STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

TINDAKAN PERAWATAN LUKA ATAU

WOUND CARE
PENGERTIAN Perawatan luka adalah tindakan perawatan (3M), mencuci, membuang jaringan mati serta
membalut luka yang dilakukan berdasarkan hasil pengkajian luka dan disesuaikan dengan
kondisi luka saat itu.
 Luka Kronis adalah luka yang mengalami kegagalan atau hambatan dalam proses
penyembuhan akibat faktor endogen dan / atau exogen.
 Warna Dasar Luka Kuning adalah permukaan dasar luka berwarna kuning, kuning
kecoklatan, kuning kehijauan atau kuning pucat yang merupakan tanda adanya jaringan
fibrous /slough (avaskuler), lembab (jaringan nekrotik lembab).
 Warna Dasar Luka Hitam adalah permukaan dasar luka berwarna hitam, hitam kecoklatan
atau hitam kehijauan yang merupakan tanda adanya nekrosis jaringan (avaskuler), lembab
atau kering.
 Warna Dasar Luka Merah adalah permukaan dasar luka berwarna merah terang dan
lembab yang merupakan tanda bahwa luka dalam proses pertumbuhan jaringan granulasi
dengan vaskularisasi baik dan mudah berdarah.
INDIKASI 1. Balutan basah oleh exudate atau exudate merembes keluar dari tepi balutan sekunder
(secondary dressing).
2. Warna Dasar Luka Merah
3. Warna dasar luka kuning atau hitam, atau campuan keduanya.
4. Luka berbau (mal odor).
TUJUAN 1. Memberikan kenyamanan fisik dan psikologis kepada klien.
2. Meminimalkan penggantian balutan dengan tetap mempertahankan konsep lembab (moist ).
3. Mengurangi risiko komplikasi.
4. Membuang jaringan nekrotik.
5. Mengurangi atau menghilangkan bau
6. Memberikan lingkungan lembab yang memfasilitasi autolytic debridement
PERSIAPKAN 1. Bak instrumen steril berisi:
 1 buah gunting jaringan tajam
ALAT  1 buah pinset anatomis
 1 buah pinset chirrurgis
2. Korentang jar dan korntang: 1 set
3. Neerbeken/Neerbeken/basin berisi larutan desinfektan: 1 buah
4. Gloves/sarung tangan sesuai ukuran: 2 pasang
5. Normal saline (NaCl 0,9%) 500 ml dalam botol
6. Topikal terapi sesuai kondisi luka:
 Hydrogel (GEL)
 Salep Luka
7. Pembalut/dressing luka (absorbent dressing)sesuai dengan kondisi:
 Transparant film dreesing
 Kasa
 Untuk Luka Granulasi siapkan: Calcium Alginate
8. Underpad
9. Sabun Cuci Luka
10. Perekat balutan non-woven (hipafix / micropore, dll)
11. Gunting verband: 1 buah
12. Kantung sampah medis.
13. Penggaris luka
14. Cotton But
PERSIAPAN PASIEN DAN 1. Mengucapkan salam

Modul Petunjuk Paktikum Wound Care

LINGKUNGA 2. Memperkenalkan Diri
3. Menvalidasi Nama dan Taanggal lahir Pasien
4. Menjelaskan prosedur serta tujuan tentang tindakan perawatan luka yang akan dilakukan
kepada pasien/keluarganya, jika keadaan memungkinkan.
5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin sesua dengan kebutuhan.
6. Menjaga rahasia/ privacy pasien dengan Memasang sketsel atau menutup tirai jendela /
pintu kamar klien.
7. Melakukan komunikasi sebelum, selama dan sesudah tindakan
PROSEDUR 1. Periksa program perawatan luka/ penggantian balutan yang direkomendasikan.
2. Bawa peralatan ke dekat klien
3. Membaca Basmallah Sebelum Memulai Tindakan
4. Letakkan under pad di bawah area luka.
5. Atur posisi klien sesuai lokasi luka dan memudahkan prosedur perawatan.
6. Tempatkan kantung sampah di dekat area kerja.
7. Cuci tangan secara medikal asepsis/Prosedural.
8. Pakai schort (gown) atau apron dan gloves pada kedua tangan
9. Usapkan alkohol 70% atau adhesive remover pada plester balutan yang menempel di kulit
pasien.
10. Lepaskan/angkat perekat balutan secara hati-hati.
11. Basahi kasa (balutan primer) dengan normal saline bila kasa lengket di dasar luka.
12. Buang kasa pembalut luka ke dalam kantung sampah.
13. Lepaskan gloves jika kotor buang ke kantung sampah.
14. Kenakan gloves baru yang bersih.
15. Bilas luka dengan NaCl 0,9% dan gosok jaringan nekrosis secara lembut dengan ujung jari
sampai bersih dengan menggunakan sabun cuci luka
16. Keringkan luka dengan cara di tekan ringan dan lembut (bukan digosok) dengan kasa.
17. Kaji jumlah, jenis, viskositas dan bau exudate; warna dasar luka; ukuran luka; jaringan
granulasi/ fibrorik, dan tanda infeksi.
18. Bersihkan kulit sekitar luka sampai radius ± 5 cm dari tepi luka dengan kasa alkohol 70%
(jika tidak ada maserasi).
19. Jika Luka Granulasi :
a. Aplikasikan balutan penyerap exudate (Calcium Alginate) di permukaan luka
20. Jika Luka Nekrotik Lembab:
a. Kaji luka tentang ukuran (panjang, lebar, kedalaman dalam centimeter), bau, exudate,
warna dasar, debris dan tanda infeksi.
b. Lakukan debridement tajam (CSWD) untuk melepas dan membuang jaringan nekrotik
(jika jaringan nekrotik telah lepas dari dasar luka) dengan gunting tajam dan pinset.
c. Bilas dengan NaCl 0,9% dan keringkan dengan kassa.
d. Aplikasikan antibiotika topikal (metronidazole powder-jika perlu) dan Gel di
permukaan luka secara merata. Jika ada rongga dalam, isi rongga dengan Gel
sampai ½ kedalamannya.
e. Tutup gel dengan balutan penyerap exudate sebagai primary dressing.
21. Tutup balutan dengan Transparent film dressing (tepi pembalut melingkupi 3 - 4 cm dari
tepi luka) atau Tutup dengan beberapa lapis kasa dan tutup seluruh permukaan kasa
dengan plester non-woven (misal Hipafix)
22. Letakkan instrumen yang telah terpakai dan kotor di dalam kom berisi larutan desinfektan.
23. Rapikan klien dan angkat underpad.
24. Membambaca Hamdallah.
25. Cuci peralatan kotor dan merapikan kembali di tempatnya semula.
26. Lepaskan gloves (bagian dalam di luar), buang ke kantung sampah. Lepaskan gown/
apron.
27. Cuci tangan secara medical asepsis/Prosedural
28. Catat di chart tentang penggantian balutan luka, penampilan/ukuran luka dan exudate.

Modul Petunjuk Paktikum Wound Care

SUMBER 1. Bryant RA and Nix DP. 2007. Acute and Chronic Wounds: Current Management Concept. 3rd edition.
St Louis, Mosby Elsevier. USA.
RUJUKAN 2. Carville K, Wound care Manual, 3rd edition, Silver Chain Foundation, Singapore, 1998.
3. DeLaune and Ladner, 2002, Fundamentals of Nursing, Standards & Practice, 2nd edition, Thomson
Learning, Singapore.
4. Howard Judd, et al. 2003. Wond Care Made Incredibly Easy!. Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins Company, USA.
5. Smith SF, Duell DJ, Martin BC. 2004. Clinical Nursing Skills, Basic to Advanced Skills, 6th edition,
Pearson Education – Prentice Hall, New Jersey. USA

Modul Petunjuk Paktikum Wound Care

 CHECKLIST PENILAIAN PRAKTIKUM

KETERAMPILAN PRAWATAN LUKA / WOUND CARE

Semester : ................................................
Nama Mahasiswa : ............................................ ..

N Skor
Aspek Keterampilan yang Dinilai Bobot Nilai
o 0 1 2
A Pengetahuan
1 Menyebutkan Defenisi 2,5  
   
2 Menyebut Tujuan  
   
3 Menyebutkan Indikasi      
4 Meyebutkan Peralatan      
5 Menyebutkan Persiapan Pasien dan Lingkungan  
     
B Keterampilan
1 Menyiapkan alat lengkap 5,5        
2 Periksa program perawatan luka/ penggantian balutan yang 1  
direkomendasikan  
   
3 Bawa peralatan ke dekat klien      
4 Membaca Basmallah Sebelum Memulai Tindakan      
5 Letakkan under pad di bawah area luka.      
6 Atur posisi klien sesuai lokasi luka dan memudahkan
prosedur perawatan.  
   
7 Tempatkan kantung sampah di dekat area kerja.      
8 Cuci tangan secara medikal asepsis/Prosedural.      
9 Pakai schort (gown) atau apron dan gloves pada kedua
 
tangan    
1 Usapkan alkohol 70% atau adhesive remover pada plester
0 balutan yang menempel di kulit pasien.  
   
1 Lepaskan/angkat perekat balutan secara hati-hati.
 
1    
1 Basahi kasa (balutan primer) dengan normal saline bila
2 kasa lengket di dasar luka.  
   
1 Buang kasa pembalut luka ke dalam kantung sampah.
 
3    
1 Lepaskan gloves jika kotor buang ke kantung sampah.
 
4    
1 Kenakan gloves baru yang bersih.
 
5    
1 Bilas luka dengan NaCl 0,9% dan gosok jaringan nekrosis
6 secara lembut dengan ujung jari sampai bersih dengan  
menggunakan sabun cuci luka
   
1 Keringkan luka dengan cara di tekan ringan dan lembut
7 (bukan digosok) dengan kasa.  
   
1 Kaji jumlah, jenis, viskositas dan bau exudate; warna dasar      
8 luka; ukuran luka; jaringan granulasi/ fibrorik, dan tanda
infeksi.

Modul Petunjuk Paktikum Wound Care

 1 Bersihkan kulit sekitar luka sampai radius ± 5 cm dari tepi
9 luka dengan kasa alkohol 70% (jika tidak ada maserasi).  
   
2 Jika Luka Granulasi :
0      
  a Aplikasikan balutan penyerap exudate (Calcium
Alginate) di permukaan luka  
   
2 Jika Luka Nekrotik Lembab:
1      
  a Kaji luka tentang ukuran (panjang, lebar, kedalaman
. dalam centimeter), bau, exudate, warna dasar, debris  
dan tanda infeksi.    
  b Lakukan debridement tajam (CSWD) untuk melepas
. dan membuang jaringan nekrotik (jika jaringan
 
nekrotik telah lepas dari dasar luka) dengan gunting
tajam dan pinset.    
  c Bilas dengan NaCl 0,9% dan keringkan dengan kassa.
 
.    
  d Aplikasikan antibiotika topikal (metronidazole
. powder-jika perlu) dan Gel di permukaan luka secara
merata. Jika ada rongga dalam, isi rongga dengan Gel  
sampai ½ kedalamannya.    
  e Tutup gel dengan balutan penyerap exudate sebagai
. primary dressing.  
   
2 Tutup balutan dengan Transparent film dressing (tepi
2 pembalut melingkupi 3 - 4 cm dari tepi luka) atau Tutup
dengan beberapa lapis kasa dan tutup seluruh permukaan  
kasa dengan plester non-woven (misal Hipafix)
   
2 Letakkan instrumen yang telah terpakai dan kotor di dalam
3 kom berisi larutan desinfektan.  
   
2 Rapikan klien dan angkat underpad.
 
4    
2 Membambaca Hamdallah.
 
5    
2 Cuci peralatan kotor dan merapikan kembali di tempatnya
6 semula.  
   
2 Lepaskan gloves (bagian dalam di luar), buang ke kantung
7 sampah. Lepaskan gown/ apron.  
   
2 Cuci tangan secara medical asepsis/Prosedural
 
8    
2 Catat di chart tentang penggantian balutan luka,
9 penampilan/ukuran luka dan exudate.  
   
Jumlah Nilai  
 

Penjelasan : Nilai = Bobot x Skor

0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna Nilai Mahasiswa = Nilai Pengetahuan + Nilai Keterampilan

Tangerang, ........, ........................., 20

Dosen Penguji

Modul Petunjuk Paktikum Wound Care

 ( .............................................)

Modul Petunjuk Paktikum Wound Care