LAPORAN DINAS/TIMBANG TERIMA PERAWATAN KELAS 1 RSPTN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Hari/Tanggal : Selasa, 12 Februari 2019

Shift : Pagi
PP : Velicia M.V.G Tjen
KAMA IDENTITAS/ DIAGNOSA SITUASI DIAGNOSA IMPLEMENTASI FOLLOW TERAPI PASIEN PERAWAT
NO R TANGGAL KEPERAWATAN UP/Rencana PELAKSANA
BED MASUK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
401 A YANUARIUS/0 SOFT TISSUE KU baik, Nyeri  Melakukan BPD ganti Ceftriaxone 19.00 Jumratun
2-01- TUMOR keluhan nyeri 5 pengkajian nyeri. linen, BPD Ranitidine 19.00
1954/113381 RECTO REGIO NRS, selesai  Teknik napas edukasi gosok Ketorolac 19.00
1 DEXTRA dilakukan GV, dalam dan gigi
MRI. 05-02- INGUAL kondisi luka ada distraksi Infus NaCl
2019 push dan  Memberikan
granulasi posisi yang
nyaman yaitu
semi fowler

Kerusakan integritas  Mengobservasi

kulit keadaan luka.hasil
: tidak ada
perembesan pada
verban
 Mengobservasi
tanda-tanda
infeksi. Hasil :
suhu kulit sekitar
luka dalam batas
normal, tidak ada
kemerahan.

Hambatan mobilitas  Monitor ROM

Fisik pada pasien. Hasil
: klien sulit
menggerakan kaki
kanan
 Pengaturan posisi.
Hasil : posisi
klien semi fowler
 Menganjurkan
keluarga klien
untuk membantu
peraatan diri.
 Hasil : klien
dibantu oleh
anaknya dalam
memandikan
klien, makan dan
eliminasi.
 Memasang
pengaman pada
tempat tidur hasil
: terpasang
pengaman pada
tempat tidur klien.
Resiko infeksi  Membatasi
jumlah
pengunjung. Hasil
: klien hanya
dikunjungi oleh
dua orang yaitu
istri dan anak
klien.
 Menganjurkan
keluarga untuk
mencuci tangan
setiap kali
sebelum dan
sesudah
memegang klien.
402 B ANDI B INFLAMATORY KU lemah, Nyeri Nyeri  Teknik napas Pemberian obat Sotatic 19.00 Jumratun
HARMIATI/28- BOWEL 6 NRS punggung dalam dan 15.00 Sulfisis 19.00
2 08-1952/088539 DESEASE distraksi Cavit D3 15.00
Motivitasi Zink 15.00
MRI. 01-02- lingkungan B.Com 15.00
2019 untuk tidur
Gangguan Pola Tidur  Kaji pola idur
(klien tidur
nyenyak jika mati
lampu)
 Menganjurkan
keluarga untuk
tidak terlalu ribut

Gangguan Pola  Monitor intake

Eliminasi BAB nutrisi : porsi diet
sesuai dan habis
 Anjurkan klien
banyak makanan
 yang berserat
tinggi seperti
buah-buahan dan
sayur.

403 A HAJIRAH/01- CA MAMMAE + KU baik, klien Nyeri  Mengajarkan Pemberian obat Ceftriaxone 19.00 Jumratun
3 07-1969/102105 NEUTROPENIA sudah tidak nyeri Teknik napas 15.00 Ranitidine 19.00
dalam dan Metronidazole 15.00
MRI.09-02-2019 RBC = 3,29 distraksi jika
Hb = 8,8 terasa nyeri
WBC = 1,20  Mengatur posisi
rendah klien yang
nyaman

404 B HARTINI/12- CLOSED KU baik, Nyeri  Mengajarkan GV dokter Cefixime Rizani

02-1963/052637 FRACTURE keluhan nyeri 3 Teknik napas Bed making Ranipril
LEFT DISTAL NRS dalam dan Meloxicam
4 MRI. 30-01- FEMUR distraksi jika Cek glukosa Ranitidine
2019 terasa nyeri Novorapid
 Mengatur posisi
klien yang
nyaman
 Menganjurkan
kepada klien
apabila bergerak
harus hati-hati
untuk mengurangi
rasa nyeri.
 Mengobservasi
tanda-tanda vital

405 B SAID ASA PS 2 KU baik, Nyeri  Teknik napas Monitor nyeri Ranitidine Rizani
IDRUS/19-09- keluhan nyeri 4 dalam dan Monitor posisi Ketorolac
1974/112945 NRS jadi 3NRS distraksi jika nyaman Ceftriaxone
5 tadi malam tidak terasa nyeri Observasi
MRI. 10-02- bisa tidur sampai  Mengatur posisi tanda-tanda
2019 jam 6 pagi. klien yang vital
nyaman Terapi lanjut
 Menganjurkan Monitor ROM
kepada klien Bantu ADL
apabila bergerak Monitoor risiko
harus hati-hati jatuh
untuk mengurangi
 rasa nyeri.
 Mengobservasi
tanda-tanda vital
 Kolaborasi
pemberian
analgesik

Hambatan mobilitas  Monitor ROM

Fisik pada pasien. Hasil
: klien sulit
menggerakan kaki
kanan
 Pengaturan posisi.
Hasil : posisi
klien semi fowler
 Menganjurkan
keluarga klien
untuk membantu
peraatan diri.
Hasil : klien
dibantu oleh
anaknya dalam
memandikan
klien, makan dan
eliminasi.

Resiko Jatuh  Memasang

pengaman pada
tempat tidur hasil
: terpasang
pengaman pada
tempat tidur klien

406 B APOLLOS/09- DIABETES KU lemah, Ketidaefektifan Pola  Memonitor pola Rencana GV Novorapid Rizani
6 11-1947/113487 MELLITUS masih batuk, napas napas klien 14/02/2019 Silostasol
GDS 46 menjadi  Mengajarkan  TD =
MRI. 07-02- 111 klien napas dalam 150/90
2019 dan batuk efektif Cek GDS
BAB encer 5x  Menganjurkan injeksi insulin
(efek samping klien minum air novorapid 8
obat) hangat unit
 Mengatur posisi ajar teknik
klien yang batuk efektif
 nyaman ajar minum air
 Mengobservasi hangat
tanda-tanda vital

Nyeri  Teknik napas

dalam dan
distraksi jika
terasa nyeri
 Mengatur posisi
klien yang
nyaman
 Menganjurkan
kepada klien
apabila bergerak
harus hati-hati
untuk mengurangi
rasa nyeri.
 Mengobservasi
tanda-tanda vital
 Kolaborasi
pemberian
analgesik

Kerusakan integritas  Melakukan

kulit perawatan luka.
Hasil : luka
berwarna merah
dan makin
membaik
 Kolaborasi
pemberian obat
antibiotik
Resiko  Memonitor gula
ketidakseimbangan gula darah sebelum
darah makan setiap
pagi,siang dan
malam.
 Menganjurkan
keluarga klien
untuk mematuhi
diet yang
diberikan dan
menghabiskan
makanan yang
 diberikan kepada
klien
 Menganjurkan
kepada klien
untuk
mengkonsumsi air
teh manis jika
gula darahnya
turun
416 B MULYADI/01- DISARTRIA KU baik, Nyeri  Teknik napas Obat cegukan Novorapid 14 unit Nur Awaliyah
12-1955/001887 ECAUSA mengeluh dalam dan 12.00 belum Khaerunnisa
SUSPEK NON cegukan terus, distraksi jika diberikan
7 MRI.08-02-2019 HEMORAGIK sudah tidak terasa nyeri
STROKE mengeluh nyeri  Mengatur posisi Mobilisasi
)NRS kekuatan klien yang
otot baik, kuku nyaman BPD gunting
panjang, sdh bisa  Menganjurkan kuku
mobilisasi kepada klien GDS 189
apabila bergerak Injeksi
harus hati-hati novorapid 14
untuk mengurangi unit
rasa nyeri. Ganti infus
 Mengobservasi Teknik napas
tanda-tanda vital dalam dan
 Kolaborasi distraksi
pemberian
analgesik

Hambatan mobilitas fisik  Monitor ROM

pada pasien. Hasil
: klien sulit
menggerakan kaki
kanan
 Pengaturan posisi.
Hasil : posisi
klien semi fowler
 Menganjurkan
keluarga klien
untuk membantu
peraatan diri.
Hasil : klien
dibantu oleh
anaknya dalam
memandikan
klien, makan dan
eliminasi.
  Memasang
pengaman pada
tempat tidur hasil
: terpasang
pengaman pada
tempat tidur klien
417 B RACHMAN RINOSINUSITI KU baik, nyeri Nyeri  Menganjurkan Nyeri teratasi - Nur Awaliyah
RAHIM/21-11- S KRONIK / tidak terasa 0 klien untuk implementasi Khaerunnisa
8 1980/070674 POHO FESS NRS, BAK menarik napas dihentikan.
lancar dalam jika
MRI.10-02-2019 merasakan nyeri
 Memberikan
obat analgesic
jika nyeri.
9 418 B HJ. HADIR CONGESTIVE KU baik, BAB Kelebihan volume cairan  Membatasi Balance cairan - Nur Awaliyah
HAMIDA/30- HEART 2x baik, 21 cairan per shift Khaerunnisa
12-1953/022272 FAILURE x/mnt terpasang  Mengukur
oksigen sesak balance cairan Monitor status
MRI. 08-02- namun tdk  Kolaborasi pernapasan
2019 terlalu pemberian obat
Urine output = : furosemida Pemberian obat
70 cc  Mengobservasi
Minum = 200 cc pernapasan klien
setiap dinas.
Sdh dikeluarkan  Memberikan
cairan efusi klien oksigen 3
pleura Lpm/nasal canul
 Mengatur posisi
klien semi
fowler
.
Intoleransi aktifitas  Membatasi
pergerakan klien
untuk mengurangi
rasa sesak
 Membantu klien
dalam pemenuhan
ADL seperti
makan dan
minum,eliminasi,
ROM aktif yang
ringan (mika/miki
untuk mencegah
terjadinya
decubitus.
 LAPORAN DINAS/TIMBANG TERIMA PERAWATAN KELAS 1 RSPTN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Hari/Tanggal : Selasa, 12 Februari 2019

Shift : Siang
PP : Rudi
KAMA IDENTITAS/ DIAGNOSA SITUASI DIAGNOSA IMPLEMENTASI FOLLOW TERAPI PASIEN PERAWAT
NO R TANGGAL KEPERAWATAN UP/Rencana PELAKSANA
BED MASUK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
401 A YANUARIUS/0 SOFT TISSUE KU baik, Nyeri  Melakukan Kondisi Ceftriaxone/1gr/12ja Yunitha
2-01- TUMOR keluhan nyeri 5 pengkajian nyeri. luka/verban m/IV
1954/113381 RECTO REGIO NRS, selesai  Teknik napas kalau kotor Ranitidine/50mg/12j
1 DEXTRA dilakukan GV, dalam dan diganti am/IV
MRI. 05-02- INGUAL kondisi luka ada distraksi Evaluasi Ketorolac/30mg/8JA
2019 push dan  Memberikan keluhan nyeri M/IV
granulasi posisi yang GV/3 hari
nyaman yaitu
semi fowler

Kerusakan integritas  Mengobservasi

kulit keadaan luka.hasil
: tidak ada
perembesan pada
verban
 Mengobservasi
tanda-tanda
infeksi. Hasil :
suhu kulit sekitar
luka dalam batas
normal, tidak ada
kemerahan.

Hambatan mobilitas  Monitor ROM

Fisik pada pasien. Hasil
: klien sulit
menggerakan kaki
kanan
 Pengaturan posisi.
Hasil : posisi
klien semi fowler
 Menganjurkan
keluarga klien
 untuk membantu
peraatan diri.
Hasil : klien
dibantu oleh
anaknya dalam
memandikan
klien, makan dan
eliminasi.
 Memasang
pengaman pada
tempat tidur hasil
: terpasang
pengaman pada
tempat tidur klien.
Resiko infeksi  Membatasi
jumlah
pengunjung. Hasil
: klien hanya
dikunjungi oleh
dua orang yaitu
istri dan anak
klien.
 Menganjurkan
keluarga untuk
mencuci tangan
setiap kali
sebelum dan
sesudah
memegang klien.
402 B ANDI B INFLAMATORY KU lemah, Nyeri Nyeri  Teknik napas Tunggu hasi Sitotatic/10mg/12ja Yunitha
HARMIATI/28- BOWEL 6 NRS punggung dalam dan albumin m/IV
2 08-1952/088539 DESEASE distraksi Kaji tingkat Sulfusis/500g/12jam/
nyeri IV
MRI. 01-02- kaji ukuran lila Cavit D3
2019 dan porsi Zink/20g/1x1
Gangguan Pola Tidur  Kaji pola idur makanan B.Com/2 tab/3x1
(klien tidur
nyenyak jika mati
lampu)
 Menganjurkan
keluarga untuk
tidak terlalu ribut

Gangguan Pola  Monitor intake

Eliminasi BAB nutrisi : porsi diet
sesuai dan habis
  Anjurkan klien
banyak makanan
yang berserat
tinggi seperti
buah-buahan dan
sayur.

403 A HAJIRAH/01- CA MAMMAE + KU baik, klien Nyeri  Mengajarkan Pulang jam - Ika
3 07-1969/102105 NEUTROPENIA sudah tidak nyeri Teknik napas 16:00 rencana
dalam dan ganti pasien
MRI.09-02-2019 RBC = 3,29 distraksi jika atas nama
Hb = 8,8 terasa nyeri badiman (408a)
WBC = 1,20  Mengatur posisi
rendah klien yang
nyaman

404 B HARTINI/12- CLOSED KU baik, Nyeri  Mengajarkan Pulang jam - Ika

02-1963/052637 FRACTURE keluhan nyeri 3 Teknik napas 15:30
LEFT DISTAL NRS dalam dan Rencana ganti
4 MRI. 30-01- FEMUR distraksi jika pasien atas
2019 terasa nyeri nama fatimah
 Mengatur posisi (419 a)
klien yang
nyaman
 Menganjurkan
kepada klien
apabila bergerak
harus hati-hati
untuk mengurangi
rasa nyeri.
 Mengobservasi
tanda-tanda vital

405 B SAID ASA PS 2 KU baik, Nyeri  Teknik napas Terapi obat Ceftriaxone 1 gr/12 Ika
IDRUS/19-09- keluhan nyeri 4 dalam dan lanjut jam/iv
1974/112945 NRS jadi 3NRS distraksi jika Follow up Ketorolac 30 mg/8
5 tadi malam tidak terasa nyeri mobilisasi jam/iv
MRI. 10-02- bisa tidur sampai  Mengatur posisi Evaluasi Ranitidine 50 mg/12
2019 jam 6 pagi. klien yang kemampuan jam/iv
nyaman relaksasi napas
 Menganjurkan dalam
kepada klien Kaji tingkat
 apabila bergerak nyeri
harus hati-hati Tunggu hasil
untuk mengurangi PA dan foto
rasa nyeri.
 Mengobservasi
tanda-tanda vital
 Kolaborasi
pemberian
analgesik

Hambatan mobilitas  Monitor ROM

Fisik pada pasien. Hasil
: klien sulit
menggerakan kaki
kanan
 Pengaturan posisi.
Hasil : posisi
klien semi fowler
 Menganjurkan
keluarga klien
untuk membantu
peraatan diri.
Hasil : klien
dibantu oleh
anaknya dalam
memandikan
klien, makan dan
eliminasi.

Resiko Jatuh  Memasang

pengaman pada
tempat tidur hasil
: terpasang
pengaman pada
tempat tidur klien

406 B APOLLOS/09- DIABETES KU lemah, Ketidaefektifan Pola  Memonitor pola Konsultasi Cilostazole Evi
6 11-1947/113487 MELLITUS masih batuk, napas napas klien pemberian 100mg/oral/12jam
GDS 46 menjadi  Mengajarkan cairan D5% Ketorolak
MRI. 07-02- 111 klien napas dalam Follow up GDS 30mg/IV/8jam
2019 dan batuk efektif sebelum Novorapid 8 unit/SC
BAB encer 5x  Menganjurkan pemberian Metronidasole
(efek samping klien minum air terapi diabetik 500mg/IV/8jam
obat) hangat (≤75mgdl) Ceftriaxone
 Mengatur posisi tidak diberikan 1gram/IV/12jam
klien yang Ranitidin
nyaman 50mg/IV/12jam
 Mengobservasi
tanda-tanda vital

Nyeri  Teknik napas

dalam dan
distraksi jika
terasa nyeri
 Mengatur posisi
klien yang
nyaman
 Menganjurkan
kepada klien
apabila bergerak
harus hati-hati
untuk mengurangi
rasa nyeri.
 Mengobservasi
tanda-tanda vital
 Kolaborasi
pemberian
analgesik

Kerusakan integritas  Melakukan

kulit perawatan luka.
Hasil : luka
berwarna merah
dan makin
membaik
 Kolaborasi
pemberian obat
antibiotik
Resiko  Memonitor gula
ketidakseimbangan gula darah sebelum
darah makan setiap
pagi,siang dan
malam.
 Menganjurkan
keluarga klien
untuk mematuhi
 diet yang
diberikan dan
menghabiskan
makanan yang
diberikan kepada
klien
 Menganjurkan
kepada klien
untuk
mengkonsumsi air
teh manis jika
gula darahnya
turun
416 B MULYADI/01- DISARTRIA KU baik, Nyeri  Teknik napas Domperidon Novorapid Evi
12-1955/001887 ECAUSA mengeluh dalam dan dan CPZ belum 14unit/SC/8jam
SUSPEK NON cegukan terus, distraksi jika ada resep Levemir
7 MRI.08-02-2019 HEMORAGIK sudah tidak terasa nyeri Nilai 16unit/SC/24jam
STROKE mengeluh nyeri  Mengatur posisi SGOT/SGPT Domperidone
)NRS kekuatan klien yang belum ada hasil 10mg/oral/8jam
otot baik, kuku nyaman ISDN 5mg/oral/bila
panjang, sdh bisa  Menganjurkan nyeri
mobilisasi kepada klien Simvastatin
apabila bergerak 20mg/oral/24jam
harus hati-hati Citicolin
untuk mengurangi 500mg/IV/12jam
rasa nyeri. Ranitidin
 Mengobservasi 50mg/IV/12jam
tanda-tanda vital Mecobolamin
 Kolaborasi 1amp/IV/24jam
pemberian Aspilet
analgesik 1tab/oral/24jam
N-ace 1tab/oral/8jam
Hambatan mobilitas fisik  Monitor ROM Meloxicam
pada pasien. Hasil 7.5mg/oral/12jam
: klien sulit Chlorpromazine
menggerakan kaki 25mg/bila perlu
kanan
 Pengaturan posisi.
Hasil : posisi
klien semi fowler
 Menganjurkan
keluarga klien
untuk membantu
peraatan diri.
Hasil : klien
dibantu oleh
 anaknya dalam
memandikan
klien, makan dan
eliminasi.
 Memasang
pengaman pada
tempat tidur hasil
: terpasang
pengaman pada
tempat tidur klien
417 B RACHMAN RINOSINUSITI KU baik, nyeri Nyeri  Menganjurkan Rencana Ceftriaxone Rudi
RAHIM/21-11- S KRONIK / tidak terasa 0 klien untuk pulang, 1gram/IV/12jam
8 1980/070674 POHO FESS NRS, BAK menarik napas paracetamol Dexametasone 1
lancar dalam jika jam 15:00 tidak amp/IV/8jam
MRI.10-02-2019 merasakan nyeri diberikan Asamtraneksamat
 Memberikan Pulang jam 1amp/IV/12jam
obat analgesic 17:30 Paracetamol
jika nyeri. Rencana ganti 500mg/IV/8jam
pasien atas
nama M. Idrus
(406 a).
9 418 B HJ. HADIR CONGESTIVE KU baik, BAB Kelebihan volume cairan  Membatasi Cek hasil Lantu s 10 Rudi
HAMIDA/30- HEART 2x baik, 21 cairan pemeriksaan unit/SC/24jam
12-1953/022272 FAILURE x/mnt terpasang  Mengukur sampel cairan Furosemid
oksigen sesak balance cairan pleura 40mg/IV/12jam
MRI. 08-02- namun tdk  Kolaborasi Observasi pola Aspilet
2019 terlalu pemberian obat nafas 80mg/oral/24jam
Urine output = : furosemida Balance cairan Atarvastatin
70 cc  Mengobservasi Observasi nyeri 20mg/oral/24jam
Minum = 200 cc pernapasan klien pada dada Candesartan
setiap dinas. kanan 4mg/oral/24jam
Sdh dikeluarkan  Memberikan
cairan efusi klien oksigen 3
pleura Lpm/nasal canul
 Mengatur posisi
klien semi
fowler
.
Intoleransi aktifitas  Membatasi
pergerakan klien
untuk mengurangi
rasa sesak
 Membantu klien
dalam pemenuhan
ADL seperti
makan dan
minum,eliminasi,
ROM aktif yang
ringan (mika/miki
untuk mencegah
terjadinya
decubitus.
 LAPORAN DINAS/TIMBANG TERIMA PERAWATAN KELAS 1 RSPTN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Hari/Tanggal : Rabu, 13 Februari 2019

Shift : Pagi
PP : Jumratun Tri Novianti
KAMA IDENTITAS/ DIAGNOSA SITUASI DIAGNOSA IMPLEMENTASI FOLLOW TERAPI PERAWAT
NO R TANGGAL MASUK KEPRAWATAN UP/Rencana PASIEN PELAKSANA
BED
1 2 3 4 5 6 7 8 9
401 A YANUARIUS/02-01- SOFT TISSUE KU baik, Nyeri  Memonitor skala 1) Evaluasikeluh Ceftriaxone/1gr/ Zani
1954/113381 TUMOR RECTO keluhan nyeri 4 nyeri an nyeri 12jam/IV
REGIO DEXTRA NRS, luka  mengevaluasi 2) Observasi Ranitidine/50mg/
1 MRI. 05-02-2019 INGUAL masih berbau, kemampuan teknik keadaan luka 12jam/IV
GV tidak relaksasi napas 3) Rencana Ketorolac/30mg/
tembus,terpasan dalam GV/3 hari 8JAM/IV
g infus NacL  mengobservasi TD 4) Rencana
: 130/80; s : 36.5; N ECHO
: 80; P : 20 (Tunggu
panggilan)
 Pemberian posisi 5) Observasi
nyaman semifowler TTV
6) Rencana
konsul kardio
7) Terlampir
Kerusakan integritas 1. Mengevaluasi foto thorax,ct
kulit kondisi luka : scan, albumin
kondisi luka kering dan hasil
tdk tembus konsul kardio
2.
Hambatan mobilitas  Mengajarkan ROM
Fisik aktif

Resiko infeksi 1. Tetap memberikan

edukasi pada
keluarga untuk
tetap menjaga
kebersihan klien
dan lingkunganya.
 402 B ANDI B INFLAMATORY KU baik, Nyeri Nyeri 1. Mengkaji tingkat Pasien pulang Zani
HARMIATI/28-08- BOWEL DESEASE 6 NRS nyeri 12.30
2 1952/088539 punggung, klien 2. Observasi
belum kemampuan relaksasi Rencana Ganti
MRI. 01-02-2019 menghabiskan napas dalam pasien atas nama
porsi makanan Dahlia Usman
(411 B)

Gangguan Pola Observasi posri

Eliminasi BAB makanan
408 A BADIMAN/25-12- ENSEPHALIPATI Lemah, asites, Kelebihan Volume  Memonitor balance Hitung balance Ceftriaxone 1 Zani
3 1960/080989 HEPATIKUM terdapat edema Cairan caiaran (intake 240 cairan dan gram/24 jam/iv
grade 3, ml, output urine 70 monitor resiko Metronidazole
beresiko jatuh ml).hasil : minum jatuh, Jam 14.00 500 mg/8 jam/iv
sedang (30) air : 240 cc,urine flat enema, Maxiliv 2x1/oral
70 cc rencana klisma.
 Memonitor status
hidrasi: bibir
kering, cairan
dibatasi

Resiko Jatuh  Mengidentifikasi

factor pengaman
dan potensi jatuh.
Hasil : lantai tidak
licin , penerangan
cukup
 Meninggikan
pengaman tempat
tidur
 Menganjurkan
kepada keluarga
untuk membantu
klien dalam
memenuhi
kebutuahn sehari-
hari.
419 B FATIMAH/31-12-19/ Cephalgia Kronisa KU Lemah, Nyeri akut  Mengkaji tingkat Kontrol makanan Ketorolac Zani
keluhan pusing, nyeri tinggi serat, 30mg/12j/iv
MRI. 09-02-2019 belum BAB  Mengajarkan follow up hasil Ranitidine
4 selama 4 hari kepada klien untuk CT-scan 50mg/8j/iv
relaksasi napas Micobalamin
dalam dan distraksi 1amp/12j
jika terasa nyeri
  Melakukan
kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian
analgesik
Konstipasi  Edukasi makanan
tinggi serat
 Edukasi miring kiri
dan kanan

405 B SAID IDRUS/19-09- ASA PS 2 KU baik, nyeri Nyeri  Relaksasi napas Memonitor Ceftriaxone 1 Zani
1974/112945 berkurang jadi dalam Relaksasi napas gr/12 jam/iv
3NRS,  Mengkaji tingkat dalam Ketorolac 30
5 MRI. 10-02-2019 terpasang nyeri, memberi Mengkaji tingkat mg/8 jam/iv
restrain pada posisi nyaman, , nyeri, memberi
kaki, Foto ankle  TD : 120/80; n : 82; posisi nyaman, Stop Ranitidin
terlampir s : 36.7; p : 22 membantu ADL

Hambatan Mobilitas Membantu ADL

Fisik

Resiko Jatuh Menganjurkan klien

untuk tetap
meninggikan pengaman
tempat tidur dan
menekan bel jika
membutuhkan bantuan.

406 B APOLLOS/09-11- DIABETES KU sedang, Ketidaefektifan Pola  Evaluasi Evaluasi BAtuk Cilostazole Zani
6 1947/113487 MELLITUS nyeri ringan napas kemampuan nafas efektif 100mg/oral/12ja
skala 1 NRS, dalam dan batuk Kontrol GDS, m
MRI. 07-02-2019 masih batuk, efektif evaluasi keadaan Ketorolak
kondisi luka  Mengatur posisi perban 30mg/IV/8jam
tidak ada tanda (semifowler) Rencana gv setiap
infeksi  Monitor hari Novorapid 8
pernapasan, , GDS Observasi tanda- unit/SC : STOP
: 86 -> 134 tanda vital diganti obat
 TD : 150/80; N :80; Monitor nyeri minum
S : 20; P : 36
Metronidasole
500mg/IV/8jam
 Nyeri  Mengevaluasi teknik Ceftriaxone
napas dalam dan 1gram/IV/12jam
distraksi. Hasil : Ranitidin
klien mampu 50mg/IV/12jam
melakukan teknik
relaksasi napas
dalam.
Kerusakan integritas melakukan perawatan
kulit luka
Resiko  Mengontrol GDS
ketidakseimbangan :86 mg/dl
gula darah  Menganjurkan
klien meminum air
the manis
416 B MULYADI/01-12- DISARTRIA KU sedang, nyeri  Mengevaluasi Monitor nyeri, Novorapid Zani
1955/001887 ECAUSA SUSPEK nyeri tidak ada, teknik relaksasi observasi TTV dan 14unit/SC/8jam
NON ADL sebagian napas dalam Ku, Bantu ADL, Levemir
7 MRI.08-02-2019 HEMORAGIK dibantu, Tidak  nyeri sudah hilang bantu mobilisasi 16unit/SC/24jam
STROKE cegukan (saat pergantian dan cegah risiko Domperidone
dinas) jatuh, monitor 10mg/oral/8jam
Hambatan mobilitas Membatu ADL resiko jatuh per 8 ISDN
fisik (toileting jam, kontrol GDS 5mg/oral/bila
Resiko jatuh  Menganjurkan premeal nyeri
klien untuk Simvastatin
meninggikan 20mg/oral/24jam
tempat tidur Citicolin
 Mengidentifikasi 500mg/IV/12jam
factor lingkungan Ranitidin
yang bisa 50mg/IV/12jam
menyebabkan Mecobolamin
jatuh hasil : lantai 1amp/IV/24jam
tidak licin, Aspilet
penerangan cukup 1tab/oral/24jam
tidak sialu dan N-ace
tidak terlalu gelap. 1tab/oral/8jam
Meloxicam
7.5mg/oral/12jam
Chlorpromazine
25mg/bila perlu
406A M. NEFROLITH KU sedang, Nyeri  Membantu Monitor nyeri, RL 20 tpm Zani
IDRUS/21/1/1978/R BILATERAL+ sebagian memenuhi observasi TTV Ceftriaxone
8 M dibantu, tidak kebtuhan ADL jika dan KU Ranitidine
ada nyeri, post perlu Bantu ADL ketorolac
MR : op  Mengajarkan klien
menarik napas
dalam dan teknik
 relaksasi
 Membantu
memberi posis
yang nyaman untuk
mengurangi rasa
nyeri.
 Melakukan
kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian
analgesik

9 418 B HJ. HADIR CONGESTIVE KU lemah, Kelebihan volume  Mengobservasi Diberikan O2 jika Furosemid Zani
HAMIDA/30-12- HEART FAILURE nyeri berkurang cairan tanda-tanda sesak, hitung 40mg/IV/12jam
1953/022272 (2 NRS), sesak vitalTD : 90/70; N balance cairan Atarvastatin
berkurang, :82; S : 36; P :30, 20mg/oral/24jam
MRI. 08-02-2019 edema derajat 2  Memberikan klien Candesartan
pada tungkai makan dengan 4mg/oral/24jam
kaki kanan, aturan diet dm
personal 1750 kl,
hygiene dibantu  Membaca hasil
keluarga, pemeriksaan lab
pergerakan :albumin 3.9 gr/dl,
minimal  Menghitung
Posisi balance cairan
semifowler, :input :
Diet dm 1750 500cc,Urine utput
Kkal, terpasang = 300 cc,Cairan
konekta, efusi pleura 300
terlampir foto cc/ 12/2/19
thorax
Intoleransi aktifitas  Menganjurkan
kepada keluarga
membantu
memenuhi
kebutuahn
personal hygiene
 mengevaluasi
pergerakan:
gerakan terbatas
pada kaki dan
tangan
 LAPORAN DINAS/TIMBANG TERIMA PERAWATAN KELAS 1 RSPTN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Hari/Tanggal : Rabu, 13 Februari 2019

Shift :Siang
PP : Yunitha Pratiwi
KAMAR IDENTITAS/ DIAGNOSA SITUASI DIAGNOSA IMPLEMENTASI FOLLOW TERAPI PERAWAT
NO
BED TANGGAL MASUK KEPERAWATAN UP/Rencana PASIEN PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
401 A YANUARIUS/02-01- SOFT TISSUE KU baik, Nyeri 1. Memonitor skala 1) Evaluasikeluh Ceftriaxone/1gr/ Evi
1954/113381 TUMOR sementara nyeri an nyeri 12jam/IV
RECTO terpasang 2. mengevaluasi 2) Observasi Ranitidine/50mg/
1 MRI. 05-02-2019 REGIO Asering 10 Tpm, kemampuan teknik keadaan luka 12jam/IV
DEXTRA Keluhan nyeri 3 relaksasi napas 3) Rencana Ketorolac/30mg/
INGUAL NRS, luka masih dalam GV/3 hari 8JAM/IV
berbau, tidak ada 3. Pemberian posisi 4) Rencana
perembesan pada nyaman semifowler ECHO
GV dan miring kanan (Tunggu
4. TD : 130/70; s : 36 panggilan)
Oc; N : 84; P : 18 5) Observasi
x/mnt TTV
5. Melayani pemberian 6) Rencana
ketorolac 30 mg/iv konsul kardio
Kerusakan integritas Mengobservasi kondisi 7) Lihatkan hasil
kulit kulit sekitar luka : hasil Koreksi
: luka tidak melebar, albumin (
tidak ada kemerahan tidak ada
pada kulit sekitar luka dalam status)
Hambatan mobilitas  Mengajarkan ROM
Fisik aktif
 Membantu
memenuhi
kebutuhan ADL
oleh keluarga

Resiko infeksi  Evaluasi kondisi

luka : tidak ada
perembesan pada
kasa/verban, tidak
ada penngktan suhu
tubuh
 Melayani
 ceftriaxone 1 gr/iv
408 A BADIMAN/25-12- ENSEPHALIPA Lemah, asites, Kelebihan Volume  Memonitor balance Hitung balance Ceftriaxone 1 Rizka
2. 1960/080989 TI terdapat edema Cairan caiaran :intake cairan dan gram/24 jam/iv
HEPATIKUM grade 3, beresiko air:120ml, output monitor resiko Metronidazole
jatuh sedang (40) urine 800 ml (18.00), jatuh, belum flat 500 mg/8 jam/iv
enema, rencana Maxiliv 2x1/oral
 memonitor status klisma. Vitamin K 2 ml
hidrasi

 melayani
metronidazole 500
mg, Vit.K 2 ml,
Aminofusin 1000
ml

Resiko Jatuh Mengidentifikasi factor

pengaman dan potensi
jatuh
419 A FATIMAH/31-12-19/ Cephalgia KU Lemah, Nyeri Edukasi posisi 15-30o Kontrol makanan Ketorolac Rizka
Kronisa keluhan nyeri tinggi serat, 30mg/12j/iv
MRI. 09-02-2019 kepala dan Konstipasi Edukasi makanan tinggi follow up hasil Ranitidine
3. pusing, belum serat CT-scan 50mg/8j/iv
BAB selama 4 Micobalamin
hari 1amp/12j
PDAK/oral/12ja
m
Dexametason
1amp/6jam/IV
Flomizin5mg/ora
l/24jam

405 B SAID IDRUS/19-09- ASA PS 2 KU baik, nyeri Nyeri  Relaksasi napas PASIEN Evi
1974/112945 berkurang jadi1- dalam PULANG JAM
2 NRS,  Mengkaji tingkat 19.30
4 MRI. 10-02-2019 terpasang nyeri,
restrain pada  memberi posisi
kaki. Foto ankle nyaman, ,
terlampir,  TD : 100/80; n : 82;
s : 36.7; p : 22
injeksi Ceftriakson dan
 Hambatan Mobilitas  membantu ADL
Fisik  infuse sudah di aff.

Resiko jatuh  edukasi jalan dengan

menggunakan kruk
dengan
menggunakan kaki
kiri sebagai tumpuan

406 B APOLLOS/09-11- DIABETES KU baik, Ketidaefektifan Pola  Mengatur posisi Kontrol GDS, Cilostazole Evi
5 1947/113487 MELLITUS terpasang infuse napas (semifowler) evaluasi keadaan 100mg/oral/12ja
NaCL nyeri  Menganjurkan klien perban m
MRI. 07-02-2019 ringan skala 1 jalan-jalan sesuai Rencana gv Ketorolak
NRS, batuk kemampuan untuk setiap hari 30mg/IV/8jam
sesekali,dahak mengurangi Inhalasi NAC Metformin
berkurang penumpukan sekret, jam 23.00 STOP
kondisi luka
tidak ada Novorapid 8
perembesan pada unit/SC : STOP
verban dan tidak karena ureum
ada tanda infeksi kreatinin tinggi
Lantus
Nyeri  Evaluasi dilanjutkan
kemampuan nafas Metronidasole
dalam dan batuk 500mg/IV/8jam
efektif Ceftriaxone
 Mengobservasi TD 1gram/IV/12jam
:120/70.N : 80,S: Ranitidin
36Oc,P:20 50mg/IV/12jam
kali/menit
Tambahan Obat
Kerusakan integritas Merawat luka pada kaki NAC inhalasi
kulit kanan klien. jam 23.00
Resiko  Monitor
ketidakseimbangan gula pernapasan, GDS :
darah 141 mg/dl
 416 B MULYADI/01-12- DISARTRIA KU sedang, Nyeri  Mengobservasi Bantu ADL, Novorapid Evi
1955/001887 ECAUSA terpasang infuse skala nyeri klien. bantu mobilisasi 14unit/SC/8jam
SUSPEK NON RL nyeri ada Hasil timbul nyeri dan cegah risiko Levemir
6 MRI.08-02-2019 HEMORAGIK denagn skala saat ke WC. jatuh, monitor 16unit/SC/24jam
STROKE nyeri 2 NRS,  Menganjurkan resiko jatuh per 8
ADL sebagian klien agar tetap jam, kontrol GDS Domperidone
dibantu, Tidak melakukan premeal dengan 10mg/oral/8jam
cegukan, Hasil relaksasi napas target GDS : 140- STOP
GDS sore ini: dalam. 180 mg/dl.
128 mg/dl Hambatan Mobilitas  Membatu ADL ISDN
Fisik (toileting) 5mg/oral/bila
nyeri
Simvastatin
20mg/oral/24jam
Citicolin
500mg/IV/12jam
Ranitidin
50mg/IV/12jam
Mecobolamin
1amp/IV/24jam
Aspilet
1tab/oral/24jam
N-ace
1tab/oral/8jam
Meloxicam
7.5mg/oral/12jam
Chlorpromazine
25mg/bila perlu
Lactulosa Syp/8
jam
406A M. NEFROLITH KU sedang, Nyeri  Membantu ADL Bantu ADL RL 20 tpm Rizka
IDRUS/21/1/1978/R BILATERAL+ sebagian dibantu, Miring kiri Ceftriaxone
7 M tidak ada nyeri,  Bantu miring kiri miring kanan Ranitidine
post op, urin dan miring kanan Ketorolac
MR : berwarna pekat dan psosisi 15o,
masih pusing
sedikit

 Melayani klien
injeksi ketorolak
8 418 B HJ. HADIR CONGESTIV KU lemah, nyeri Kelebihan volume  Mengobservasi TD Diberikan O2 Furosemid Yunitha
HAMIDA/30-12- E HEART berkurang (2 cairan : 90/50; N :80; S : jika sesak, hitung 40mg/IV/12jam
1953/022272 FAILURE NRS), sesak 36,2; P :24, balance cairan Atarvastatin
berkurang,  diet dm 1750 kl, 20mg/oral/24jam
MRI. 08-02-2019 edema derajat 2  albumin 3.9 gr/dl Candesartan
pada tungkai  mengukur balance 4mg/oral/24jam
 kaki kanan, cairan input : 300cc
personal hygiene Urine output = 100 cc
dibantu keluarga, Cairan efusi pleura 300
pergerakan cc/ 12/2/19
minimal
Posisi Intoleransi aktifitas  personal hygiene
semifowler, dibantu keluarga,
terlampir foto  evaluasi
thorax, Diet dm pergerakan,
1750 Kkal,
Hanya terpasang
konekta

9. 411 A DAHLIA USMAN NEFROLITH Ku lemah, nyeri Nyeri Akut  mengobservasi nyeri Kaji nyeri, Bantu Ceftriaxone Yunitha
BILATERAL (3 NRS) pada  mengajarkan klien ADL mobilisasi 1gr/12jam/IV
pinggang dan teknik relaksasi Ranitidin
selangkangan, napas dalam 50mg/12jam/IV
Adl dibantu  menganjurkan Ketorolac
keluarga,klien kepada keluarga 30mg/8jam/IV
sulit bergerak untuk membantu
karena jika klien dalam Personal
bergerak merasa hygene
pusing posisi 15-  mengobservasi, TD
30o :130/80, N :80, P:20,
S:36
 melakukan
kolaborasi
pemberian analgesik
 LAPORAN DINAS/TIMBANG TERIMA PERAWATAN KELAS 1 RSPTN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Hari/Tanggal : Rabu, 13 Februari 2019

Shift :Malam
PP : Anesia Anggun Kinanti

KAMAR IDENTITAS/ DIAGNOSA SITUASI DIAGNOSA IMPLEMENTASI FOLLOW TERAPI PERAWAT

NO BED TANGGAL KEPERAWATAN UP/Rencana PASIEN PELAKSANA
MASUK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
401 A YANUARIUS/02- SOFT TISSUE KU baik, Nyeri 1. Monitor skala 1. Evaluasikel Ceftriaxone/1g Anggun
01-1954/113381 TUMOR RECTO sementara nyeri uhan nyeri r/12jam/IV
REGIO DEXTRA terpasang 2. Evaluasi 2. Observasi Ranitidine/50m
1 MRI. 05-02-2019 INGUAL Asering 10 kemampuan keadaan g/12jam/IV
Tpm, Keluhan teknik relaksasi luka Ketorolac/30m
nyeri 3 NRS, napas dalam 3. Rencana g/8JAM/IV
luka masih 3. Pemberian posisi GV/3 hari
berbau, tidak nyaman 4. Rencana
ada perembesan semifowler dan ECHO
pada GV, miring kanan (Tunggu
4. TD : 140/80; s : panggilan)
36,7C; N : 88; P : 5. Observasi
24 x/mnt TTV
6. Rencana
Kerusakan integritas kulit Evaluasi kondisi luka konsul
: tidak ada kardio
perembesan pada 7. Lihatkan
kasa/verban hasil
Koreksi
Hambatan mobilitas Fisik  Mengajarkan albumin (
ROM aktif tidak ada
 Membantu ADL dalam
klien oleh status)
perawat dan
keluarga

Resiko infeksi  Melayani injeksi

Ceftriaxon 1 gr

408 A BADIMAN/25-12- ENSEPHALIPATI Lemah, asites, Kelebihan Volume  Memonitor Hitung balance Ceftriaxone 1 Anggun
2. 1960/080989 HEPATIKUM terdapat edema Cairan balance caiaran : cairan dan gram/24 jam/iv
grade 3, intake air:720ml, 2x monitor resiko Metronidazole
beresiko jatuh metrodinazole: jatuh, belum flat 500 mg/8
sedang (40), 500mg,2x vitamin K enema, rencana jam/iv
tidak balance :2 mloutput urine klisma. Maxiliv
(output tidak tidak terukur 2x1/oral
terukur, BAK di Vitamin K 2
popok), rencana  Memonitor status ml
klisma pagi tp hidrasi
ditunda, LP
125cm, BB Resiko Jatuh Mengidentifikasi
79kg factor pengaman dan
potensi jatuh
419 A FATIMAH/31-12- Cephalgia Kronisa KU Baik, BAB Nyeri Kaji tingkat nyeri Kontrol makanan Ketorolac Rudy
19/ lancar, nyeri 2 tinggi serat, 30mg/12j/iv
NRS Konstipasi Followup kepatuhan kontrol tingkat (jika perlu)
3. MRI. 09-02-2019 klien mengkonsumsi nyeri Ranitidine
makanan tinggi serat 50mg/8j/iv
Hasil : klien sudah Micobalamin
bisa BAB (lancer). 1amp/12j
PDAK/oral/12j
am
Dexametason
1amp/6jam/IV
Flomizin5mg/o
ral/24jam

406 B APOLLOS/09-11- DIABETES KU baik, Ketidaefektifan Pola  Evaluasi Kontrol GDS, Cilostazole Velicia
5 1947/113487 MELLITUS terpasang infuse napas kemampuan evaluasi keadaan 100mg/oral/12j
NaCL nafas dalam dan perban am
MRI. 07-02-2019 batuksesekali, batuk efektif Rencana gv Ketorolak
dahak Mengatur posisi setiap hari 30mg/IV/8jam
berkurang (semifowler) Inhalasi NAC Metformin
kondisi luka jam 23.00 STOP
tidak ada  menganjurkan
perembesan klien jalan-jalan Novorapid 8
pada verban dan sesuai kemampuan unit/SC :
tidak ada tanda untuk mengurangi STOPkarena
infeksi penumpukan secret ureum
Rencana pulang  Monitor kreatinin tinggi
tunggu dr. pernapasan, Lantus
Interna GDS : mg/dl dilanjutkan
Metronidasole
 Nyeri  Mengobservasi 500mg/IV/8ja
TD : 140/80; N m
:76; S : 37.2C ; P Ceftriaxone
: 28 1gram/IV/12ja
m
Kerusakan integritas kulit  Melakukan Ranitidin
perawatan luka 50mg/IV/12ja
Resiko  Mengontrol gula m
ketidakseimbangan gula darah kien.
darah  Memberikan Tambahan
anjuran jika gula Obat NAC
darah menurun inhalasi jam
tetap minum air 23.00
teh manis dan
jika gula darah
meningkat,kuran
gi makanan yang
manis.
416 B MULYADI/01-12- DISARTRIA KU sedang, Nyeri followup nyeri. Bantu ADL, Novorapid Rudy
1955/001887 ECAUSA SUSPEK terpasang infuse bantu mobilisasi 14unit/SC/8jam
NON RL nyeri ada Hambatan mobilitas fisik Followup risiko jatuh dan cegah risiko Levemir
6 MRI.08-02-2019 HEMORAGIK dengan skala Membatu ADL jatuh, monitor 16unit/SC/24ja
STROKE nyeri 2 NRS, (toileting), resiko jatuh per 8 m
ADL sebagian jam, kontrol GDS
dibantu, Tidak premeal dengan Domperidone
cegukan, Hasil target GDS : 140- 10mg/oral/8jam
GDS pagiini: 180 mg/dl. STOP
mg/dl
ISDN
5mg/oral/bila
nyeri
Simvastatin
20mg/oral/24ja
m
Citicolin
500mg/IV/12ja
m
Ranitidin
50mg/IV/12jam
Mecobolamin
1amp/IV/24jam
Aspilet
1tab/oral/24jam
N-ace
1tab/oral/8jam
Meloxicam
 7.5mg/oral/12ja
m
Chlorpromazin
e 25mg/bila
perlu
Lactulosa
Syp/8 jam
406A M. NEFROLITH KU sedang, Nyeri  Membantu ADL Bantu ADL RL 20 tpm velicia
IDRUS/21/1/1978/R BILATERAL+ sebagian  membantu Miring kiri Ceftriaxone
7 M dibantu, post mobilisasi miring kanan Ranitidine
op, urin miring kiri dan Followuo output Ketorolac
MR : berwarna pekat, miring kanan urin
pusing jika dan Observasi ttv
duduk lama,  mengatur psosisi
terpasang infus 90o, masih
RL, Output urin pusing sedikit
900cc  TD : 110/80 N:
84 S: 36,6 P: 28

8 418 B HJ. HADIR CONGESTIVE KU lemah, Kelebihan volume cairan  Mengobservasi Diberikan O2 Furosemid Yunitha
HAMIDA/30-12- HEART FAILURE sesak TD : 85/60; N 3lpm jika sesak, 40mg/IV/12ja
1953/022272 berkurang, :80; S : 36,0; P hitung balance m
edema derajat 2 :20, cairan Atarvastatin
MRI. 08-02-2019 pada tungkai  albumin 3.9 gr/dl, 20mg/oral/24ja
kaki kanan,  menghitung m
personal balance cairan Candesartan
hygiene dibantu input : 200cc 4mg/oral/24ja
keluarga, Urine output = 10 cc m
pergerakan = balance positive
minimal Cairan efusi pleura
Posisi fowler, 300 cc/ 12/2/19
sesak hilang
timbul, Intoleransi aktifitas  personal hygiene
ekstremitas dibantu keluarga
bawah  evaluasi
pergerakan pergerakan,
terbatas, Hanya
terpasang
konekta,
terlampir foto
thorax, Diet dm
1750 Kkal
9. 411 A DAHLIA USMAN NEFROLITH Ku lemah, nyeri Nyeri  menganjurkan Kaji nyeri, Bantu Ceftriaxone Yunitha
BILATERAL (3 NRS) pada keluarga untuk ADL mobilisasi 1gr/12jam/IV
pinggang dan tetap membantu Ranitidin
selangkangan, Personal hygene 50mg/12jam/I
Adl dibantu klien V
keluarga,dema  mengkaji tingkat Ketorolac
m 39C turun ke nyeri 30mg/8jam/IV
36C, riwayat  melayani injeksi
muntah tadi ketorolac 30
malam, klien mg/iv
sulit bergerak  Drips
karena jika paracetamol
bergerak
merasa pusing
posisi 15-30o,
 LAPORAN DINAS/TIMBANG TERIMA PERAWATAN KELAS 1 RSPTN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Hari/Tanggal : Kamis, 14 Februari 2019

Shift :Pagi
PP : Nur Alawiyah Khaerunnisa

KAMAR IDENTITAS/ DIAGNOSA SITUASI DIAGNOSA IMPLEMENTASI FOLLOW TERAPI PERAWA

BED TANGGAL KEPERAWATAN UP/Rencana PASIEN T
NO
MASUK PELAKSA
NA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
401 A YANUARIUS/02-01- SOFT TISSUE KU baik, Nyeri 1) Monitor skala nyeri 1. Evaluasi Ceftriaxone/1gr/12 Atun
1954/113381 TUMOR RECTO sementara 3 nrs keluhan jam/IV
REGIO DEXTRA terpasang 2) Evaluasi kemampuan nyeri Ranitidine/50mg/1
1 MRI. 05-02-2019 INGUAL Asering 10 Tpm, teknik relaksasi 2. Observasi 2jam/IV
Keluhan nyeri 3 napas dalam keadaan Ketorolac/30mg/8
NRS, luka masih 3) Pemberian posisi luka JAM/IV
berbau, tidak ada nyaman semifowler 3. Rencana
perembesan pada dan miring kanan GV/3 hari
GV, 4) TD : 120/70; N : 70; 4. Rencana
S : 37; P : 20 ECHO
(Tunggu
Kerusakan  Melakukan panggilan)
integritas kulit perawatan lukaGV 5. Observasi
TTV
 Evaluasi kondisi
luka : tidak ada
perembesan pada
kasa/verban,

Hambatan mobilitas Mengajarkan ROM

fisik aktif
Membantu ADL
klien

Resiko infeksi Tetap menganjurkan

klien dan keleuarga
untuk selalu menjaga
kebersihan luka dan
selalu mencuci
tangan sebelum dan
sesudah menyentuh
klien
 408 A BADIMAN/25-12- ENSEPHALIPATI Lemah, asites, Kelebihan volume 1. Memonitor balance Hitung balance Ceftriaxone 1 Atun
2. 1960/080989 HEPATIKUM terdapat edema cairan caiaran : cairan dan gram/24 jam/iv
grade 3, beresiko urin : 50cc monitor resiko Metronidazole 500
jatuh sedang minum : 100cc jatuh per 12 mg/8 jam/iv
(40), tidak 2. Mengobservasi TD : jam, Maxiliv 2x1/oral
balance (output 140/100; N : 80 : S : Vitamin K 2 ml
tidak terukur, 37 ; P : 23x/menit
BAK di popok),
rencana klisma Resiko jatuh  Mengobservasi
pagi tp ditunda, kondisi klien
LP 125cm, BB terhadap jatuh :
79kg, terpasang Tidak terjadi jatuh
Konekta  Mengidentifikasi
factor lingkungan .
hasil : lingkungan
aman, lantai tidak
licin,penerangan
cukup.

419 A FATIMAH/31-12- Cephalgia Kronisa KU Baik, BAB Nyeri akut  Kaji tingkat nyeri Kontrol Dexametason Atun
19/ lancar, nyeri 2  Mengobservasi Td : makanan tinggi 1amp/6jam/IV
NRS sakit kepala 140/100; n:76; s: serat untuk
3. MRI. 09-02-2019 36.7; p: 20 mencegah
terjadi
konstipasi
berulang
kontrol tingkat
nyeri
4. 418 A DRA. KARTINI/ Febris Pro EV + KU Lemah, RL, Nyeri akut  Mengobservasi TD Manajemen Diazepam 2mg/8 Nisa
Pas 11.12.1958/ NCTT + Vertigo HB baik, IMT : : 90/70; N : 76x/m, energy jam/ oral
bar Nomor Rekam Perifer 26 tetapi kurang S : 37, P : Bantu adl,
Medis : 01.70.21 makan hanya 3 20x/menit, , pantau suhu. Pct jika demam
sendok saja
 membantu bolak
balik kiri kanan.

Resiko jatuh  Memasang alat

pengaman pada
tempat tidur
 Mengidentifikasi
factor lingkungan
yang dapat
menyebabkan jatuh
 manajemen energy
 406 B APOLLOS/09-11- DIABETES KU baik, Ketidakefektifan pola  Evaluasi Kontrol GDS, Cilostazole Kak Agnes
5 1947/113487 MELLITUS terpasang infuse napas kemampuan nafas evaluasi 100mg/oral/12jam
NaClbatuk dalam dan batuk keadaan verban Ketorolak
MRI. 07-02-2019 sesekali, dahak efektif Rencana gv 30mg/IV/8jam
berkurang setiap hari. Metformin STOP
kondisi luka  Mengatur posisi Lantus dilanjutkan
tidak ada (semifowler) Metronidasole
perembesan pada 500mg/IV/8jam
verban dan tidak  menganjurkan klien Ceftriaxone
ada tanda infeksi jalan-jalan sesuai 1gram/IV/12jam
Rencana pulang kemampuan untuk Ranitidin
tunggu dr. mengurangi 50mg/IV/12jam
Interna penumpukan sekret,
Monitor pernapasan,
TD : 140/70 ; S : 37 ; N :
77 ; P : 20
 melayani Cilostazole
Nyeri  tetap menganjurkan
napas dalam jika
nyeri
 melayani injeksi
ketorolac 30 mg/iv
Resiko  Mengontrol gula
ketidakseimbangan gula darah GDS : 56
darah

416 B MULYADI/01-12- DISARTRIA KU sedang, Nyeri  Mengobservasi Bantu ADL, 1. Novorapid Kak Agnes
1955/001887 ECAUSA SUSPEK terpasang infuse skala nyeri bantu mobilisasi 14unit/SC/8jam
NON RL nyeri ada  Mengatur posisi dan cegah risiko
6 MRI.08-02-2019 HEMORAGIK dengan skala nyaman pada jatuh, monitor Lanjut terapi :
STROKE nyeri 2 NRS, klien yaitu resiko jatuh per Levemir
ADL sebagian dengan posisi 8 jam, kontrol 16unit/SC/24jam
dibantu, Tidak semi fowler GDS premeal ISDN
cegukan, dengan target 5mg/oral/bila nyeri
Nevorapid 14 GDS : 140-180 Simvastatin
unit sebelum mg/dl. 20mg/oral/24jam
mkn, . Hasil Citicolin
GDS : 134 500mg/IV/12jam
mg/dl Ranitidin
50mg/IV/12jam
Mecobolamin
1amp/IV/24jam
Aspilet
1tab/oral/24jam
N-ace
1tab/oral/8jam
 Meloxicam
7.5mg/oral/12jam
Hambatan mobilitas Membatu ADL Chlorpromazine
fisik (toileting), followup 25mg/bila perlu
nyeri Lactulosa Syp/8
Followup risiko jatuh jam

406A M. NEFROLITH KU sedang, Nyeri  Membantu Bantu ADL RL 20 tpm Kak Agnes
IDRUS/21/1/1978/R BILATERAL+ sebagian dibantu, ADL Miring kiri Ceftriaxone
7 M post op, urin  membantu miring kanan Ranitidine
berwarna pekat, mobilisasi Followup Ketorolac
MR : pusing jika miring kiri dan output urin
duduk lama, miring kanan Observasi ttv
terpasang infus  mengatur posisi
RL nyaman psosisi Rencana
90o, Pulang jam
 memantau 13.00
kondisi klien
:masih pusing
sedikit
 mengobservasi
TD : 100/70 N:
84 S: 36,6 P: 28
8 418 B HJ. HADIR CONGESTIVE KU lemah, sesak Kelebihan volume  mengobservasi Diberikan O2 Furosemid Atun
HAMIDA/30-12- HEART FAILURE berkurang, cairan status pernapasan 3lpm jika 40mg/IV/12jam
1953/022272 edema derajat 2  memberikan oksigen sesak, hitung Atarvastatin
pada tungkai 3 lpm balance cairan 20mg/oral/24jam
MRI. 08-02-2019 kaki kanan,  mengobservasi TD Candesartan
personal hygiene 100/80:; N :80; S : 4mg/oral/24jam
dibantu keluarga, 36,7; P :20,
pergerakan  mengontrol albumin
minimal 3.9 gr/dl,
Posisi  melayani injeksi
semifowler, furosemide 40 mg/iv
sesak hilang
timbul,
ekstremitas
bawah
pergerakan
terbatas, Hanya
terpasang
konekta

Intoleransi aktifitas personal hygiene dibantu

keluarga, evaluasi
pergerakan
9. 411 A DAHLIA USMAN NEFROLITH Ku lemah, Adl Nyeri Akut Personal hygene dibantu Kaji nyeri, Ceftriaxone Atun
BILATERAL dibantu keluarga, TD : 100/80; S Bantu ADL 1gr/12jam/IV
keluarga,klien : 36.7; P : 20; N : 77 mobilisasi Ranitidin
sulit bergerak 50mg/12jam/IV
karena jika RENCANA PULANG Ketorolac
bergerak merasa 30mg/8jam/IV
pusing posisi 15- Rencana ganti pasien
30o, 417
 LAPORAN DINAS/TIMBANG TERIMA PERAWATAN KELAS 1 RSPTN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Hari/Tanggal : Kamis, 14 Februari 2019

Shift : Sore
PP : Rizka Damayanti

KAMAR IDENTITAS/ DIAGNOSA SITUASI DIAGNOSA IMPLEMENTASI FOLLOW TERAPI PERAWAT

NO BED TANGGAL KEPERAWATAN UP/Rencana PASIEN PELAKSANA
MASUK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
401 A YANUARIUS/02- SOFT TISSUE KU baik, Nyeri 1) Monitor skala 1. Evaluasikel Ceftriaxone/ Yuyun
01-1954/113381 TUMOR RECTO sementara nyeri 3 nrs uhan nyeri 1gr/12jam/I
REGIO DEXTRA terpasang Asering 2) Evaluasi 2. Observasi V
1 MRI. 05-02-2019 INGUAL 10 Tpm, Keluhan kemampuan keadaan luka Ranitidine/5
nyeri 3 NRS, luka teknik relaksasi 3. Rencana 0mg/12jam/I
masih berbau, tidak napas dalam GV/3 hari V
ada perembesan 3) Pemberian posisi 4. Observasi Ketorolac/3
pada GV, hasil nyaman TTV 0mg/8JAM/
ECHO terlampir semifowler dan IV STOP
EF: 70% miring kanan
4) TD : 130/80; N :
80; S : 36,2 P : 20
5) Membantu ADL
klien
6)
Kerusakan integritas  Merawat luka
kulit klien
 Evaluasi kondisi
luka : tidak ada
perembesan pada
kasa/verban,

Hambatan mobilitas Mengajarkan

fisik ROM aktif

Resiko infeksi Menjaga

kebersihan luka
klien dan
lingkungan
sekitarnya
 408 A BADIMAN/25-12- ENSEPHALIPATI Ku: Lemah, sesak Kelebihan volume 1. Memonitor Ukur lingkar Ceftriaxone Anggun
2. 1960/080989 HEPATIKUM saat baring cairan balance caiaran : perut, monitor 1 gram/24
terpasang conekta Outpt tdk terukur pernapasan, kaji jam/iv
asites, terdapat Input: 400 cc edema, Hitung Metronidazo
edema grade 3, 2. Mengobservasi TD balance cairan, le 500 mg/8
beresiko jatuh : 160/100; N : 94 : rencana klisma jam/iv
sedang (40), tidak S : 36.1 ; P : perhari monitor Maxiliv
balance (output 22x/menit resiko jatuh per 2x1/oral
tidak terukur, BAK 12 jam, Vitamin K 2
di popok), hasil Resiko jatuh  mengidentifikasi ml
lab: RBC: 3.50 factor pengaman
(anemia), Hb: 9.6, dan potensi jatuh
kogulasi PT: 23.1,  Tidak terjadi
kreatinin 2.8 jatuh
ditunda, LP 123cm,
BB 79kg, Konekta
saja
419 A FATIMAH/31-12- Cephalgia Kronisa KU Baik, BAB Nyeri  Kaji tingkat Kontrol makanan Dexametaso Rudi
19/ lancar, nyeri 2 nyeri tinggi serat n
NRSnyeri kepala  Td : 150/90; untuk mencegah 1amp/6jam/I
3. MRI. 09-02-2019 kadang-kadang n:80; s: 36.5; p: konstipasi V
20 berulang PDAK/ 12
kontrol, kaji jam/oral
tingkat nyeri

4. 418 A DRA. KARTINI/ Febris Pro EV + KU sedang, HB Nyeri akut  Mengobserv Manajemen Diazepam Ikha
Pas 11.12.1958/ NCTT + Vertigo baik, nyeri 4 NRS, asi TD : energy, monitor 2mg/8 jam/
bar Nomor Rekam Perifer hasil tubex 80/760; N : resiko jatuh/ 24 oral
Medis : 01.70.21 terlampir : positif 4 72x/m, S : jam Domperidon
37, P : Bantu adl, e 2 mg 3x1
20x/menit,. pantau suhu. STOP

 Mengobserv Pct jika

asi skala demam
nyeri
 Resiko jatuh  manajemen
energy,
 membantu
miring kiri
kanan

406 B APOLLOS/09-11- DIABETES KU baik, terpasang Ketidaefektifan pola  Evaluasi Kontrol GDS, Cilostazole VG
5 1947/113487 MELLITUS infuse NaCl masih napas kemampuan evaluasi keadaan 100mg/oral/
batuk, dahak nafas dalam verban 12jam
MRI. 07-02-2019 berkurang kondisi dan batuk Rencana gv Ketorolak
luka tidak ada efektif setiap hari. 30mg/IV/8ja
perembesan pada  Mengatur m
verban dan tidak posisi Lantus
ada tanda infeksi (semifowler) dilanjutkan
Rencana pulang  menganjurka Ceftriaxone
tunggu dr. Interna n klien jalan- 1gram/IV/12
jalan sesuai jam
kemampuan Ranitidin
untuk 50mg/IV/12j
mengurangi am
penumpukan
sekret,
 melayani
pemberian
obat
Cilasozole
100 mg/
Monitor
pernapasan,
TD : 180/100 ; S :
36.7 ; N : 76 ; P : 20
Resiko Mengontrol gula
ketidakseimbangan gula darah . hasil :
darah
Nyeri Memantau nyeri
dengan mengevaluasi
relaksasi napas dalam
416 B MULYADI/01-12- DISARTRIA KU sedang, Nyeri  followup Bantu ADL, 1. Novorapid VG
1955/001887 ECAUSA SUSPEK terpasang infuse nyeri. bantu mobilisasi 14unit/SC/8j
NON RL nyeri 2 NRS,  Mengobserv dan cegah risiko am
6 MRI.08-02-2019 HEMORAGIK ADL sebagian asi tanda- jatuh, monitor
STROKE dibantu, Tidak tanda vital. resiko jatuh per 8 Lanjut terapi
cegukan, Hasil jam, kontrol GDS :
 GDS : 189 mg/dl. Hambatan mobilitas  Membatu premeal dengan Levemir
fisik ADL target GDS : 140- 16unit/SC/24
(toileting) 180 mg/dl. jam
 Followup ISDN
risiko jatuh 5mg/oral/bila
nyeri
Simvastatin
20mg/oral/24
jam
Citicolin
500mg/IV/12
jam
Ranitidin
50mg/IV/12j
am
Mecobolami
n
1amp/IV/24j
am
Aspilet
1tab/oral/24j
am
N-ace
1tab/oral/8ja
m
Meloxicam
7.5mg/oral/1
2jam
Chlorpromaz
ine 25mg/bila
perlu
Lactulosa
Syp/8 jam

406A M. NEFROLITH KU sedang, Nyeri Membantu ADL PULANG 14.30 RL 20 tpm

IDRUS/21/1/1978/R BILATERAL+ sebagian dibantu, Bantu miring kiri dan Ceftriaxone
7 M post op, urin miring kanan dan Ganti pasien Ranitidine
berwarna pekat, psosisi 90o, masih Ketorolac
MR : pusing jika duduk pusing sedikit
lama, terpasang TD : 100/70 N: 84 S:
infus RL 36,6 P: 28

8 418 B HJ. HADIR CONGESTIVE KU BAIK, sesak Kelebihan volume  Mengobservasi Diberikan O2 Furosemid Rudi
HAMIDA/30-12- HEART FAILURE hilang timbul, cairan TD:80/50:; N :80; 3lpm jika sesak, 40mg/IV/12j
1953/022272 edema derajat 2 S : 36,5; P :20, hitung balance am pending
pada tungkai kaki  albumin 3.9 gr/dl, cairan Atarvastatin
 MRI. 08-02-2019 kanan, personal  menghitung 20mg/oral/2
hygiene dibantu balance cairan 4jam
keluarga, Candesartan
pergerakan Intoleransi aktivitas  personal hygiene 4mg/oral/24j
minimal dibantu keluarga, am
Posisi semifowler,  evaluasi
ekstremitas bawah pergerakan
pergerakan
terbatas, terpasang
konekta

9. 411 A DAHLIA USMAN NEFROLITH Ku baik, Adl Nyeri  Personal hygene PULANG 18.30 Ceftriaxone Anggun
BILATERAL dibantu dibantu keluarga 1gr/12jam/I
keluarga,klien sulit  TD : 100/80; S : Ganti pasiem V
bergerak karena 36.7; P : 20; N : Ranitidin
jika bergerak 80x/i 50mg/12jam/
merasa pusing IV
posisi 15-30o, Ketorolac
30mg/8jam/I
V
 LAPORAN DINAS/TIMBANG TERIMA PERAWATAN KELAS 1 RSPTN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Hari/Tanggal : Jumat, 15 Februari 2019

Shift : Pagi
PP : Yunitha Pratiwi

KAMAR IDENTITAS/ DIAGNOSA SITUASI DIAGNOSA IMPLEMENTASI FOLLOW TERAPI PERAWAT

NO BED TANGGAL KEPERAWATAN UP/Rencana PASIEN PELAKSANA
MASUK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
401 A YANUARIUS/02- SOFT TISSUE KU baik, 1. Hamabatan  Evaluasi kemampuan 1. Evaluasikeluha Ceftriaxone Kak Evi
01-1954/113381 TUMOR sementara mobilitas fisik teknik relaksasi napas n nyeri /1gr/12jam/
RECTO terpasang Asering dalam 2. Ukur TB dan IV
1 MRI. 05-02-2019 REGIO 10 Tpm, Keluhan  Mengajarkan ROM BB untuk Ranitidine/
DEXTRA nyeri 3 NRS, luka aktif rencana kemo 50mg/12ja
INGUAL masih berbau, tidak  Membantu klien 3. Habis kemo m/IV
ada perembesan dalam memenuhi pasang NaCl Ketorolac/
pada GV, hasil kebutuhan adl klien 0.9% 30mg/8JA
ECHO terlampir oleh keluarga 4. Observasi M/IV
EF: 70% keadaan luka STOP
Kerusakan  Evaluasi kondisi luka 5. Rencana GV/3
integritas kulit : tidak ada hari (tgl 17)
perembesan pada 6. Observasi
kasa/verban, selesai TTV
GV
 Merawat luka
klien,luka masih bau
Resiko infeksi Pertahankan
kebersihan
lingkungan klien, dan
pengunjung tetap
mempertahankan
kebersihan dengan
mencuci tangan
sebelum dan sesudah
menyentuh klien
Nyeri  Monitor skala nyeri 3
nrs
 TD : 14090; N : 82; S
: 36 P : 20
 Pemberian posisi
nyaman semifowler
dan miring kanan
 408 A BADIMAN/25-12- ENSEPHALIP Ku: Lemah, sesak Kelebihan volume 1. Memonitor balance Ukur lingkar Ceftriaxone Kak Ikha
2. 1960/080989 ATI saat baring cairan caiaran : perut, monitor 1 gram/24
HEPATIKUM terpasang conekta Outpt tdk terukur pernapasan, kaji jam/iv
asites, terdapat Input: cc edema, Hitung Metronidaz
edema grade 3, 2. Mengobservasi TD : balance cairan, ole 500
beresiko jatuh 140/100; N : 8 : S : rencana klisma mg/8 jam/iv
sedang (40), tidak 36.2 ; P : 22x/menit perhari monitor Maxiliv
balance cairan : resiko jatuh per 2x1/oral
(output tidak Resiko jatuh  mengidentifikasi 12 jam, Vitamin K
terukur, BAK di factor pengaman 2 ml
popok), hasil lab: dan potensi jatuh Landesaftan
RBC: 3.50
(anemia), Hb: 9.6,  Tidak terjadi jatuh
kogulasi PT: 23.1,
kreatinin 2.8 ,
Konekta saja
419 A FATIMAH/31-12- Cephalgia KU Baik, nyeri 3 Nyeri  Kaji tingkat nyeri Kontrol makanan Dexametas Kak Evi
19/ Kronisa NRS nyeri kepala  Mengobservasi Td : tinggi serat on STOP
jika berganti posisi, 130/80; n:80; s: 36,3 untuk mencegah 1amp/6jam/
3. MRI. 09-02-2019 terpasang RL, ; p: 20 konstipasi IV
kontrol, kaji Ketorolac
tingkat nyeri bila nyeri
face 7
PDAK/ 12
jam/oral
Mecobalam
ine 1
amp/24jam
Flunarizine
5mg/12jam/
oral
Ranitidine 1
amp
PCT 500mg
Dzp 1
mg/24 jam
Amitriptin
Kofein 20
mg
 4. 418 A DRA. KARTINI/ Febris Pro EV + KU sedang, HB Nyeri  TD : 90/60; N : Kaji tingkat Diazepam Kak Ikha
Pasbar 11.12.1958/ NCTT + baik, nyeri 3 NRS, 70x/m, S : 36, P : nyeri, monitor 2mg/8 jam/
Nomor Rekam Vertigo Perifer hasil tubex  20x/menit, TTV, oral
Medis : 01.70.21 terlampir : positif 4 manajemen energy, Manajemen Domperido
 membantu miring energy, monitor ne 2 mg
kiri kanan. resiko jatuh/ 24 3x1 STOP
jam
Bantu adl. Pct jika
demam dan
nyeri
406 B APOLLOS/09-11- DIABETES KU baik, terpasang Ketidakefektifan pola  Evaluasi . Cilostazole
5 1947/113487 MELLITUS infuse NaCl masih napas kemampuan PASIEN 100mg/oral/
batuk, dahak nafas dalam dan PULANG 13.20 12jam
MRI. 07-02-2019 berkurang kondisi batuk efektif Ganti pasien Ketorolak
luka tidak ada  Mengatur posisi 30mg/IV/8j
perembesan pada (semifowler) am
verban dan tidak  menganjurkan Lantus
ada tanda infeksi klien jalan-jalan dilanjutkan
Rencana pulang sesuai Ceftriaxone
tunggu dr. Interna kemampuan 1gram/IV/1
untuk 2jam
mengurangi Ranitidin
penumpukan 50mg/IV/12
sekret, jam
 Monitor
pernapasan,
P : 20,masih batuk namun
sudah berkurang dan taka
da dahak yang keluar.
Kerusakan integritas Merawat luka klien, luka
jaringan membaik.
Nyeri  Mengobservasi TD :
180/100 ; S : 36.7 ; N
: 76 ;
 Tetap menganjurkan
klien menarik napas
dalam jika nyeri.
Resiko  Mengontrol gula
ketidakseimbangan gula darah klien. Hasil :…
darah  Menganjurkan klien
agar tetap
memperhatikan pola
makan dengan
mengurangi kadar
gula darah
 416 B MULYADI/01-12- DISARTRIA KU baik, nyeri 2 Nyeri  followup nyeri. Bantu ADL, 1. Yunitha
1955/001887 ECAUSA NRS, ADL  Menevaluasi bantu mobilisasi Novorapid
SUSPEK NON sebagian dibantu, relaksasi napas dan cegah risiko 14unit/SC/8
6 MRI.08-02-2019 HEMORAGIK Tidak cegukan, dalam jatuh, monitor jam
STROKE Nevorapid 14 unit resiko jatuh per 8
sebelum mkn Hambatan aktifitas fisik  Membantu ADL klien jam, kontrol GDSLanjut
(keluarga) premeal dengan
terapi :
 Memantau resiko jatuh target GDS : 140-
Levemir
180 mg/dl. 16unit/SC/2
4jam
RENCANA ISDN
PULANG JIKA 5mg/oral/bil
SELESAI a nyeri
TERAPI Simvastatin
20mg/oral/2
4jam
Citicolin
500mg/IV/1
2jam
Ranitidin
50mg/IV/12
jam
Mecobolami
n
1amp/IV/24
jam
Aspilet
1tab/oral/24
jam
N-ace
1tab/oral/8ja
m
Meloxicam
7.5mg/oral/
12jam
Chlorproma
zine
25mg/bila
perlu
Lactulosa
Syp/8 jam
7 418 B HJ. HADIR CONGESTIV KU sedang, sesak Kelebihan volume  TD:80/60; N Diberikan O2 Furosemid Kak Ika
HAMIDA/30-12- E HEART hilang timbul, cairan :70; S : 36,5; P 3lpm jika sesak, 40mg/IV/12
1953/022272 FAILURE edema derajat 2 :24, hitung balance jam
pada tungkai kaki  albumin 3.9 cairan, rencana pending
MRI. 08-02-2019 kanan, personal gr/dl, sedot cairan Atarvastatin
hygiene dibantu  menghitung efusi pleura jika 20mg/oral/2
keluarga, balance cairan TD sudah naik 4jam
pergerakan Candesarta
minimal Intoleransi aktifitas  evaluasi n
Posisi semifowler, pergerakan 4mg/oral/24
ekstremitas bawah  personal hygiene jam
pergerakan dibantu keluarga
terbatas, balance
cairan :
NaCl 250 ml, air
minum 100 ml
Output urin 50,
telah diberi NaCl
250 tp TD belum
naik, terpasang
konekta

8 -

9. -
 LAPORAN DINAS/TIMBANG TERIMA PERAWATAN KELAS 1 RSPTN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Hari/Tanggal : Jumat, 15 Februari 2019

Shift : Sore
PJ Shift : Velicia M.V.G. Tjen
KAMAR IDENTITAS/ DIAGNOSA SITUASI DIAGNOSA IMPLEMENTASI FOLLOW TERAPI PERAWAT
NO
BED TANGGAL MASUK KEPERAWAN UP/Rencana PASIEN PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 401 A YANUARIUS/02-01- SOFT TISSUE KU baik, Nyeri 1. Monitor skala 1. Evaluasi Ceftriaxone/ Velicia M.V.G.
1954/113381 TUMOR RECTO Keluhan nyeri 3 nyeri 3 nrs keluhan 1gr/12jam/I Tjen
REGIO DEXTRA NRS, luka 2. Evaluasi nyeri V
MRI. 05-02-2019 INGUAL masih berbau, kemampuan 2. Ukur TB dan Ranitidine/5
tidak ada teknik relaksasi BB untuk 0mg/12jam/I
perembesan napas dalam rencana V
pada GV, hasil 3. Pemberian posisi kemo Ketorolac/3
ECHO terlampir nyaman 3. Habis kemo 0mg/8JAM/
EF: 70% semifowler dan pasang NaCl IV STOP
miring kanan 0.9%
4. TD : 120/90; N : 4. Observasi
82; S : 36,6; P : keadaan luka
32 5. Rencana
GV/3 hari
Kerusakan  Mengevaluasi (tgl 17)
intergitas kulit kondisi luka : 6. Observasi
tidak ada TTV
perembesan pada
kasa/verban,

Hambatan  Mengajarkan
mobilitas fisik ROM aktif
 Membantu ADL
klien

Resiko infeksi  Batasi jumlah

pengunjung
 Edukasi kepada
keluarga dan
pengunjung untuk
mencuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien
408 B BADIMAN/25-12- ENSEPHALIPATI Ku: Lemah, Kelebihan 1. Memonitor Ukur lingkar Ceftriaxone Anggun
2. 1960/080989 HEPATIKUM sesak belum volume cairan balance caiaran perut, monitor 1 gram/24
 berkurang, 2. Outpt tdk terukur pernapasan, kaji jam/iv
ronki basal 3. TD : 140/90; N : edema, Hitung Metronidazo
berkurang, LP = 128 : S : 36.0 ; P : balance cairan, le 500 mg/8
116 cm, BB=79, 28x/menit rencana klisma jam/iv
cairan stop saait perhari monitor Maxiliv
ini, terdapat Resiko jatuh  mengidentifikasi resiko jatuh per 2x1/oral
edema grade 3, factor pengaman 12 jam, Vitamin K 2
beresiko jatuh dan potensi jatuh ml
sedang (40),  Tidak terjadi Landesaftan
tidak balance jatuh
cairan : (output
tidak terukur,
BAK di popok),
sudah klisma
tadi pagi
419 A FATIMAH/31-12-19/ Cephalgia Kronisa KU Baik, nyeri Nyeri Kaji tingkat nyeri Kontrol makanan Dexametaso Kak Rudy
2 NRS, aff infus Td : 130/80; n:80; s: tinggi serat, n STOP
MRI. 09-02-2019 karena flebitis, 36,0 ; p: 20 kontrol, kaji 1amp/6jam/I
3. Pemberian tingkat nyeri V
terapi oral Ketorolac
RENCANA bila nyeri
PULANG face 7
PDAK/ 12
jam/oral
Mecobalami
ne 1
amp/24jam
Flunarizine
5mg/12jam/o
ral
Ranitidine 1
amp
PCT 500mg
Dzp 1 mg/24
jam
Amitriptin
Kofein 20
mg
 4. 418 A DRA. KARTINI/ Febris Pro EV + KU lemah, HB Nyeri TD : 80/60; N : Kaji tingkat Diazepam Anggun
Pasb 11.12.1958/ NCTT + Vertigo baik, nyeri 2 72x/m, S : 36, P : nyeri, monitor 2mg/8 jam/
ar Nomor Rekam Medis : Perifer NRS, hasil 20x/menit, membantu TTV, oral
01.70.21 tubex terlampir miring kiri kanan. Manajemen Domperidon
: positif 4 energy, monitor e 2 mg 3x1
resiko jatuh/ 24 STOP
jam
Bantu adl. Pct jika
demam dan
nyeri
406 B APOLLOS/09-11- DIABETES KU baik, Ketidakefektifan pola  Evaluasi . Cilostazole
5 1947/113487 MELLITUS terpasang infuse napas kemampuan PASIEN 100mg/oral/
NaCl masih nafas dalam dan PULANG 13.20 12jam
MRI. 07-02-2019 batuk, dahak batuk efektif Ketorolak
berkurang  Mengatur posisi Ganti pasien 30mg/IV/8ja
kondisi luka (semifowler) dan m
tidak ada menganjurkan Lantus
perembesan klien jalan-jalan dilanjutkan
pada verban dan sesuai Ceftriaxone
tidak ada tanda kemampuan 1gram/IV/12
infeksi untuk jam
Rencana pulang mengurangi Ranitidin
tunggu dr. penumpukan 50mg/IV/12j
Interna secret am
 Monitor
pernapasan:batu
k berkurang
 Mengobservasi
TD : 180/100 ; S
: 36.7 ; N : 76 ; P
: 20
Resiko  Memonitor ,
ketidakstabilan gula GDS : ....
darah  Memotivasi
klien agar
tetap
mengontrol
gula darah
walaupun
sudah pulang
 Menganjurk
an kepada
klien agar
tetap
menajga
pola makan
 Kerusakan intergritas
jaringan
416 B MULYADI/01-12- DISARTRIA KU baik, nyeri nyeri followup nyeri. Bantu ADL, 1. Novorapid Velicia M.V.G.
1955/001887 ECAUSA 2 NRS, ADL bantu mobilisasi 14unit/SC/8j Tjen
SUSPEK NON sebagian Hambatan mobilitas  Membatu ADL dan cegah risiko am
6 MRI.08-02-2019 HEMORAGIK dibantu, Tidak fisik (toileting), jatuh, monitor
STROKE cegukan,  Followup risiko resiko jatuh per 8 Lanjut terapi
Nevorapid 14 jatuh jam, kontrol GDS :
unit sebelum premeal dengan Levemir
mkn target GDS : 140- 16unit/SC/24
180 mg/dl. jam
ISDN
PASIEN 5mg/oral/bila
PULANG 18.00 nyeri
Simvastatin
Ganti pasien 20mg/oral/24
jam
Citicolin
500mg/IV/12
jam
Ranitidin
50mg/IV/12j
am
Mecobolami
n
1amp/IV/24j
am
Aspilet
1tab/oral/24j
am
N-ace
1tab/oral/8ja
m
Meloxicam
7.5mg/oral/1
2jam
Chlorpromaz
ine 25mg/bila
perlu
Lactulosa
Syp/8 jam

7 418 B HJ. HADIR CONGESTIVE KU sedang, Kelebihan volume  TD:80/60; N :84; Diberikan O2 Furosemid Kak Rudy
HAMIDA/30-12- HEART sesak terpasang cairan S : 36; P : 3lpm, hitung 40mg/IV/12j
1953/022272 FAILURE oksigen 3lpm 32x/mnt, albumin balance cairan, am pending
 via nasal kanul, 3.9 gr/dl, rencana sedot Atarvastatin
MRI. 08-02-2019 personal  Mengobservasi cairan efusi 20mg/oral/2
hygiene dibantu edema derajat 2 pleura jika TD 4jam
keluarga, pada tungkai kaki sudah naik Candesartan
pergerakan kanan, edema 4mg/oral/24j
minimal kaki kiri derajat 2 am
Posisi tapi sudah
semifowler, berkurang
ekstremitas edemanya
bawah
pergerakan  balance cairan :
terbatas, Hanya NaCl 250 ml, air
terpasang minum 30 ml
konekta Output urin 150,
telah diberi NaCl
250 tp TD belum
naik

Intoleransi aktifitas  personal hygiene

dibantu keluarga,
 evaluasi
pergerakan,
8 -

9. -
 LAPORAN DINAS/TIMBANG TERIMA PERAWATAN KELAS 1 RSPTN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Hari/Tanggal : Jumat, 15 Februari 2019

Shift : Malam
PJ Shift : Jumratun Tri Novianti
KAMAR IDENTITAS/ DIAGNOSA SITUASI DIAGNOSA IMPLEMENTASI FOLLOW TERAPI PASIEN PERAWA
N BED TANGGAL MASUK KEPERAWATAN UP/Rencana T
O PELAKSA
NA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 401 A YANUARIUS/02-01- SOFT TISSUE KU baik, Nyeri  Monitor skala nyeri  Evaluasi Ceftriaxone/1gr/12j Jumratun
1954/113381 TUMOR Keluhan nyeri 3 nrs keluhan am/IV
RECTO REGIO 3 NRS, luka  Evaluasi nyeri Ranitidine/50mg/12
MRI. 05-02-2019 DEXTRA masih berbau, kemampuan teknik  Ukur TB dan jam/IV
INGUAL tidak ada relaksasi napas BB untuk Axime/oral
perembesan dalam rencana
pada GV,  Mampu melakukan kemo
pergerakan minimal  pasang NaCl
 Pemberian posisi 0.9%
nyaman HU 15  Observasi
 TD : 110/90; N : keadaan luka
82; S : 36,6; P : 24  Rencana
 GV/3 hari
Kerusakan Evaluasi kondisi (tgl 17)
integritas kulit luka : tidak ada  Observasi
perembesan pada TTV
verban, s  Belum
diukur TB
Hambtan mobilitas fisik  Membantu ADL dab BB
klien
 Tidak dilakuak tb bb
krn pasien tdk
mampu berdiri

Resiko infeksi Melayani

ceftriaxone 1 gr
408 B BADIMAN/25-12- ENSEPHALIPA Ku: Lemah, , Kelebihan volume  Selesai pemberian Ukur lingkar Ceftriaxone 1 Jumratun
2 1960/080989 TI takipnue tapi cairan Vit K (malam) perut, monitor gram/24 jam/iv
HEPATIKUM tidak sesak, LP Memonitor balance pernapasan, Metronidazole 500
= 117 caiaran monitor edema, mg/8 jam/iv
cm,,cairan stop  Outpt tdk terukur Hitung balance Maxiliv 2x1/oral
edema grade 3,  TD : 110/70; N : cairan, rencana Vitamin K 2 ml
beresiko jatuh 90 : S : 36.0 ; P : klisma perhari Landesaftan
 sedang (40), 24x/menit monitor resiko
tidak balance Resiko jatuh  mengidentifikasi jatuh per 12 jam,
. cairan : hanya factor pengaman Rencana
ganti popok 1x dan potensi jatuh pemberian
(full), selesai  Tidak terjadi jatuh Albumin
klisma tadi Rencana
pengeluaran
cairan pada perut
(asites) 2-3 liter
419 A FATIMAH/31-12-19/ Cephalgia KU Baik, Nyeri Kaji tingkat nyeri Kontrol makanan 1amp/6jam/IV Zani
Kronisa nyeri ringan Td : 140/90; n:80; s: tinggi serat, Ketorolac bila nyeri
MRI. 09-02-2019 skala 1., 36,0 ; p: 20 kontrol, kaji face 7
3. Pemberian tingkat nyeri PDAK/ 12 jam/oral
terapi oral Mecobalamine 1
amp/24jam
Flunarizine
5mg/12jam/oral
Ranitidine 1 amp
PCT 500mg
Dzp 1 mg/24 jam
Amitriptin
Kofein 20 mg

4. 418 A DRA. KARTINI/ Febris Pro EV + KU lemah, Nyeri Cairan RL 20 tpm Kaji tingkat Diazepam 2mg/8 Zani
11.12.1958/ NCTT + Vertigo pusing, tidak Resiko jatuh rendah nyeri, monitor jam/ oral
Nomor Rekam Medis : Perifer habiskan TD : 90/50; N : 76x/m, TTV,
01.70.21 makanan S : 35.5, P : 20x/menit, Manajemen Pct jika demam dan
(tidak nafsu energy, monitor nyeri
makan) nyeri 2 resiko jatuh/ 24
NRS, jam
Bantu adl

Ganti 403 B
5 yohana

Ganti 404 B
Harnida

6
7 418 B HJ. HADIR CONGESTIVE KU sedang, Kelebihan volume  TD:90/60; N :84; S : Diberikan O2 Furosemid Nisa
HAMIDA/30-12- HEART sesak kadang2, cairan 36; P : 32x/mnt, 3lpm, hitung 40mg/IV/12jam
1953/022272 FAILURE personal albumin 3.9 gr/dl, balance cairan, pending
hygiene  Selesai klisma Batasi cairan Atarvastatin
MRI. 08-02-2019 dibantu rencana sedot 20mg/oral/24jam
keluarga,  balance cairan : cairan efusi Candesartan
pergerakan air minum 550 ml pleura jika TD 4mg/oral/24jam
minimal Output urin 200 sudah normal
Posisi fowler,  mengobservasi
ekstremitas edema derajat 2
bawah pada tungkai kaki
pergerakan kanan, edema kaki
terbatas, kiri derajat 2 tapi
Hanya sudah berkurang
terpasang
konekta
Intoleransi aktifitas  personal hygiene
dibantu keluarga,
 evaluasi pergerakan
8 Ganti pasien 405
B Darwis
9. Ganti pasien 419
B atas nama
natalie
 LAPORAN DINAS/TIMBANG TERIMA PERAWATAN KELAS 1 RSPTN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Hari/Tanggal : Sabtu, 16 Februari 2019

Shift : Pagi
PJ Shift : Velicia M.V.G Tjen
KAMAR IDENTITAS/ DIAGNOSA SITUASI DIAGNOSA IMPLEMENTASI FOLLOW TERAPI PASIEN PERAWA
BED TANGGAL MASUK KEPERAWATAN UP/Rencana T
NO
PELAKSA
NA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 401 A YANUARIUS/02-01- SOFT TISSUE KU baik, Nyeri 1. Monitor skala  Evaluasi Ceftriaxone/1gr/12j
1954/113381 TUMOR Keluhan nyeri nyeri 3 nrs keluhan nyeri am/IV
RECTO REGIO 3 NRS, luka 2. Evaluasi  Ukur TB dan Ranitidine/50mg/12
MRI. 05-02-2019 DEXTRA masih berbau, kemampuan teknik BB untuk jam/IV
INGUAL tidak ada relaksasi napas rencana kemo Axime/oral
perembesan dalam  pasang NaCl
pada GV, 3. Mampu melakukan 0.9%
pergerakan  Observasi
minimal keadaan luka
4. Pemberian posisi  Rencana
nyaman HU 15 GV/3 hari
5. TD : 110/90; N : (tgl 17)
82; S : 36,6; P : 24  Observasi
Kerusakan Evaluasi kondisi TTV
integritas kulit luka : tidak ada
perembesan pada
verban, s

Hambtan mobilitas fisik  Membantu ADL

klien
 Tidak dilakuak tb bb
krn pasien tdk
mampu berdiri

Resiko infeksi Melayani

ceftriaxone 1 gr
2 403 B Yohana/ 4-11-1956 Post op Tumor Ku sedang, Nyeri  Melakukan  Kaji nyeri Ceftriaxone
MRI. 11.35.06 mammae sinstra nyeri 2 NRS, pengkajian nyeri.  Rencanan GV 1gr/12j/IV
terpasang IV  Teknik napas dalam tanggal Ranitidine 50
line RL 28 tpm dan distraksi 18/2/2019 mg/12j/IV
TD: 110/80, N  Memberikan posisi  Evaluasi Ketorolac/ 8J/iv
: 86, S: 36.8, P yang nyaman yaitu miring kanan
: 20 semi fowler miring kiri
  Pemberian obat  Tunggu hasil
ketorolac 8j/iv PA
 Observasi
Kerusakan integritas  Mengobservasi TTV
kulit keadaan luka.hasil :
tidak ada
perembesan pada
verban
 Mengobservasi
tanda-tanda infeksi.
Hasil : suhu kulit
sekitar luka dalam
batas normal, tidak
ada kemerahan.

Resiko infeksi  Batsi jumlah

pengunjung
 Melayani
ceftriaxone 1 gr
3 404 B Harnida/12-12-1960 DM Tipe 2 + KU lemah Resiko  Memonitor gula Cek GDS Asering 0.9% 20
MRI. 11.41.76 General terpasang ketidakseimbangan gula darah sebelum sebelum makan tpm
Weakness asering darah makan setiap Cek hasil foto Apidra 6 unit/SC
Tidak bisa pagi,siang dan thorax Lantus 10 unit/24
tidur semalam malam. Diet DM jam
GDS Premeal  Menganjurkan 1700/kkal
500 keluarga klien untuk Pemberian posisi
Terpasan RL mematuhi diet yang nyaman
20 tpm, mual diberikan dan
muntah ada menghabiskan
GDP : 403 makanan yang
diberikan kepada
klien
Keletihan  Kaji fisiologis klien
yang menyebabkan
keelelahan
 Monitor intek
asupan nutrisi
4 405 B Darwis/22-3-1989 Neglected KU lemah, Nyeri  observasi TTV Observasi TTV Ranitidine 50
MRI. 11.34.41 Dislocation Terdapat drain  kaji tingkat nyeri dan KU mg/12j/IV
Right Shoulder bahu kanan,  Memberikan posisi Beri posisi Ketorolac/ 8J/iv
Joint nyeri 4, adl yang nyaman nhyaman Ceftriaxone
dibantu, TD:  Pemberian obat Observasi drain 1gr/12j/IV
110/70, N : 80, ketorolac 8j/iv Bantu ADL
S: 36.8, P : 20 Risiko Jatuh  mengidentifikasi Monitor risiko
factor pengaman jatuh/ 24 jam
 dan potensi jatuh Tunggu hasil
 Tidak terjadi jatuh foto

408 B BADIMAN/25-12- ENSEPHALIPA Ku: Lemah, , Kelebihan volume  Selesai pemberian Ukur lingkar Ceftriaxone 1
5 1960/080989 TI takipnue tapi cairan Vit K (malam) perut, monitor gram/24 jam/iv
HEPATIKUM tidak sesak, LP Memonitor balance pernapasan, Metronidazole 500
= 117 caiaran monitor edema, mg/8 jam/iv
cm,,cairan stop  Outpt tdk terukur Hitung balance Maxiliv 2x1/oral
edema grade 3,  TD : 110/70; N : 90 cairan, rencana Vitamin K 2 ml
beresiko jatuh : S : 36.0 ; P : klisma perhari Landesaftan
sedang (40), 24x/menit monitor resiko
tidak balance Resiko jatuh  mengidentifikasi jatuh per 12 jam,
. cairan : hanya factor pengaman Rencana
ganti popok 1x dan potensi jatuh pemberian
(full), selesai  Tidak terjadi jatuh Albumin
klisma tadi Rencana
pengeluaran
cairan pada perut
(asites) 2-3 liter
419 A FATIMAH/31-12-19/ Cephalgia KU Baik, Nyeri Kaji tingkat nyeri Kontrol makanan 1amp/6jam/IV
Kronisa nyeri ringan Td : 140/90; n:80; s: tinggi serat, Ketorolac bila nyeri
MRI. 09-02-2019 skala 1., 36,0 ; p: 20 kontrol, kaji face 7
6 Pemberian tingkat nyeri PDAK/ 12 jam/oral
terapi oral Mecobalamine 1
Psien Pulang amp/24jam
(rencana ganti Flunarizine
pasien 5mg/12jam/oral
Ranitidine 1 amp
PCT 500mg
Dzp 1 mg/24 jam
Amitriptin
Kofein 20 mg

7 418 A DRA. KARTINI/ Febris Pro EV + KU lemah, Nyeri Cairan RL 20 tpm Kaji tingkat Diazepam 2mg/8
11.12.1958/ NCTT + Vertigo pusing, tidak Resiko jatuh rendah nyeri, monitor jam/ oral
Nomor Rekam Medis : Perifer habiskan TD : 90/50; N : 76x/m, TTV,
01.70.21 makanan S : 35.5, P : 20x/menit, Manajemen Pct jika demam dan
(tidak nafsu energy, monitor nyeri
makan) nyeri 2 resiko jatuh/ 24
NRS, jam
Bantu adl

8 418 B HJ. HADIR CONGESTIVE KU sedang, Kelebihan volume  TD:90/60; N :84; S : Diberikan O2 Furosemid
 HAMIDA/30-12- HEART sesak kadang2, cairan 36; P : 32x/mnt, 3lpm, hitung 40mg/IV/12jam
1953/022272 FAILURE personal albumin 3.9 gr/dl, balance cairan, pending
hygiene  Selesai klisma Batasi cairan Atarvastatin
MRI. 08-02-2019 dibantu rencana sedot 20mg/oral/24jam
keluarga,  balance cairan : cairan efusi Candesartan
pergerakan air minum 550 ml pleura jika TD 4mg/oral/24jam
minimal Output urin 200 sudah normal
Posisi fowler,  mengobservasi bantu adl
ekstremitas edema derajat 2
bawah pada tungkai kaki
pergerakan kanan, edema kaki
terbatas, kiri derajat 2 tapi
Hanya sudah berkurang
terpasang
konekta
Intoleransi aktifitas  personal hygiene
dibantu keluarga,
 evaluasi pergerakan
9. 419 Natalie/18-12-1997 KU sedang, Hipertermi  observasi TTV dan Evaluasi TTV PCT? Dripsbila
HB 12.8 KU dan KU suhu > 39
MRI. 11.41.11 HCT tinggi  pantau suhu tubuh Pantau suhu PCT 500mg/8jam
PLT rendah  pantau nutrisi tubuh
masukan dan cairan Lanjutkan terapi
secara adekuat (Obat lanjut jika
 anjurkan kompresair demam)
hangat jika demam
 kolaborasi
pemberian terapi :
PCT
 pemberian RL 28
tpm
 LAPORAN DINAS/TIMBANG TERIMA PERAWATAN KELAS 1 RSPTN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Hari/Tanggal : Sabtu, 16 Februari 2019

Shift : Sore
PJ Shift : A. Rizani Catur Wulandari
KAMAR IDENTITAS/ DIAGNOSA SITUASI DIAGNOSA IMPLEMENTASI FOLLOW TERAPI PASIEN PERAWA
BED TANGGAL MASUK KEPERAWATAN UP/Rencana T
NO
PELAKSA
NA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 401 A YANUARIUS/02-01- SOFT TISSUE KU baik, Nyeri  Monitor skala  Evaluasi Ceftriaxone/1gr/12j Jumratun
1954/113381 TUMOR Keluhan nyeri nyeri 3 nrs keluhan nyeri am/IV
RECTO REGIO 3 NRS, luka  Evaluasi  Ukur TB dan Ranitidine/50mg/12
MRI. 05-02-2019 DEXTRA masih berbau, kemampuan teknik BB jika jam/IV
INGUAL tidak ada relaksasi napas pasien Axime/oral
perembesan dalam mampu
pada GV,  Mampu melakukan  pasang NaCl
pergerakan 0.9%
minimal  Observasi
 Pemberian posisi keadaan luka
nyaman HU 30  Rencana
 TD : 110/70; N : GV=
78; S : 36,6; P : 24  Observasi
Kerusakan  Evaluasi kondisi TTV
integritas kulit luka : ada
perembesan pada
verban
 Luka berbau

Hambtan mobilitas fisik  Membantu ADL

klien
 Pasien bedrest
Resiko infeksi Pemberian obat
ceftriaxone 1 gr
2 403 B Yohana/ 4-11-1956 Post op Tumor Ku sedang, Nyeri  Observasi TTV TD:  Kaji nyeri Ceftriaxone Jumratun
MRI. 11.35.06 mammae sinstra nyeri 3 NRS, 110/80, N : 86, S:  Rencanan GV 1gr/12j/IV
terpasang IV 36.8, P : 20 tanggal /3hari Ranitidine 50
line RL 28 tpm  Melakukan 18/2/2019 mg/12j/IV
pengkajian nyeri.  Tunggu hasil Ketorolac/ 8J/iv
 Teknik napas dalam PA
dan distraksi  Diet bebas
 Memberikan posisi
 yang nyaman yaitu  Observasi
semi fowler TTV
 Pemberian obat
ketorolac 8j/iv

Kerusakan integritas  Mengobservasi

kulit keadaan luka.hasil :
tidak ada
perembesan pada
verban
 Mengobservasi
tanda-tanda infeksi.
Hasil : suhu kulit
sekitar luka dalam
batas normal, tidak
ada
kemerahan.ataupun
gatal

Resiko infeksi  Batsi jumlah

pengunjung
 Pemberian obat
ceftriaxone 1 gr
3 404 B Harnida/12-12-1960 DM Tipe 2 + KU lemah Resiko  Memonitor gula  Cek GDS Asering 0.9% 20 Evi
MRI. 11.41.76 General terpasang ketidakseimbangan gula darah sebelum sebelum tpm
Weakness asering darah makan setiap makan Apidra 6 unit/SC
Tidak bisa pagi,siang dan  Diet DM Lantus 10 unit/24
tidur semalam malam. 1700/kkal jam
Terpasan RL Sore : 438  Pemberian
20 tpm, mual  Pemeberian terapi : posisi
muntah ada Apidra 6 unit nyaman :
TD: 90/70, N : premeal supinasi
80, S: 36.86 P  Menganjurkan  Monitor intek
: 20 keluarga klien untuk asupan nutrisi
mematuhi diet yang
diberikan dan
menghabiskan
makanan yang
diberikan kepada
klien
Keletihan  Kaji fisiologis klien
yang menyebabkan
keelelahan
 Monitor intek
asupan nutrisi
 4 405 B Darwis/22-3-1989 Neglected KU lemah, Nyeri  observasi TTV :  Observasi Ranitidine 50 Evi
MRI. 11.34.41 Dislocation Terdapat drain TD: 110/80, N : 85, TTV dan KU mg/12j/IV
Right Shoulder bahu kanan, S: 36, P : 20  Observasi Ketorolac/ 8J/iv
Joint nyeri 4,  kaji tingkat nyeri nyeri Ceftriaxone
terpasang  Memberikan posisi  Beri posisi 1gr/12j/IV
kateter urin, yang nyaman nyaman :
adl dibantu,  Pemberian obat supinasi
ketorolac 8j/iv  Observasi
Risiko Jatuh  mengidentifikasi drain/hari
factor pengaman  Bantu ADL
dan potensi jatuh  Monitor
 Tidak terjadi jatuh risiko jatuh/
24 ja
 Tunggu hasil
foto

408 B BADIMAN/25-12- ENSEPHALIPA Ku: Lemah, , Kelebihan volume  Selesai pemberian  monitor Ceftriaxone 1 Nisa
5 1960/080989 TI takipnue tapi cairan Vit K (malam) lingkar perut, gram/24 jam/iv
HEPATIKUM tidak sesak, LP Memonitor balance  monitor Metronidazole 500
= 117 caiaran pernapasan, mg/8 jam/iv
cm,,cairan stop  Outpt tdk terukur  monitor Maxiliv 2x1/oral
edema grade 3,  TD : 110/70; N : 89 edema, Vitamin K 2 ml
beresiko jatuh : S : 36; P :  rencana klisma Landesaftan
sedang (40), 24x/menit perhar
tidak balance Resiko jatuh  mengidentifikasi  monitor resiko
. cairan : hanya factor pengaman jatuh per 12
ganti popok 1x dan potensi jatuh jam,
(full), selesai  Tidak terjadi jatuh  Rencana
klisma tadi pengeluaran
cairan pada
perut (asites)
2-3 liter
6 419 A FATIMAH/31-12-19/
MRI. 09-02-2019 GANTI
PASIEN PULANG PASIEN
(SENIN)
7 418 A DRA. KARTINI/ Febris Pro EV + KU lemah, Nyeri Cairan RL 20 tpm  Kaji tingkat Diazepam 2mg/8 Nisa
11.12.1958/ NCTT + Vertigo pusing, tidak Resiko jatuh rendah nyeri, monitor jam/ oral
Nomor Rekam Medis : Perifer habiskan TD : 90/60; N : 78x/m, TTV,
01.70.21 makanan S : 35.3, P : 20x/menit,  Manajemen Pct jika demam dan
(tidak nafsu energy, nyeri
makan) nyeri 2  monitor resiko
NRS, jatuh/ 24 jam
 Bantu adl

8 418 B HJ. HADIR CONGESTIVE KU sedang, Kelebihan volume  TD:90/70; N :82; S :  Diberikan O2 Furosemid Zani
HAMIDA/30-12- HEART sesak kadang2, cairan 36; P : 32x/mnt, 3lpm 40mg/IV/12jam
1953/022272 FAILURE personal albumin 3.9 gr/dl,  hitung balance pending
hygiene  Selesai klisma cairan, Atarvastatin
MRI. 08-02-2019 dibantu  Batasi caira 20mg/oral/24jam
keluarga,  balance cairan :  rencana sedot Candesartan
pergerakan air minum 550 ml cairan efusi 4mg/oral/24jam
minimal Output urin 200 pleura jika TD
Posisi fowler,  mengobservasi sudah normal
ekstremitas edema derajat 2  bantu adl
bawah pada tungkai kaki
pergerakan kanan, edema kaki
terbatas, kiri derajat 2 tapi
Hanya sudah berkurang
terpasang
konekta
Intoleransi aktifitas  personal hygiene
dibantu keluarga,
 evaluasi pergerakan
9. 419 Natalie/18-12-1997 Dangue Fever KU sedang, Hipertermi  TD : 90/60; N :  Evaluasi PCT? Dripsbila Zani
Demam naik 76x/m, S : 35.5, P : TTV dan KU suhu > 39
MRI. 11.41.11 turun, HB 13.4 20x/menit,  Pantau suhu PCT 500mg/8jam
PLT 80 x103  pantau suhu tubuh tubuh Ringer Lactat
WBC 2.6 x102  pantau nutrisi  Lanjutkan
IgE dan IgM masukan dan cairan terapi (Obat
positif secara adekuat lanjut jika
 anjurkan kompres demam)
air hangat jika
demam
 kolaborasi
pemberian terapi :
PCT
 pemberian RL 28
tpm