LAPORAN PENDAHULUAN

IKTERUS OBSTRUKTIF

BAB I
KONSEP MEDIS

A. Definisi
Systemic Lupus Erythematosus (SLE) atau Lupus Eritematous Sistemik (LES)
adalah suatu penyakit yang menyerang organ tubuh mulai dari ujung kaki hingga ujung
rambut, yang disebabkan oleh penurunan kekebalan tubuh manusia, lebih dikenal sebagai
penyakit autoimun, Penyakit ini telah dikenal sejak zaman Yuanani Kuno oleh
Hopocrates, namun pengobatan yang tepat hingga saat ini belum diketahui. Penyakit ini
tidak menular, tetapi ditemukan 80 hingga 90% penderita penyakit ini adalah perempuan.
Dalam penelitian di Amerika Serikat ditemukan pula bahwa penyakit ini lebih banyak
ditemukan pada ras Asia, Indian Amerika dan Afrika dibandingkan dengan ras Kaukasia.
(Roviati, 2013).

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah penyakit radang multisystem yang

belum diketahui penyebabnya, dengan perjalanan penyakit yang mungkin akut dan
fulminant atau kronik, disertai oleh terdapatnya berbagai macam autoantibodi dalam
tubuh (Ariani, 2016). SLE merupakan penyakit auto imun yang bersifat sistemik. Selama
lebih dari empat decade anka kejadian SLE meningkat tiga kali lipa yaitu 51 per 100.000
menjadi 122-124 per 100.000 penduduk di dunia. Prevalensi SLE di Amerika Serikat
adalah 15-50 per 100.000 populasi dan di dapatkan 2.166 kasus lupus telah terjadi di
Indonesia selama tahun 2015. Setiap tahun ditemukan lebih dari 100.000 penderita SLE
baru di seluruh dunia. Kecenderungan perkembangan SLE terjadi pada usia muda dan
dengan komplikasi yang lebih serius (Mahendrasari & Fandika, 2016).

Lupus adalah penyakit inflamasi kronis sistemik yang disebabkan oleh sistem
kekebalan tubuh yang keliru sehingga mulai menyerang jaringan dan organ tubuh sendiri.
Inflamasi akibat lupus dapat menyerang berbagai bagian tubuh, misalnya kulit, sendi, sel
darah, paru-paru, jantung. Sistem kekebalan tubuh penderita lupus akan menyerang sel,
jaringan dan organ yang sehat (Depkes, 2017)
B. Etiologi
Ariani (2016) menjelaskan bahwa hingga saat ini penyebab SLE (Sistemik Lupus
Eritematosus belum diketahui. Namun ada beberapa faktor yang diduga menjadi faktor
yang terlibat seperti faktor genetic, lingkungn dan infeksi yang ikut berperan sebagai
pencetus SLE (Sistemik Lupus Eritematosusu). Sistem imun tubuh kehilangan
kemaampuan untuk membedakan antigen dari sel dan jaringan tubuh sendiri.
Penyimpangan dari reaksi imunologi ini dapat menghasilkan antibody secara terus
menerus. Antibodi ini juga berperan dalam kompleks imun sehingga mencetuskan
penyakit inflamasi imun sistemik dengn kerusakan multiorgan dalam pathogenesis yang
melibatkan gangguan mendasar dalam pemeliharaan self tolerance bersama aktivitas sel
B. Hal ini merupakan faktor sekunder terjadinya lupus:

1. Efek herediter dalam pengaturan poliferasi sel B

2. Hiperaktivitas sel helper
3. Kerusakan pada fungsi sel T supresor

Beberapa faktor lingkungan yang dapat memicu timbulnya lupus adalah sebagai
berikut:

1. Infeksi
2. Antibiotik
3. Sinar ultraviolet
4. Stress yang berlebihan
5. Obat-obatan tertentu
6. Hormon
Lupus seringkali disebut penyakit wanita meskipun juga bisa diderita oleh pria.
Lupus bisa menyerang seluruh kalangan usia baik itu pria maupun wanita. Namun
demikian, 10-15 kali lebih sering ditemukan pada wanita. Faktor hormonal yang
menyebabkan wanita lebih sering terserang penyakit lupus dibandingkan pria adalah
hormon esterogen. Meningkatnya gejala penyakit ini pada masa sebelum menstruasi
atau selama kehamilan mendukung keyakinan bahwa hormone esterogen mungkin
berperan dalam rimbulnya penyakit ini.
C. Manifestasi Klinis
Roviati (2013) menjelaskan bahwa pada awalnya, penyakit ini ditandai dengan
gejala klinis yang tak spesifik, antara lain lemah, kelelahan yang tidak bisa ditolerir, lesu
berkepanjangan, panas, demam, mual, nafsu makan menurun, dan berat badan turun.
Gejala awal yang tidak khas ini mirip dengan beberapa penyakit lain. Oleh karena itu,
gejala penyakit ini sangat luas dan tidak khas pada awalnya, jadi tidak sembarangan
untuk mengatakan seseorang terkena penyakit lupus.Akibat gejalanya mirip denan gejala
penyakit lainnya, maka lupus dijuluki sebagai penyakit peniru. Julukan lainnya adalah si
penyakit seribu wajah sehingga penderita akan berpindah-pindah dokter sebelum
diagnosis penyakitnya dapat ditegakkan.
Menurut American College of Rheumatology (1997) dalam Roviati (2013),
diagnosis SLE harus memenuhi 4 dari 11 kriteria yang ditetapkan. Adapun penjelasan
singkat dari 11 gejala tersebut adalah sebagai berikut:
1. Ruam kemerahan pada kedua pipi melalui hidung sehingga seperti ada bentukan
kupu-kupu. Istilah kedokteran dari ruam ini adalah Malar Rash atau Butterfly Rash.
2. Bercak kemerahan berbentuk bulat pada bagian kulit yang ditandai dengan adanya
jaringan parut yang lebih tinggi dari permukaan kulit sekitarnya
3. Fotosensitive, yaitu timbulnya ruam pada kulit oleh karena sengatan sinar matahari
4. Luka dimulut dan lidah seperti sariawan (orl ucers)
5. Nyeri pada sendi-sendi. Sendi berwarna kemerahan dan bengkak. Gejala ini dijumpai
pada 90% odapus (orang dengan lupus)
6. Gejala pada paru-paru dan jantung berupa selaput pembungkusnya terisi cairan
7. Gangguan pada ginjal yaitu terdapatnya protein dalam urine (proteinuria)
8. Gangguan pada otak/sistem saraf yaitu mulai dari depresi, kejang, stroke dan lain-
lain.
9. Kelainan pada sistem darah dimana jumlah sel darah putih dan trombosit berkurang
sehingga biasanya terjadi anemia
10. Tes ANA (Anti Nuclear Antubody) Positif
11. Gangguan sistem kekebalan tubuh
D. Komplikasi
Komplikasi dari penyakit SLE (Systemic Lupus Erithematosus) adalah sebagai
berikut:
1. Ginjal
Apabila lupus menyerang organ ginjal, maka komplikasi yang mungkin muncul
adalah:
a. Kelainan ginjal ringan (infeksi ginjal)
b. Kelainan ginjal berat (gagal ginjal)
c. Kebocoran ginjal (protein terbuang secara berlebihan melalui urine).
2. Jantung dan paru
Apabila lupus menyerang organ jantung atau paru, maka komplikasi yang mungkin
muncul adalah:
a. Pleuritis
b. Pericarditis
c. Efusi pleura
d. Efusi pericard
e. Radang otot jantung atau miocardiris
f. Gagal jantung
g. Perdarahan paru (batuk darah)
3. Sistem saraf
Apabila lupus menyerang organ jantung atau paru, maka komplikasi yang mungkin
muncul adalah:
a. Sistem saraf pusat
1) Conginitive dysfunction
2) Sakit kepala pada lupus
3) Sindrom anti phospholipid
4) Sindrom otak
5) Fibtomyalgia
b. Sistem saraf tepi
Mati rasa atau kesemutan di lengan dan kaki
c. Sistem saraf otonom
Gangguan suplai darah ke otak dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak. Hal
ini dapat menyebabkan kematian sel-sel otak dan kerusakan otak yang sifatnya
permanen (stroke). Stroke dapat menimbulkan pengaruh pada sistem saraf otonom
 4. Kulit
a. Lesi parut berbentuk koin pada daerah kulit yang terkena langsung cahaya disebut
discoid
b. Ciri-ciri lesi spesifik:
1) Berparut, berwarna merah (erythematosus), berbentuk koin sangat sensitive
terhadap sengatan matahari. Jenis lesi ini berupa lupus kulit subakut/cutaneus
lupus subacute. Kadang menyerupai luka psoriasis atau lesi tidak berparut
pada koin
2) Lesi dapat terjadi di wajah dengan pola kupu-kupu atau dapat mencakup area
yang luas di bagian tubuh
c. Rambut rontok (alopecia)
d. Vaskulitis: berupa garis kecil warna merah pada ujung lipatan kuku dan ujung
jari. Selain itu, bisa berupa benjolan merah di kaki yang dapat menjadi borok
e. Fotosensitivitas
5. Darah
a. Anemia
b. Trombositopenia
c. Gangguan pembekuan darah
d. Limfositopenia

E. Pemeriksaan penunjang
Diagnosis SLE dibuat berdasarkan pada riwayat sakit yang lengkap dean hasil
pemeriksaan darah. Gejala yang klasik mencakup demam, keletihan disertai penurunan
berat badan. Kemungkinan terjadinya arthritis, pleuritis dan pericarditis juga termasuk.
Pemeriksaan penunjang berupa tes imunologi diagnostik yang dapat dilakukan atau yang
dianjurkan pada klien yang mengalami SLE (Systemic Lupus Erithemtosus) menurut
Ariani (2016) adalah sebagai berikut:

1. Anti.ds DNA
Batas normal : 70-200 iu/mL
Negatif : < 70 iu/mL
 Positif : >200 iu/mL
Antibodi ini ditemukan pada 65-70% penderita dengan SLE aktif dan jarang pada
penderita dengan penyakit lain. Jumlah yang tinggi merupakan spesifik untuk SLE
sedangkan kadar rendah sampai sedang dapat ditemukan pada penderita dengan
penyakit reumatik, hepatitis kronik, infeksi mononucleosis, dan sirosis bilier. Jumlah
antibody ini dapat turun dengan pengobatan yang tepat dan dapat meningkat pada
penyebaran [enyakit terutama lupus glomerulonetritis. Jumlahnya mendekati negative
pada penyakit SLE yang tenang
2. Anti Nuclear Antibodies (ANA)
Batas normal: NOL
ANA sering digunakan untuk diagnose SLE dan penyakit autoimun yang lain.
ANA adalah sekelompok antibody protein yang bereaksi menyerang inti dari suatu
sel. ANA cukup sensitive untuk mendeteksi adanya SLE. Hasil yang positif terjadi
pada 95% penderita SLE, akan tetapi ANA tidak spesifik untuk SLE saja melainkan
berkaitan juga dengan kemunculan penyakit dan keaktifan penyakit tersebut. Setelah
pemberian terapi, maka penyakit tidak lagi aktif sehingga jumlah ANA diperkirakan
menurun. Jika hasil tes negative, maka pasien belum tentu negative terhadap SLE.
Data klinis dan tes laboratorium lain juga perlu dipertimbangkan dan pasien
dianjurkan untuk melakukan test serologi. Sebaliknya, jika didapatkan hasil tes
positif, maka sebaiknya dlakukan tes laboratorium yang lain.
3. Tes laboratorium lain
Tes laboratorium lain yang digunakan untuk menunjang diagnose serta untuk
monitoring pada penyakit SLE antara lain antiribosomal P, antikardiolpin, lupus
antikoagulan, urinalisis, serum kreatinin dan test fungsi hepar.

F. Penatalaksanaan
Penyuluhan dan intervensi psikososial sangat penting untuk diperhatikan dalam
penatalaksanaan penderita SLE. Sebelum penderita SLE diberi pengobatan, perlu
diketahui apakah penderita tergolong yang memerlukan terapi konservatif, atau
imunosupresif yang agresif. Bila penyakit ini mengancam nyawa dan mengenai organ-
organ mayor, maka dipertimbangkan pemberian terapi agresif seperti kortikosteroid dosis
tinggi dan umunopresan lainnya. Tidak ada pengobatan yang permanen untuk SLE. Jadi,
tujuan terapi adalah mengurangi gejala dan melindungi organ dengan mengurangi
peradangan atau tingkat aktivitas autoimun dalam tubuh. Adapun bentuk penanganan
umum pada pasien dengan SLE menurut Sukmana (2004) dalam Ariani (2016) adalah
sebagai berikut:

1. Kelelahan
Hampir setengah penderita SLE mengeluh kelelahan. Perawat harus mengetahui
apakah kelelahan ini bagian dari derajat sakitnya atau karena penyakit lain yaitu:
anemia, demam, infeksi, gangguan hormonal atau komplikasi pengobatan dan
emotional stress. Upaya mengurangi kelelahan di samping pemberian obat ialah:
cukup istirahat, batasi aktivitas, dan mampu mengubah gaya hidup. SLE dianjurkan
untuk menghindari paparan sinar matahari pada waktu-waktu tersebut
2. Kontrasepsi oral
Secara teoritis semua obat yang mengandung estrogen tinggi akan memperberat LES,
akan tetapi bila kadarnya rendah tidak akan membahayakan penyakitnya. Pada
penderita SLE yang mengeluh sakit kepala atau tromboflebitis jangan menggunakan
obat yang mengandung estrogen.
3. Terapi konservatif
Diberikan tergantung pada keluhan atau manifestasi yang muncul. Pada keluhan yang
ringan dapat diberikan analgetik sederhana atau obat antiinflamasi nonsteroid namun
tidak memperberat keadaan umum penderita. Efek samping terhadap system
gastrointestinal, hepar dan ginjal harus diperhatikan, dengan pemeriksaan kreatinin
serum secara berkala. Pemberian kortikosteroid dosis rendah 15 mg, setiap pagi.
Sunscreen digunakan pada pasien dengan fotosensivitas. Sebagian besar sunscreen
topikal berupa krem, minyak, lotion atau gel yang mengandung PABA dan esternya,
benzofenon, salisilat dan sinamat yang dapat menyerap sinar ultraviolet A dan B atau
steroid topikal berkekuatan sedang, misalnya betametason valerat dan triamsinolon
asetonid
4. Terapi agresif
Pemberian oral pada manifestasi minor seperti prednison 0,5 mg/kgBB/hari,
sedangkan pada manifestasi mayor dan serius dapat diberikan prednison 1-1,5
mg/kgBB/hari. Pemberian bolus metilprednisolon intravena 1 gram atau 15 mg/kgBB
 selama 3 hari dapat dipertimbangkan sebagai pengganti glukokortikoid oral dosis
tinggi, kemudian dilanjutkan dengan prednison oral 1-1,5 mg/kgBB/ hari.
Secara ringkas penatalaksanaan SLE adalah sebagai berikut:
1. Preparat NSAID untuk mengatasi manifestasi klinis minor dan dipakai bersama
kortikosteroid, secara topical untuk kutaneus.
2. Obat antimalaria untuk gejal kutaneus, muskuloskeletal dan sistemik ringan SLE
3. Preparat imunosupresan (pengkelat dan analog purion) untuk fungsi imun.
4. Pemberian obat anti inflamasi nonsteroid termasuk aspirin untuk mengendalikan
gejala artritis.
5. Krim topikal kortikosteroid, seperti hidrokortison, buteprat ( acticort ) atau
triamsinalon (aristocort) untuk lesi kulit yang akut.
6. Penyuntikan kortikosteroid intralesiatau pemberian obat anti malaria, seperti
hidroksikolorokuin sulfat (plaquinil ), mengatasi lesi kulit yang membandel.
7. Kortikosteroid sistemik untuk mengurangi gejala sistemik SLE dan mencegah
eksaserbasi akut yang menyeluruh ataupun penyakit serius yang berhubungan dengan
sistem organ yang penting, seperti pleuritis, perikarditis, nefritis lupus, vaskulitis dan
gangguan pada SSP
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
1. Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik difokuskan pada gejala
sekarang dan gejala yang pernah dialami seperti keluhan mudah lelah, lemah, nyeri, kaku,
demam/panas, anoreksia dan efek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra diri pasien.
2. Kulit
Ruam eritematous, plak eritematous pada kulit kepala, muka atau leher.
3. Kardiovaskuler
Friction rub perikardium yang menyertai miokarditis dan efusi pleura.
Lesi eritematous papuler dan purpura yang menjadi nekrosis menunjukkan gangguan
vaskuler terjadi di ujung jari tangan, siku, jari kaki dan permukaan ekstensor lengan bawah
atau sisi lateral tanga.
4. Sistem Muskuloskeletal
Pembengkakan sendi, nyeri tekan dan rasa nyeri ketika bergerak, rasa kaku pada pagi hari.
5. Sistem integument
Lesi akut pada kulit yang terdiri atas ruam berbentuk kupu-kupu yang melintang pangkal
hidung serta pipi. Ulkus oral dapat mengenai mukosa pipi atau palatum durum.
6. Sistem pernafasan
Pleuritis atau efusi pleura.
7. Sistem vaskuler
Inflamasi pada arteriole terminalis yang menimbulkan lesi papuler, eritematous dan purpura
di ujung jari kaki, tangan, siku serta permukaan ekstensor lengan bawah atau sisi lateral
tangan dan berlanjut nekrosis.
8. Sistem Renal
Edema dan hematuria.
9. Sistem saraf
Sering terjadi depresi dan psikosis, juga serangan kejang-kejang, korea ataupun manifestasi
SSP lainnya.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas
4. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hambatan ekspansi dada
 5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imunodefisiensi
6. Keletihan berhubungan dengan anemia
7. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi informasi

C. Rencana/ Intervensi Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan: Definisi:

Nyeri akut Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (international Association for the Study of Pain);
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi

Batasan kerakteristik Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)

(NOC)

1. Bukti nyeri dengan Setelah dilakukan intervensi Manjemen

menggunakan standar
daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya (mis.,
Neonatal Infant Pain
Assessment Checklist for
Senior with Limited
ability tu Communicate)
2. Ekspresi wajah nyeri
(misalkan wajah kurang
bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar
atau tetap pada satu fokus,
meringis).
3. Fokus menyempit (
misalkan persepsi waktu,
proses berpikir, interaksi
dengan orang dan
lingkungan)
Faktor yang berhubungan:
Agen cedera biologis
selama 1x12 jam nyeri berkurang lingkungan:kenyamanan
atau teratasi dengan kriteria hasil:
1. Ciptakan lingkungan yang tenang
klien dapat dan mendukung
2. Sesuaikan suhu lingkungan yang
1. mengenali kapan terjadi nyeri nyaman untuk pasien
2. mengenali faktor penyebab 3. Sesuaikan pencahaan ruangan
nyeri untuk membantu klien dalam
3. melaporkan nyeri terkontrol beraktivitas
4. melaporkan jika mengalami 4. Fasilitasi tindakan kebersihan
nyeri untuk kenyamanan individu.
5. mengambil tindakan untuk 5. berikan edukasi kepada keluarga
mengurangi nyeri terkait manajemen penyakit
6. melakukan manajemen nyeri
sesuai dengan keyakinan
budaya Pengaturan posisi
7. mengatasi gangguan hubungan
interpersonal 1. Berikan posisi yang tidak
8. menikmati hidup menyebabkan nyeri bertambah
9. mengatasi kekhawatiran terkait2. Tinggikan kepala tempat tidur
toleransi nyeri 3. Posisikan pasien ntuk
10. mengatasi kekhawatiran meningkatkan drainase urin
membebani orang lain 4. Meminimalisir gesekan dan
11. mengatasi ketakutan terhadap cedera ketikan memposisikan
nyeri yang tidak bisa ditahan atau membalikkan tubuh pasien
12. Mengatasi ketakutan terhadap 5. Jangan berikan posisi yang dapat
 prosedur dan alat
13. mengatasi rasa marah
terhadap dampak nyeri yang
menyebabkan
ketidakmampuan
14. lesi pada kulit dan membran
mukosa berkurang
15. suhu dalam batas normal
(36-37,5 C)
16. kulit wajah tidak pucat
17. peradangan pada luka
berkurang
18. menunjukkan terjadi
pembentukan bekas luka
19. terdapat jaringan granulasi
20. eritema disekitar luka
menyebabkan penekananpada
luka.
Terapi relaksasi
1. minta klien untuk rileks
2. gambarkan rasionalisasi dan
manfaat relaksasi serta jenis
relaksasi yang tersebut. (....)
3. ajarkan teknik relaksasi napas
dalam
4. Ciptakan lingkungan yang tenang
5. Berikan waktu yang tidak
terganggu
Pemijatan
1. Kaji keinginan klien untuk
dilakukan pemijatan
2. Cuci tangan dengan air hangat
3. Gunakan lotion, minyak hangat,
bedak kering
4. Pijat secara terus-menerus, halus,
usapan yang panjang, meremas,
atau getakan di telapak kaki
5. Sesuaikan area pemijatan, teknik
dan tekanan sesuai persepsi
kenyamanan pasien.
6. Dorong klien melakukan nafas
dalam dan rileks selama
pemijatan.
Pemberian obat
1. Kaji adanya riwayat alergi
terhadap obat tertentu
2. Pastikan mengikuti prinsip 6
benar pemberian obat
3. Cek tanggal kadaluarsa obat
4. Monitor respon klien
Diagnosa Keperawatan:
Gangguan citra tubuh
Batasan Karakteistik
1. Berfokus pada fungsi
masa lalu
2. Berfokus pada kekuatan
sebelumnya
3. Berfokus pada penampilan
masa lalu
Faktor yang berhubungan:
Proses penyakit
Definisi:
Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ...x24 jam, pasien
mampu bertoleransi terhadap citra
tubuh dengan kriteria hasil :
NOC :
Citra Tubuh
1. Gambaran internal diri
2. Kesesuaian antara realitas
tubuh dan ideal tubuh
dengan penampilan tubuh
3. Sikap terhadap
penggunaan strategi untuk
meningkatkan penampilan
4. Kepuasan dengan
penampilan tubuh
5. Sikap terhadap
penggunaan strategi untuk
meningkatkan fungsi
tubuh
6. Kepuasan dengan fungsi
tubuh
7. Penyesuaian terhadap
perubahan tampilan fisik
8. Penyesuaian terhadap
perubahan fungsi tubuh
9. Penyesuaian terhadap
perubahan status kesehatan 1. Monitor pernyataan pasien
Harga Diri
1. Verbaliasasi penerimaan
diri
2. Penerimaan terhadap
keterbatasan diri
3. Mempertahankan
penampilan dan
Intervensi (NIC)
Peningkatan Citra Tubuh
1. Gunakan bimbingan antisipatif
menyiapkan pasien terkait dengan
peribahan-perubahan citra tubuh
yang diperiksakan
2. Tentukan jika terdapat perasaan
tidak suka terhadap karakteristik
fisik khusus yang menciptakan
disfungsi paralisis social untuk
remaja dan kelompok daengan
risiko timggi lain
3. Bantu pasien untuk mendiskusikan
perubahan-perubahan (bagian
tubuh) disebabkan adanya penyakit
atau pembedahan
4. Bantu pasien menentukan
keberlanjutan dari perubahan-
perubahna actual dari tubuh atau
tingkat fungsinya
5. Tentukan perubahan fisik saat ini
apakah berkontribusi pada citra diri
pasien
6. Bantu pasien memisahkan
penampilan fisik dari perasaan
berharga secara pribadi
7. Bantu pasien untuk menentukan
pengaruh dari peer group terhadap
persepsi pasien mengenai citra
tubuh saat ini
Peningkatan Harga Diri
mengenai harga diri
2. Tentukan lokus control pasien
3. Tentukan kepercayaan diri pasien
dalam hal penilaian diri
4. Dukung pasien untuk bisa
mengidentifikasi kekuatan
5. Bantu pasien untuk menemukan
penerimaan diri
6. Dukung (melakukan) kontak mata
pada saat berkomunikasi dengan

Diagnosis Keperawatan
Penurunan curah jantung
Batasan Karakteristik
1. Perubahan frekuensi irama 1. Cardiac pump effectiveness
jantung 2. Circulation status
2. Perubahan preload 3. Vital sign status
3. Perubahan afterload
4. Perubahan kontraktilitas Kriteria Hasil
5. Perilaku/emosi
Faktor yang berhubungan:
Perubahan kontraktilitas
kebersihan diri
4. Tingkat kepercayaan diri
5. Penerimaan terhadap
pujian dari orang lain
6. Respon yang diharapkan
dari orang lain
7. Penerimaan terhadap
kritik yang membangun
8. Keinginan untuk
berhadapan muka orang
lain
Definisi
Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolic tubuh
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
1. Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
repsirasi dan suhu)
2. Dapat metoleransi aktivitas
3. Tidak ada kelelahan
4. Tidak ada edema paru dan
orang lain
7. Kuatkan kekuatan pribadi yang
diidentifikasi pasien
8. Dukung pasien untuk terlibat dalam
memberikan afirmasi positif
melalui pembicaraan pada diri
sendiri dan secara verbal terhadap
diri setiap hari
9. Berikan pengalaman yang akan
meningkatkan otonomi pasien
10. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi respon positif dari
orang lain
Pengurangan Kecemasan
1. Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap perilaku klien
3. Jelskan semua prosedur termasuk
sensasi yang akan dirasakan yang
mungkin akan dialami klien selama
prosedur
4. Pahami situasi krisis yang terjadi
dari perspektif klien
5. Berikan informasi factual terkait
diagnosis, perawatan dan prognosis
Intervensi (NIC)
Cardiac Care
1. Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas, lokasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala
penurunan kardiak output
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor status pernapasan yang
menandakan gagal jantung
6. Monitor abdomen sebagai
 perifer indicator penurunan perfusi
5. Tidak ada asites 7. Monitor balance cairan
6. Tidak ada penurunan 8. Monitor adanya perubahan
kesadaran tekanan darah
9. Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan anti aritmia
10. Atur periopde latihan dan istirahat
untuk mengindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
12. Monitor adanya dispneu, fatigue,
takupneu dan ortopneru
13. Anjurkan untuk menurunkan
stress

Vital sign monitoring

1. Monitoring tekanan darah, nadi,

suhu dan respiration rate
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk atau berdiri
4. Auskultasi tekanan darah pada
kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor kualiras dari nadi
6. Monitor adanya pulsus alterans
7. Monitor bunyi jantung
8. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
9. Monitor suara paru
10. Monitor pola pernapasan
abnormal
11. Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
12. Monitor sianosis perifer
13. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
14. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Diagnosis Keperawatan:
Ketidakefektifan pola napas
Batasan kerakteristik
1. Dyspnea
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pennggunaan otot bantu
pernapasan
4. Penggunaan posisi tiga titik
5. Pernapasan bibir
6. Pola napas abnormal (mis.,
irama, frekuensi,
kedalaman)
7. Takipnea
Faktor yang berhubungan:
Hambatan ekspansi dada
Definisi:
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tdak memberi ventilasi adekuat.
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah diberikan intervensi
keperawatan selama …klien akan
menunjukkan pola napas yang
efektif, dibuktikan oleh indikator
sebagai berikut
Respon penyapihan ventilasi
mekanik: Dewasa
1. Tingkat pernapasan spontan
2. Irama pernapasan spontan
3. Kedalaman pernapasan
spontan
4. Apikal denyut jantung apikal
5. Ppaco2 (tekanan parsial
oksigen dalamm darah arteri)
Status pernapasan
6. Frekuensi pernapasan
7. Irama pernapasan
8. Kedalaman inspirasi
9. Suara auskultasi nafas
10. Kepatenan jalan napas
11. Volume tidal
12. Pencapaian tingkatt insentif
spinometri
13. Kapasitas vital
14. Saturasi oksigen
1. 10. Tes faal paru
Intervensi (NIC)
Manajemen jalan napas
1. Buka jalan napas dengan teknik chin
lift atau jaw thrust, sebagai mana
mestinya.
2. Posisiskan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan
actual/potensial pasien untuk
memasukan alat membuka jalan
napas
4. Motivasi pasien untuk bernapas
pelan, dalam, berputar, dan batuk
5. Instruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif
6. Auskultasi suara napas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tambahan
7. Ajarkan pasien bagaimana
menggunakan inhaler sesuai resep,
sebagaimana mestinya
8. Kelola pengobatan aerosol,
sebagaimana mestinya
9. Kelola nebulizer ultrasonik,
sebagaimana mestinya
10. Regulasi asupan cairan untukk
mengoptimalkan keseimbangan
cairan
11. Posisikan untuk meringankan sesak
napas
12. Monitor status pernapasan dan
oksigen, sebagaimana mestinya
Monitor pernapasan

1. Monitor kecepatan, irama,

kedalaman, dan kesulitan bernapas
2. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-
otot bantu napas, dan retraksi pada
otot supraclaviculas dan interkosta
3. Monitor suara napas tambahan
seperti ngorok atau mengi
4. Monitor pola napas (misalnya,
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
pernapasan kusmaul, pernapasan
1:1, apneustik, respirasi biot, dan
pola ataxic)
5. Monitor saturasi oksigen pada
pasien yang tersedasi (seperti, sao2,
svo2, spo2) sesuai dengan protokol
yang ada
6. Pasang sensor pemantauan oksigen
non-invasif (misalnya, pasang alat
pada jari, hidung, dan dahi) dengan
mengatur alarm pada pasien
berisiko tinggi (misalnya, pasien
yang obesitas, melaporkan pernah
mengalami apnea saat tidur,
mempunyai riwayat penyakit
dengan terapi oksigen menetap, usia
ekstrim) sesuai dengan prosedur
tetap yang ada
7. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
8. Perkusi torak anterior dan posterior,
dari apeks ke basis paru, kanan dan
kiri
9. Catat lokasi trakea
10. Auskultasi suara napas, catat area
dimana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan
suara napas tambahan
11. Kaji perlunya penyedotan, pada
jalan napas dengan auskultasi suara
napas ronki di paru
12. Auskultasi suara napas setelah
tindakan, untuk dicatat

Diagnosis Keperawatan:
Kerusakan integritas kulit
Batasan kerakteristik
1. Perubahan pada integritas
kulit
2. Foreing matter piercing
skin
Faktor yang berhubungan:
Imunodefisiensi
Definisi:
Perubahan pada dermis dan atau dermis
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Penyembuhan Luka: Primer
1. Memperkirakan kondisi kulit
2. Memperkirakan kondisi tepi
luka
3. Pembentukan bekas luka
4. Drainase purulent
5. Drainase serosa
6. Drainase sanguinis
7. Drainase serosanguinis
8. Drainase sanguinis dari drain
9. Drainase sero sanguinis dari
drain
10. Eritema kulit di sekitarnya
11. Lebab di kulit di sekitarnya
12. Periwound edema
13. Peningkatan suhu kulit
14. Bau luka busuk
13. Monitor nilai fungsi paru, terutama
kapasitas vital paru, volume
inspirasi maksimal, volume
ekspirasi maksimal selama 1 detik
(fevi) dan fevi/fvc sesuai dengan
data yang tersedia
14. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
mekanik, catat peningkatan
kelelahan, kecemasan, dan
kekurangan udara pada pasien
15. Catat perubahan pada saturasi o2,
volume tidal akhir co2, dan
perubahan nilai analisa gas darah
dengan tepat
16. Monitor kemampuan batuk efektif
pasien
17. Catat onset, karakteristik, dan
lamanya batuk
18. Monitor sekresi pernapasan pasien
Intervensi (NIC)
Perawatan Luka:
1. Angkat balutan dan plester
perekat.
2. Cukur rambut di sekitar daerah
yang terkena, sesuai kebutuhan
3. Monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna, ukuran,
dan bau.
4. ukur luas luka, yang sesuai.
5. singkirkan benda-benda yang
tertanam [pada luka] (misalnya,
serpihan, kutu, kaca, kerikil,
logam).
6. Bersihkan dengan normal saline
atau pembersih yang tidak
beracun, dengan tepat.
7. Berikan rawatan insisi pada luka,
yang diperlukan.
 8. Berikan perawatan ulkus pada
kulit, yang diperlukan.
Penyembuhan Luka: Sekunder 9. Oleskan salep yang sesuai dengan
kulit/lesi.
1. Granulasi 10. Berikan balutan yang sesuai
2. Pembentukan bekas luka dengan jenis luka.
3. Ukuran luka berkurang 11. Perkuat balutan [luka], sesuai
4. Drainase purulent kebutuhan.
5. Drainase serosa 12. Pertahankkann teknik balutan
6. Drainase sanguinis steril ketika melakukan perawatan
7. Drainase serosanguinis luka, dengan tepat.
8. Eritema di kulit sekitarnya 13. Ganti balutan sesuai
9. Periwound edema denganjumlah eksudat dan
10. Peradangan luka drainase.
11. Kulit melepuh 14. Periksa luka setiap kali perubahan
12. Kulit maserasi balutan.
13. Nekrosis 15. Bandingkan dan catat setiap
14. Pelepasan sel (sloughing) perubahan luka.
15. Lubang pada luka
16. Kantung luka Perawatan Luka Tekan
17. Pembentukan saluran sinus
18. Bau busuk luka 1. Catat karakteristik luka tekan
setiap hari, meliputi ukuran
(panjang x lebar x dalam),
tingkatkan luka (I – IV), lokasi,
eksudat, granulasi, atau jaringan
nekrotik, dan epitelisasi.
2. Monitor warna, suhu, udem,
kelembaman, dan kondisi area
sekitar luka.
3. Jaga agar luka tetap lembab untuk
membantu proses penyembuhan.
4. Berikan pelembab yang hangat
disekitar area luka untuk
meningkatkan perfusi darah dan
suplai oksigen.
5. Bersihkan kulit sekitar luka
dengan sabun yang lembut dan air.
6. Lakukan debridement jika
diperlukan.
7. bersihkan luka dengan cairan yang
tidak berbahaya, lakukan
pembersihan dengan gerakan
sirkuler dari dalam keluar.

Pengecekan Kulit

1. Periksa kulit dan selaput lendir

terkait dengan adanya kemerahan,
kehangatan ekstrim, edema, atau
drainase.
 2. Amati warna, kehangatan,
bengkak, pulsasi, tekstur, edema,
dan ulserasi pada ekstremitas.
3. Periksa kondisi luka operasi,
dengan tepat.
4. Gunakan alat pengkajian untuk
mengidentifikasi pasien yang
berisiko mengalami kerusakan
kulit (misalnya, skala braden)
5. Monitor warna dan suhu kulit.
6. Monitor kulit dan selaput lendir
terhadap area perubahan warna,
memar, dan pecah.
7. Monitor kulit untuk adanya ruam
dan lecet.
8. Monitor kulit untuk adanya
kekeringan yang berlebihan dan
kelembaban.
9. Monitor sumber tekanan dan
gesekan.
10. Monitor infeksi, terutama di
daerah edema.
11. Periksa pakaian yang terlalu ketat.
12. Dokumentasikan perubahan
membrane mukosa.

Perlindungan infeksi

1. Monitor adanya tanda dan gejala

infeksi sistematik dan lokal.
2. Monitor kerentanan terhadap
energi.
3. Tinjau riwayat dilakukannya
perjalanan internasional dan
global.
4. Monitor hitung mutlak granulosit,
WBC, dan hasil-hasil diferensial.
5. Ikuti tindakan pencegahan
neutropenia, yang sesuai.
6. Batasi jumlah pengunjung, yang
sesuai.
7. Hindari kontak dekat dengan
hewan peliharaan dan penjamu
dengan imunitas yang
membahayakan (immune-
compromised).
8. Skrining semua pengunjung
terkait penyakit menular.
9. Pertahankan asepsis untuk pasien
berisiko.
10. Pertahankan teknik-teknik isolasi,

Diagnosa Keperawatan
Keletihan
Batasan Karakteristik
1. Gangguan konsentrasi
2. Penurunan performa
3. Kurang minat terhadap
sekitar
4. Peningkatan keluhan fisik
5. Mengantuk
6. Peningkatan kebutuhan
istirahat
Faktor yang berhubungan:
Anemia
Definisi
Rasa letih luar biasa dan penurunan kapasitas kerja fisik dan jiwa pada
tingkat yang biasanya secara terus menerus
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
keperawatan selama ….. x 24 jam,
diharapkan keletihan pasien dapat 1. Kaji status fisiologis pasien yang
berkurang dengan kriteria hasil
sebagai berikut:
Kelelahan: efek yang
mengganggu
1. Malaise dapat berkurang
2. Lethargi dapat berkurang
3. Peningkatan energy
4. Nafsu makan meningkat
5. Gangguan akrivitas fisik
teratasi
Tingkat kelelahan
1. Kelelahan dapat teratasi
2. Kelesuan dapat teratasi
3. Tingkat stress menurun
yang sesuai.
11. Berikan perawatan kulit yang
tepat untuk area yang mengalami
edema.
12. Periksa kulit dan selaput lendir
untuk adanya kemerahan,
kehangatan ekstrim, atau drainase.
13. Periksa kondisi setiap sayatan
bedah atau luka.
14. Dapatkan kultur yang diperlukan.
15. tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup.
16. Anjurkan asupan cairan, dengan
tepat.
17. Anjurkan istrahat
Intervensi (NIC)
menyebabkan kelelahan sesuai
dengan konteks usia dan
perkembangan
2. Monitor tanda-tanda vital pasien
3. Kolaborasi terapi baik secara
farmakologis maupun non
farmakologis dengan tepat untuk
mengurangi kelelahan
4. Monitor intake nutrisi untuk
mengetahui sumber energy yang
adekuat
5. Kaji adanya kelelahan emosional
yang dialami pasien
6. Monitor adanya ketidaknyamanan
yang dialami pasien
7. Tingkatkan tirah baring/pembatasan
kegiatan
Pengurangan kecemasan
1. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaannya
2. Dorong keluarga untuk
mendampingi pasien
 3. Ciptakan atmosfer yang nyaman
untuk meningkatkan kepercayaan
pasien
4. Identiifkasi pada saat terjadi
perubahan tingkat kecemasan
5. Bantu klien mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan
6. Kaji tanda verbal dan non verbal
kecemasan pada pasien
7. Ajarkan teknik relaksasi atau terapi
non farmakologi untuk mengurangi
kecemasan

Behavior Management

Activity Therapy

Nutrition Management

Diagnosa Keperawatan Definisi:

Defisiensi pengetahuan Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topic
tertentu.

Tujuan dan Kriteria Hasil

Batasan Karakteristik Intervensi (NIC)
(NOC)

1. Perilaku hiperbola Teaching : Disease Proses

2. Ketidakakuratan 1. Berikan penilaian tentang tingkat
1. Knowledge : Disease Process
pengetahuan pasien tentang proses
mengikuti perintah 2. Knowledge : Health Hehavior
penyakit yang spesifik
3. Ketidakakuratan 2. Jelaskan patofisiologidari penyakit dan
melakukan tes Kriteria Hasil :
bagaimana hal ini berhubungan dengan
4. Perilaku tidak tepat 1. Pasien dan keluarga
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
(histeria, bermusuhan, menyatakan pemahaman
tepat.
tentang penyakit, kondisi,
agitasi, apatis) 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
prognosis, dan program
5. Pengungkapan masalah muncul pada penyakit, dengan cara yang
pengobatan
tepat
2. Pasien dan keluarga mampu
4. Identifikasi kemungkinan penyebab,
melaksakan prosedur yang
dengan cara yang tepat
Faktor yang dijelaskan secara benar
5. Sediakan informasi pada pasien
3. Pasien dan keluarga mampu
berhubungan: tentang kondisi, dengan cara yang tepat
menjelaskan kembali apa yang
6. Hindari jaminan yang kosong
Salah interpretasi dijelaskan perawat/tim
7. Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi kesehatan lainnya
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi dimasa yang akan datang
dan ata proses pengontrolan penyakit
9. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
10. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
11. Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas local, dengan cara yang tepat
12. Intruksikan pasien mengenal tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat
 BAB III
WEB OF CAUTION (WOC)
 Daftar Pustaka

Ariani, N. F. (2016). Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Klen Systemaic
Lupus Eritematous. Malang: Universitas Brawijaya.

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC). United States of America: Elsevier.

Depkes (2017). Situasi Lupus di Indonesia. Diakes pada tanggal 13 Mei 2018 di halaman
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/Infodatin-Lupus-
2017.pdf

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). Nanda International Nursing Diagnoses: Defenitions
and Classification 2015-2017. Jakarta: EGC.

Mahendrasari, D., & Fandika, R. A. (2016). Unnes Journal of Public Health 5 (3), Hubungan
keparahan penyakit, aktivitas dan kualitas tidur terhadap kelelahan pasien systemic lupus
erythematosus.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC). United States of America: Elsevier

Roviati, E. (2013). Systemic Lupus Erithematosus (SLE): Kelainan auto imun bawaan yang
langka dan mekanismme, molekulernya. Jurnal Scientiae Educatia Volume 2 Edisi 1, 20-
33.