PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM :
Jenis Kelamin :
Umur :
Ruangan :
Data Pengkajian
Tanggal : Jam : S: ⁰C, P: x/mnt, N: x/mnt
Cara dengan : TD : mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring Duduk
⃝ Brankard Lainnya :
Datang melalui : TB : cm BB : kg IMT :
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya
Diagnosa Masuk :

Diagnosis Medis :

Keluhan utama :

Riwayat keluhan utama :

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ada/ Tidak
⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ada/ Tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : Diabetes ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ada/ Tidak

Merokok :Ya/ tidak

Konsumsi alkohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma ⃝ Hepatitis : ⃝Stroke:
 TB : Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ Belum menikah ⃝ Menikah Janda/duda
Keluarga : ⃝ Tinggal bersama Tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan Lainnya :
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/tidak
Sumberinformasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :
Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
MATA, TELINGA, HIDUNG, LEHER

⃝ Gangguan Penglihatan :
⃝ Gangguan pendengaran :
⃝ Gangguan penciuman :
⃝ Kemerahan : ⃝ Bengkak: ⃝ Drainase:
⃝ Nyeri : ⃝ Lesi: tidak ada
Catatan:

⃝ Dispnea ⃝ Takipnea : ⃝ Bradipnea :

⃝ Bentuk dada: ⃝ Asimetri:
⃝ Batuk : ⃝Sputum-warna :
RESPIRASI

⃝ Crackles : ⃝ Kanan atas/bawah ⃝ Kiri atas/bawah

⃝ Wheezing: ⃝ Kanan atas/bawah ⃝ Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : lpm via
Catatan :
INTESTINALGASTRO VASKULARKARDIO

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular: ⃝ Tingling: Edema:

⃝ Bradikardi : ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
Catatan :

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝Inkontinensia
⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia : ⃝ Konstipasi : ⃝ Ostomi:
⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
Catatan :

⃝ Penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ Perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝ Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
NUTRISI

Catatan :

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ Hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
GENITOURINARI/ GINEKOLOGI
Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ Vertigo ⃝ Tremor Tidak seimbang

NEUROLOGI

⃝ Koma ⃝ Letargi ⃝ Afasia Sakit kepala ⃝ Mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling Kelemahan
Catatan :

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ Prosthesis ⃝ Warna kulit : ⃝ Teraba panas
⃝ Atrofi/deformitas ⃝ Turgor buruk ⃝ Teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :
INDEX NORTON SCALE (Skin Risk

Kondisi Fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar

4. Jalan
Aktivitas 1. Ditempat tidur 2. Kursi roda 3. Jalan dengan bantuan
Sendiri
1. Tidak mampu 2. Sangat 4. Bebas
Mobilitas 3. Agak terbatas
bergerak terbatas bergerak
2. Selalu
1. Inkontinenurin 3. Kadang- 4. Tidak
Inkontinensia
dan alvi kadanginkontinenurin Inkontinen
inkontinenurin
Assessment)

Ket : ⃝ < 12 : resiko tinggi decubitus,

12-15 resiko sedang decubitus, Total Skor :
⃝ 16-20 : resiko rendah decubitus
(Functon BARTEL

Mengendalikan rangsang
1. Perlu pencahar 2. Kadang perlu pencahar 3. Mandiri
BAB

Mengendalikan rangsang 1. Pakai kateter/

2. Kadang tak terkendali 3. Mandiri
BAK tak terkendali
Membersihkan diri 1. Butuh bantuan 2. Mandiri
al Status Assassment)
1. Tergantung
Melepas dan memakai
orang lain 2. Tergantung pada
celana, membersihkan, 3. Mandiri
pada setiap beberapa kegiatan
menyiram jamban
kegiatan
2. Perlu dibantu memotong
Makan 1. Tidak mampu 3. Mandiri
makanan
3. Dibantu 1
Berubah posisi dari 2. Dibantu lebih dari 2 4. Mandir
1. Tidak mampu atau 2
berbaring ke duduk orang i
orang
3. dibantu 1 4. Mandir
Berpindah/berjalan 1. Tidak mampu 2. Dengan kursi roda
orang i

Memakai baju 1. tergantung 2. sebagian dibantu 3. mandiri

Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri

Mandi 1. tergantung 2. mandiri

Ket : 20 = Mandiri 12-19 = Ketergantungan ringan

⃝ 9-11 = Ketergantungan sedang ⃝ 5-8 = Ketergantungan berat Total Skor :
⃝ 0-4 = ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan
Tidak = 0 Ya = 25
terakhir
Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15

Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30

FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30

Orientasi sesuai =
Status mental Orientasi tidak sesuai = 15
0
Ket: ⃝ 0-24 : tidak beresiko, ⃝ 25-50 : resiko rendah, ⃝ > 50 : resiko
Total Skor :
tinggi

Skala nyeri : ⃝ Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi :
Onset :
Paliatif :
Kualitas :
NYERI

Medikasi :

Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ Tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ Aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
MEDIKASI

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
GENOGRAM
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Ruangan :

No. Data Fokus Masalah

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Namal Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Ruangan :

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

No
Keperawatan (NOC) (NIC)
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Ruangan :

Tanggal/ Diagnosa S (Subjective), O (Objective), A TTD &

Implementasi
Waktu Keperawatan (Analysis), P (Planning) Nama