Diagnosa Keperawatan: Nyeri Kronis
Domain: 12 Kenyamanan,
Kelas: 1 Kenyamanan fisik
Halaman: 417
Komponen diagnose keperawatan
Batasan Karakterisik:
 Bukti nyeri dengan menggunakan
standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya (mis; Neonatal
Infant Pain Scale, Pain Assessment
Cheklist for senior with limited
Ability to communicate)
 Ekspresi wajah nyeri (mis; mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap
pada satu focus, meringis)
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
(mis; Skala Wong-Baker FACES,
skala analog visual, skala penilaian
numeric)
 Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar
instrument nyeri (mis; McGill Pain
Questionnaire, Brief Pain Inventory)
 Perubahan pola tidur)
Faktor yang berhubungan
 Agen Pencedera
Definisi Nanda Internasional
Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan dengan
kerusakan jaringan actual, atau potensial, atau digambarkan sebagai suatu
kerusakan (international Association for the study of pain); awitan yang
tiba-tiba atau lambat dengan intensitas dari ringan hingga berat, terjadi
konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat di antisipasi atau diprediksi
dengan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan.
Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Kontrol Nyeri (hlm 247) Terapi Relaksasi (Hlm 446)
Setelah dilakukan tindakkan  Gambarkan rasionalisasi dan
keperaatan selama….. Nyeri manfaat relaksasi serta jenis
kronis klien berkurang dengan relaksasi yang tersedia (misalnya;
kriteria hasil; music, meditasi, bernafas dengan
 Klien mampu mengenali kapan ritme, relaksasi rahang, dan
nyeri terjadi. relaksasi otot progresif)
 Klien mampu menggambarkan  Uji penurunan tingkat energy saat
factor penyebab ini, ketidakmampuan untuk
 Menggunakan tindakkan konsentrasi, atau gejala lain yang
pengurangan nyeri tanpa mengiringi yang mungkin
analgesic mempengaruhi kemampuan
 Menggunakan analgesic yang kognisi untuk berfokus pada
direkomendasikan teknik relaksasi
 Melaporkan perubhan terhadap  Pertimbangkan keinginan individu
gejala nyeri pada professional untuk berpartisipasi, kemampuan
kesehatan berpartisipasi, pilihan, pengalaman
 Melaporkan gejala yang tidak masa lalu, dan kontraindikasi
terkontrol pada petugas sebelum memilih strategi relaksasi
 Mengenali apa yang terkait tertentu
dengan gejala nyeri  Berikan deskripsi detail terkait
 Melaporkan nyeri yang intervensi relaksasi yang dipilih
terkontrol  Ciptakan lingkungan yang tenang
Tingkat Nyeri (Hlm 577) dan tanpa distraksi dengan lampu
Setelah dilakukan tindakkan yang redup dan suhu lingkungan
keperaatan selama….. Nyeri yang nyaman, jika memungkinkan
kronis klien berkurang dengan  Dorong klien untuk mengambil
kriteria hasil; posisi yng nyaman dengan pakaian
 Nyeri yang dilaporkan longgar dan mata tertutup.
berkurang  Dapatkan perilaku yang
 Panjangnya durasi nyeri menunjukkan terjadinya relaksasi,
 Mengerang dan menangis misalnya bernafas dalam,
 Ekspresi nyeri wajah membaik menguap, pernafasan perut.
 tidak mengalami gangguan  Minta klien untuk rileks dan
tidur/istirahat rasakan sensasi yang terjadi.
 Agitasi  Gunakan suara yang lembut
 Mengerinyit dengan irama yang lambat untuk
 Mengeluarkan keringat setiap kata.
 Focus tidak menyempit  Tunjukkan dan praktikkan teknik
 Ketegangan otot relaksasi nafas dalam pada klien.
 Nafsu makan membaik  Anjurkan klien untuk mengulang
 Tidak mual teknik relaksasi nafas dalam jika
 Vital sign normal memungkinkan.
 Anjurkan mengontrol sendiri
ketika relaksasi dilakukan.
 Evaluasi dan dokumentai respon
terhadap terapi relaksasi

Diagnosa Keperawatan: Resiko
Infeksi
Domain:11 keamanan dan
perlindungan
Kelas:1 Infeksi
Halaman:405
Komponen diagnose keperawatan
Faktor resiko;
 Kurang pengetahuan untuk
menghindari pemajanan
 Penyakit kronis
 Prosedur invasif
Definisi Nanda Internasional
Rentang mengalami infasi dan multiplikasi organisme patogenik yang
dapat mengganggu kesehatan.
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Kontrol resiko (Hlm 248)
 Identifikasi factor resiko
 Mengenali factor resiko
individu
 Monitor factor resiko
dilingkungan
 Monitor factor resiko individu
Monitor TTV (Hlm 237)
 Monitor TD. Nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat
 Monititor tekanan darah, denyut
nadi, pernafasan sebelumnya
selama dan sebelum beraktivitas.
 Monitor dan laporkan tanda dan
gejala hipotermia dan hipertermi
 Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
 Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-tanda
vital
Pemberian analgesik (Hlm 247)
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan keparahan nyeri
sebelum mengobati klien
 Cek perintah pengobatan meliputi
obat, dosis, dan frekuensi obat
analgetik yang diresepkan
 Cek adanya riwayat alergi
 Evaluasi kemampun klien untuk
berperan serta dalam pemilihan
analgetik, rute pemberian dan
dosis dan keterlibatan klien sesuai
kebutuhan
 Tentukan analgetik sebelumnya,
rute pemberian dan dosis untuk
mencapai hasil pengukuran nyeri
yang optimal.
 Monitor TTV sebelum dan setelah
memberikan analgesic narkotik
pada pemberian dosis pertama kali
atau jika ditemukan TTV yang
tidak biasanya
 Berikan analgesic yang
sesuaiwaktu paruhnya, terutama
pada nyeri yang berat.
 Dokumentasi respon terhadap
analgesic dan adanya efek
samping.
Intervensi (NIC)
Control infeksi (Hlm 134)
 Bersihkan lingkungan dengan
baik setelah digunakan untuk
setiap klien
 Ganti peralatan perawatan
perpasien sesuia protocol institusi
 Isolasi orang yang terkena
 Menyesuaikan strategi control
resiko
 Menghindari paparan ancaman
kesehatan
 Mengenali perubahan status
kesehatan
 Memonitor perubahan status
kesehatan
Status imunitas (Hlm 523)
 Fungsi genitourinary
 Suhu tubuh
 Integritas kulit
 Integritas mukosa
 Jumlah sel darah putih absolut
 Jumlah sel darah putih
diferensial
 Kehilangan BB
penyakit menular
 Tempatkan isolasi sesuai
tindakkan pencegahanyang
sesuai
 Batasi jumlah pengunjung
 Ajarkan cara cuci tangan bagi
tenaga kesehatan
 Anjurkan klien mengenai teknik
cuci tangan dengan tepat
 Anjurkan pengunjung cuci
tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan klien
 Gunakan sabun anti mikroba
untuk mencuci tangan yang
sesuai.
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien.
 Lakukan tindakan-tindakan
pencegahan yang bersifat
universal
 Pasang sarung tangan
sebagaimana dianjurkan oleh
kebijakan pencegahan universal.
 Pakai pakaian ganti atau jubbah
saat menangani bahan-bahan
yang infeksius
 Pakai sarung tangan steril dengan
tepat
 Gosok kulit klien dengan agen
anti bakteri yang sesuai
 Cukur dan siapkan daerah untuk
persiapan prosedur infasif
dan/atau operasi sesuai indikasi
 Jaga lingkungan aseptic yang
optimal selama penusukan
disamping tempat tidur dari
salurang penghubung
 Jaga lingkungan aseptic saat
mengganti tabung dan botol TPN
 Jaga system yang tertutup saat
melakukan monitor
hemodinamik invasive
 Ganti IV perifer dan tempat
saluran penghubung serta
balutannya sesuai dengan
pedoman CDC saat ini
 Pastian penanganan aseptic dari
semua saluran IV
 Pastikan teknik perawatan luka
yang tepat.
 Gunakan kateterisasi intermiten
untuk mengurangi kejadian
infeksi kandung kemih.
 Ajarkan klien untuk
mendapatkan specimen urin
aliran tengah yang sesuai pada
 saat tanda pertama dari
kembalinya gejala
 Dorong batuk dan bernafas
dalam yang tepat
 Tingkatkan intake nutrisi yang
tepat.
 Dorong intake cairan yang tepat.
 Dorong untuk beristirahat.
 Berikan terapi antibiotic yang
sesuai.
 Berikan imunisasi yang sesuai.
 Anjurkan klien untuk meminum
antibiotic seperti yang
diresepkan.
 Anjurkan klien untuk meminum
antibiotic seperti yang
diresepkan.
 Ajarkan klien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada petugas
perawatan
 Ajarkan klien dan keluarga
mengenai bagaimana
menghindari infeksi.