Kasus kelolaan

Diagnosis Medis Dianosa Keperawatan

No Nama Pasien Hari Rawat Intervensi
1 Ny. H. Hamida / CHF NYHA IV 5 Ketidakefektifan pola 1. Monitor tanda-tanda vital (monitor
perempuan / Tl : nafas pola pernapasan abnormal)
30/12/1953 / RM : 2. Anjurkan posisi nyaman
022272 (semifowler/fowler)
3. Kolaborasi pemberian oksigen
Kelebihan volume cairan 1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor balance cairan (intake-output)
3. Monitor status hidrasi (kelembaban
kulit, mukosa, denyut nadi adekuat)
4. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Hambatan mobilitas fisik 1. Posisikan pasien sesuai body alignment
2. Bantu perawatan diri : ADL
3. Lakukan latihan ROM aktif sesuai
indikasi
4. Instruksikan keluarga dan pasien cara
melakukan ROM aktif, ROM dengan
bantuan dan ROM pasif
5. Bantu untuk melakukan pergerakan
sendi yang ritmis yang bisa di
toleransi, ketahanan dan pergerakan
sendi
6. Dukung pasien untuk duduk di tempat
tidur, disamping tempat tidur
(menuntai) atau di kursi, sesuai dengan
toleransi pasien
7. Beri dukungan positif selama latihan
Konstipasi 1. Intruksikan klien makanan tinggi serat,
jika ada pembatasan nutrisi
 kolaborasikan dengan tenaga kesehatan
lain
2. Kolaborasi pemberian enema/laksatif
jika diperlukan
3. Latih pasien untuk meningkatkan
aktifitas sesuai toleransi
2 Ny. Hartati / Close farktur 12 Nyeri akut 1. Kaji tingkat nyeri
perempuan / Tl : left distal femur 2. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
12/02/1963 / RM : dan distraksi
052657 3. Berikan posisi nyaman sesuai
kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian analgesic
Hambatan mobilitas di 1. Posisikan pasien sesuai body alignment
tempat tidur 2. Bantu perawatan diri : ADL
3. Lakukan latihan ROM sesuai indikasi
4. Instruksikan keluarga dan pasien cara
melakukan ROM aktif, ROM dengan
bantuan dan ROM pasif
5. Bantu untuk melakukan pergerakan
sendi yang ritmis yang bisa di
toleransi, ketahanan dan pergerakan
sendi
Resiko infeksi 1. Kaji kondisi luka
2. Lakukan perawatan luka sesuai
kebutuhan
3. Kontrol risiko infeksi
4. Monitor asupan nutrisi dan cairan

3 Tn. Apollos / laki-laki / 4 Ketidakefektifan
Tl : 9/11/1947 / RM :
113487
Risiko 1. Tentukan dan kelola obat yang
ketidakseimbangan diresepkan atau sesuai protokol
glukosa darah 2. Monitor efektifitas cara pemberian obat
3. Monitor kadar glukosa darah pasien
4. Ajarkan keluarga/pasien mengenai
metode pemberian obat yang sesuai
5. Ajarkan menu dietyang tepat
6. Ajarkan latihan fisik yang sesuai
(seaman kaki diabetik)
7. Monitor asupan nutrisi
8. Observasi tanda-tanda peningkatan
kadar glukosa darah
1. Pertahankan jalan napas
bersihan jalan napas 2. Kaji bunyi napas tambahan
3. Ajarkan teknik napas dalam dan batuk
efektif
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Kolaborasi pemberian obat
6. Monitor pernapasan, bunyi napas dan
suara napas tambahan
7. Kolaborasi pemberian oksigen jika
diperlukan
Risiko infeksi 1. Kaji kondisi luka
2. Lakukan perawatan luka sesuai
kebutuhan
3. Kontrol risiko infeksi
4. Monitor asupan nutrisi dan cairan
Risiko 1. Tentukan dan kelola obat yang
ketidakseimabangan diresepkan atau sesuai protokol
glukosa darah 2. Monitor efektifitas cara pemberian obat
3. Monitor kadar glukosa darah pasien
 4. Ajarkan keluarga/pasien mengenai
metode pemberian obat yang sesuai
5. Ajarkan menu dietyang tepat
6. Ajarkan latihan fisik yang sesuai
(seaman kaki diabetik)
7. Monitor asupan nutrisi
8. Observasi tanda-tanda peningkatan
kadar glukosa darah
4. Ny. Hj. Andi Harniati .. 11 Nyeri Kronis Manajemen Nyeri :
TTL :
1. Membina hubungan saling percaya
JK : Perempuan
RM : 2. Mengukur TTV klien
3. Mencatat perilaku pasien terkait nyeri
baik verbal dan non verbal
4. Ajarkan teknik meredakan nyeri
(Pemijatan kaki, kompres hangat, posisi
nyaman)
5. Anjurkan klien mobilisasi seperti duduk,
berdiri dan berjalan.
6. Kurangi faktor presipitasi nyeri
7. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
8. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
9. Tingkatkan istirahat
 10. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
11. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
Ketidakseimbangan 1. Pantau masukan makanan setiap hari
nutrisi : Kurang dari
2. Dorong pasien untuk makan diet tinggi
kebutuhan
kalori kaya nutrient, dengan masukan
cairan adekuat
3. Ciptakan suasana makan yang
menyenangkan
Anjurkan makan sedikit tetapi sering
Keletihan Manajemen energi
1. Kaji status fisiologis pasien yang
menyebabkan kelelahan sesuai dengan
konteks usia perkembangan
2. Monitor intake/asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber energi yang
adekuat
3. Anjurkan tidur siang jika perlu
Manajemen nutrisi
1. Tentukan status gizi klien
dankemampuannya untuk memenuhi
kebutuhan gizi
 2. Intruksikan klien mengenai pentingnya
memenuhi kebutuhan nutrisi
3. Monitor asupan makanan klien
4. Anjurkan keluarga membawa makanan
favorit klien selama berada di rumah
sakit namun tetap memerhatikan
ketepatan makanan tersebut untuk
dikonsumsi klien
5. Pasien Atun Nyeri Kronis 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
8. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi
 ketidaknyamanan dari prosedur
11. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik

Gangguan integritas kulit 1. Monitoring kulit akan adanya

kemerahan.
2. Oleskan lotion pada daerah yg
tertekan
3. Gunakan bahan pelindung tubuh
yang halus atau matres yg
mengurangi penekanan.
4. Jaga kebersihan kulit
5. Monitoring status nutrisi klien
6. Personal hyegiene
7. wound care
6 Pasien Zani
7 Tn. Said Idrus Haidir 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
TTL : 19/9/1974 Nyeri Kronik komprehensif termasuk lokasi,
JK : Laki-laki karakteristik, durasi, frekuensi,
RM : 112945 kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
8. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
11. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik

Hambatan Mobilitas 1. Posisikan pasien sesuai body alignment

Fisik 2. Bantu perawatan diri : ADL
3. Lakukan latihan ROM aktif sesuai
indikasi
4. Instruksikan keluarga dan pasien cara
melakukan ROM aktif, ROM dengan
bantuan dan ROM pasif
5. Bantu untuk melakukan pergerakan
sendi yang ritmis yang bisa di
toleransi, ketahanan dan pergerakan
sendi
6. Dukung pasien untuk duduk di tempat
tidur, disamping tempat tidur
(menuntai) atau di kursi, sesuai dengan
toleransi pasien
7. Beri dukungan positif selama latihan
Resiko Jatuh Aktivitas Keperawatan
 Identifikasi faktor yang mempengaruhi
kebutuhan keamanan, sebagai contoh,
perubahan status mental, tingkat
intoksikasi, keletihan, usia kematangan,
medikasi, dan defisit motorik/sensorik
(mis, gaya berjalan dan keseimbangan)
 Lakukan pengkajian resiko jatuh pada
setiap pasien yang masuk rumah sakit
 Identifikasi karakteristik lingkungan
yang dapat meningkatkan potensi jatuh
(mis, lantainya licin dan tangga tanpa
pengaman)
 Pantau cara berjalan, keseimbangan,
dan tingkat keletihan pada saat
ambulasi
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Ajararkan pasien bagaimana posisi
terjatuh yang dapat meminimalkan
cedera
 Instrusikan pasien untuk menggunakan
kacamata yang diresepkan, jika perlu,
saat turun dari tempat tidur

Aktivitas lain
 Reorientasikan pasien dengan realitas
dan lingkungan sesegera mungkin jika
diperlukan
 Bantu pasien saat ambulasi, jika perlu,
gunakan sabut pengaman perpindahan
dan bantuan orang lain jika pasien
sempoyongan
 Jika pasien berisiko jatuh, tempatkan
pasien diruang dekat dengan meja
perawat
 Sediakan alat bantu untuk berjalan
(mis, tongkat, walker)
 Gunakan alarm untuk menyadarkan
pemberi perawatan jika pasien bangun
dari tempat tidur/meninggalkan kamar
 Jika perlu, gunakan restrain fisik untuk
membatasi resiko jatuh
 Sediakan alat pemanggil bantuan bagi
pasien yang memerlukan bantuan (mis,
bel/call light) jika pemberi asuhan
tidak ada atur tata letak barang-barang
ditempat yang mudah dijangkau pasien
  Instruksikan pasien mencari bantuan
untuk pergerakan jika memungkinkan
 Singkirkan bahaya lingkungan (mis,
menyediakan penerangan yang
adekuat)
 Tidak membuat perubahan yang tidak
perlu pada lingkungan fisik (mis,
pemindahan perabot)
 Pastikan bahwa pasien mengenakan
sepatu yang sesuai (mis, sol sepatu
antiselip, tali pengencang)

8 Tn. Mulyadi/ Laki-Laki 3 Nyeri Akut 1. Kaji tingkat nyeri

/ Tl : / /1955 / RM : 2. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
dan distraksi
3. Berikan posisi nyaman sesuai
kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian analgesic
Intoleransi Aktivitas 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas yang
diiginkan
3. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
4. bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
5. bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
6. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 7. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

Risiko Jatuh 1. Identifikasi faktor yang

mempengaruhi kebutuhan keamanan,
sebagai contoh, perubahan status
mental, tingkat intoksikasi, keletihan,
usia kematangan, medikasi, dan defisit
motorik/sensorik (mis, gaya berjalan
dan keseimbangan)
2. Lakukan pengkajian resiko jatuh pada
setiap pasien yang masuk rumah sakit
3. Identifikasi karakteristik lingkungan
yang dapat meningkatkan potensi
jatuh (mis, lantainya licin dan tangga
tanpa pengaman)
4. Pantau cara berjalan, keseimbangan,
dan tingkat keletihan pada saat
ambulasi

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

1. Ajararkan pasien bagaimana posisi
terjatuh yang dapat meminimalkan
cedera
2. Instrusikan pasien untuk
menggunakan kacamata yang
diresepkan, jika perlu, saat turun dari
tempat tidur

Aktivitas lain
1. Reorientasikan pasien dengan realitas
dan lingkungan sesegera mungkin jika
 diperlukan
2. Bantu pasien saat ambulasi, jika perlu,
gunakan sabut pengaman perpindahan
dan bantuan orang lain jika pasien
sempoyongan
3. Jika pasien berisiko jatuh, tempatkan
pasien diruang dekat dengan meja
perawat
4. Sediakan alat bantu untuk berjalan
(mis, tongkat, walker)
5. Gunakan alarm untuk menyadarkan
pemberi perawatan jika pasien bangun
dari tempat tidur/meninggalkan kamar
6. Jika perlu, gunakan restrain fisik
untuk membatasi resiko jatuh
7. Sediakan alat pemanggil bantuan bagi
pasien yang memerlukan bantuan
(mis, bel/call light) jika pemberi
asuhan tidak ada atur tata letak
barang-barang ditempat yang mudah
dijangkau pasien
8. Instruksikan pasien mencari bantuan
untuk pergerakan jika memungkinkan
9. Singkirkan bahaya lingkungan (mis,
menyediakan penerangan yang
adekuat)
10. Tidak membuat perubahan yang tidak
perlu pada lingkungan fisik (mis,
pemindahan perabot)
11. Pastikan bahwa pasien mengenakan
sepatu yang sesuai (mis, sol sepatu
antiselip, tali pengencang)
9. Tn. R / laki-laki / Tl : /
/ / RM : 022272
Nyeri akut 1. Kaji tingkat nyeri
2. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
dan distraksi
3. Berikan posisi nyaman sesuai
kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian analgesic