PENDOKUMENTASIAN TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS

Nama Pasien : Ny. S (51 Tahun)

Puskesmas : Jongaya
Alamat : RW 08 Jl. Kumala 1 160
Tanggal : 5 Oktober 2018

1. Data Pasien
Ny S berusia 51 menetap di RW 08 Jl. Kumala 1 160 mengeluh sudah lama dan sering
mengalami nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati sering dialami saat pagi hari, sehingga klien sering
mengkonsumsi obat di pagi hari sebelum sarapan. Klien mengatakan tidak dapat
mengontrol emosi saat nyeri ulu hati. Hasil pengkajian Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi
84x/menit, Suhu 36.7 0C, pernapasan 24x/menit, BB 55 kg, TB 150 cm.

2. Diagnosa Keperawatan
- Koping individu tidak efektif

3. Tindakan Keperawatan
- Membina hubungan saling percaya
- Melakukan pengkajian fisik

4. Evaluasi
- S:
 klien mengatakan sudah lama dan sering mengalami nyeri ulu hati
- O:
 Saat nyeri ulu hati klien tidak dapat mengontrol emosi
- A:
 Koping individu tidak efektif
- P:
 Mengidentifikasi koping individu yang tidak efektif (penyebab/pencetus dan
respon klien)
 Mendemonstrasikan rasa empati
 Menjelaskan tujuan dari konseling
 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri
 PENDOKUMENTASIAN TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS

Nama Pasien : Ny. S (51 Tahun)

Puskesmas : Jongaya
Alamat : RW 08 Jl. Kumala 1 160
Tanggal : 6 Oktober 2018

1. Data Pasien
Ny S berusia 51 menetap di RW 08 Jl. Kumala 1 160 sering mengeluh nyeri pada
epigastrium. Nyeri epigastrium sudah lama diderita sejak lahir anak ke-3 dan memberat
sejak 6 bulan terakhir. Klien mengatakan nyeri datang setiap saat, terutama saat tidak dapat
mengontrol emosi. Nyeri ulu hati sering muncul setiap bangun tidur, sehingga klien selalu
mengkonsumsi obat sebelum sarapan, klien sering minum obat lambung (Ranitidin). Saat
nyeri uluh hati klien mengatakan sering mual, muntah, sakit kepala serta mudah marah
yang tidak terkontrol. Klien selalu mengkonsumsi obat saat merasa kurang sehat. Dari
pengkajian, klien mangatakan nyeri disebabkan karena mengkonsumsi makanan yang
bertekstur keras, saat klien ditanya tentang mengkonsumsi makanan yang bertekstur lunak,
klien mengatakan tetap nyeri. Setelah dikaji lebih jauh, klien mengatakan nyeri juga
muncul saat memikirkan masalah yang selama ini dipendam. Klien sering memikirkan
cerita yang didengar dari tetangga tentang dirinya dan keluarga yang akan diusir dari rumah
yang ditempati. Rumah yang ditempati klien saat ini merupakan rumah yang diberi oleh
majikannya (Karaeng) yang sudah merawatnya sejak kecil dan menikahkannya. Selama ini
klien bekerja dengan majikannya (Karaeng) dan sudah beberapa bulan ini klien tidak
datang untuk bekerja dirumah majikannya karena sakit. Klien sering memikirkan hal
tersebut sehingga sulit untuk mengontrol emosi dan sering melampiaskan pada anak-
anaknya. Dari pengkajian fisik klien tampak pucat, kontak mata kurang, tidak fokus saat
diajak berbicara serta klien sering mengelus perut saat berbicara.

2. Diagnosa Keperawatan
- Koping individu tidak efektif

3. Tindakan Keperawatan
- Mengidentifikasi koping individu yang tidak efektif (penyebab/pencetus dan respon
klien)
- Mendemonstrasikan rasa empati
- Menjelaskan tujuan dari konseling
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri
- Menganjurkan klien untuk berpikir positif
- Menjelaskan bagimana perilaku keluarga terhadap klien
4. Evaluasi
- S:
 Klien mengatakan saat nyeri uluh hati, klien sering mual, muntah, sakit kepala
serta mudah marah yang tidak terkontrol
 Klien mengatakan saat emosi sering melampiaskan kemarahan pada anak-
anaknya
- O:
 Klien tampak pucat, kontak mata kurang, tidak fokus saat diajak berbicara
serta klien sering mengelus perut saat berbicara
 Klien menyampaikan penyebab munculnya nyeri pada ulu hati
- A:
 Koping individu tidak efektif
- P:
 Mendampingi klien untuk mengidentifikasi kekuatan klien dan memberi
pujian
 Memberikan pujian untuk keterampilan yang baru
 Kenali dampak situasi kehidupan klien terhadap peran dan hubungan
 Evaluasi kemampuan klien dalam membuat keputusan
 Gali bersama klien metode yang digunakan sebelumnya dalam mengahadapi
masalah hidup
 PENDOKUMENTASIAN TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS

Nama Pasien : Ny. S (51 Tahun)

Puskesmas : Jongaya
Alamat : RW 08 Jl. Kumala 1 160
Tanggal : 8 Oktober 2018

Data Pasien
Ny S berusia 51 menetap di RW 08 Jl. Kumala 1 160 sering mengeluh nyeri pada
epigastrium. Nyeri epigastrium sudah lama diderita sejak lahir anak ke-3 dan memberat
sejak 6 bulan terakhir. Klien mengatakan nyeri datang setiap saat, terutama saat tidak dapat
mengontrol emosi. Nyeri ulu hati sering muncul setiap bangun tidur, sehingga klien selalu
mengkonsumsi obat sebelum sarapan, klien sering minum obat lambung (Ranitidin). Saat
nyeri uluh hati klien mengatakan sering mual, muntah, sakit kepala serta mudah marah
yang tidak terkontrol. Klien selalu mengkonsumsi obat saat merasa kurang sehat. Dari
pengkajian, klien mangatakan nyeri disebabkan karena mengkonsumsi makanan yang
bertekstur keras, saat klien ditanya tentang mengkonsumsi makanan yang bertekstur lunak,
klien mengatakan tetap nyeri. Setelah dikaji lebih jauh, klien mengatakan nyeri juga
muncul saat memikirkan masalah yang selama ini dipendam. Klien sering memikirkan
cerita yang didengar dari tetangga tentang dirinya dan keluarga yang akan diusir dari rumah
yang ditempati. Rumah yang ditempati klien saat ini merupakan rumah yang diberi oleh
majikannya (Karaeng) yang sudah merawatnya sejak kecil dan menikahkannya. Selama ini
klien bekerja dengan majikannya (Karaeng) dan sudah beberapa bulan ini klien tidak
datang untuk bekerja dirumah majikannya karena sakit. Klien sering memikirkan hal
tersebut sehingga sulit untuk mengontrol emosi dan sering melampiaskan pada anak-
anaknya. Dari pengkajian fisik klien tampak pucat, kontak mata kurang, tidak fokus saat
diajak berbicara serta klien sering mengelus perut saat berbicara. Tekanan darah 130/90
mmHg, nadi 82x/menit, Suhu 36.6 0C, pernapasan 24x/menit, BB 55 kg, TB 150 cm.

Diagnosa Keperawatan
- Koping individu tidak efektif

Tindakan keperawatan
- Mendampingi klien untuk mengidentifikasi kekuatan klien dan memberi pujian
- Memberikan pujian untuk keterampilan yang baru
- Kenali dampak situasi kehidupan klien terhadap peran dan hubungan
- Evaluasi kemampuan klien dalam membuat keputusan
- Gali bersama klien metode yang digunakan sebelumnya dalam mengahadapi masalah
hidup
Evaluasi
- S:
 Klien mengatakan nyeri ulu hati berkurang sejak 2 hari yang lalu
 Setelah dilakukan intervensi teknik napas dalam klien mengatakan hanya satu
kali minum obat
 Klien mengatakan dapat tidur nyenyak sejak 2 hari yang lalu
- O:
 Wajah klien tampak lebih cerah
 Klien nampak lebih terbuka dalam menyapaikan masalahnya
 Klien menyampaikan resolusi kedepannya
- A:
 Koping individu efektif
- P: Intervensi selesai