UNIVERSITAS HASANUDDIN
Nomor KMS:
Tanggal
Kegiatan sehari- hari
Kategori A
Kategori B
Kategori C
Status Mental
Masalah Emosional
Ada
Tidak Ada
Status Gizi
Indeks Masa Tubuh
Lebih
Normal
Kurang
Berat badan
Tinggi Badan (cm)
Tekanan Darah
Tinggi
Normal
Rendah
Sistole
Diastole
Dgn. Obat
Nadi
Hemoglobin: Sahli / Cuprisulfat / Talquist
(Coret yang tidak dipakai)
Kurang
Normal
g% atau %
Reduksi Urine
Positif
Normal
Jumlah +
Dgn. Obat
Protein Urine
Positif
Normal
Jumlah Tanda +
Dgn. Obat