BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pneumonia merupakan penyakit infeksi saluran napas bawah akut pada
parenkim paru. Pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme seperti bakteri, virus,
jamur, dan parasit (PDPI, 2014). Peradangan pada paru yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis tidak dikategorikan ke dalam pneumonia (Dahlan,
2014).
Pneumonia yaitu peradangan paru yang menyebabkan nyeri saat bernafas
dan keterbatasan intake oksigen. Pneumonia dapat disebarkan dengan berbagai
cara antara lain pada saat batuk dan bersin (WHO, 2014). Pneumonia adalah
penumpukan sputum pada saluran pernapasan, pasien dapat memproduksi banyak
mukus dan pengentalan cairan alveolar, peningkatan produksi sputum ini yang
akan menyebabkan gangguan kebersihan jalan napas. Apabila kebersihan jalan
napas terganggu maka menghambat pemenuhan suplai oksigen ke otak dan sel-sel
diseluruh tubuh, jika dibiarkan dalam waktu yang lama akan menyebabkan
hipoksemia lalu berkembang menjadi hipoksia berat dan penurunan kesadaran
(Purnama, 2016)
Pneumonia merupakan penyakit yang banyak terjadi yang menginfeksi
kira-kira 450 jiwa orang pertahun dan terjadi di seluruh penjuru dunia. Penyakit ini
merupakan penyebab utama kematian pada semua kelompok yang menyababkan
jutaan kematian (7% dari kematian total dunia) setiap tahun. Angka ini paling
besar terjadi pada anak-anak yang berusia kurang dari lima tahun, dan dewasa
yang berusia lebih dari 75 tahun (langke, dkk, 2016).
Menurut World Health Organization(WHO) telah menyebutkan dari 10
macam penyakit penyebab angka kematian di dunia, tercatat bahwa infeksi saluran
pernapasan bawah merupakan penyakit infeksi terbesar ke 4 yang menyebabkan
kematian didunia selama dekade terakhir dengan jumlah kematian mencapai 3,1

1
juta kematian pada tahun 2012. Kejadian pneumonia cukup tinggi di dunia, yaitu
sekitar 15%-20% (Dahlan, 2014).
Di Indonesia, kejadian pneumonia pada semua jenjang usia mengalami
peningkatan yaitu dari 1,6% di tahun 2013, meningkat menjadi 2,0% di tahun
2018 (Kementrian Kesehatan RI, 2018). Hasil survei Riskesdas tahun 2018 di
Jawa Timur kejadian kasus pneumonia pada tahun 2013 yaitu 1,0%, dan
meningkat menjadi 1,5% di tahun 2018 (Riskesdas, 2018). Sedangkan pravelensi
Di ponorogo mencapai 1,5% (Riskesdas, 2018).
Berdasarkan survei lapangan kejadian Pneumonia di ruang Asoka RSUD
Dr. Harjono Ponorogo di dapatkan rata rata sekitar 150 penderita Pneumonia rawat
inap setiap tahunnya pada tahun 2017dan meningkat menjadi 188 penderita
Pnumonia di tahun 2018 diruang Asoka RSUD Dr. Harjono Ponorogo (Rekam
medik ruang Asoka RSUD Dr. Harjono Ponorogo, 2018).Pneumonia di sebabkan
oleh mikroorganisme-bakteri, virus, jamur, parasit (Darmanto,2016).
Pneumonia terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas mengalami
gangguan sehingga kuman pathogen dapat mencapai saluran napas bagian bawah
(Yasmara, 2017). Bakteri atau virus masuk kedalam tubuh (Marni, 2014) dan akan
menginvasi saluran napas kecil dan alveoli. Pneumonia disebabkan oleh masuknya
partikel kecil pada saluran napas bagian bawah. Masuknya partikel tersebut dapat
menyebabkan kerusakan paru-paru karena mengandung agen penyebab infeksi.
Infeksi dapat disebabkan melalui udara ketika agen masih aktif dan kemudian
masuk ke jaringan tempat partikel tersebut dapat menyebabkan infeksi. Jika
partikel mempunyai ukuran yang sangat kecil saat terhirup, maka partikel akan
mudah masuk ke jalan napas dan alveolus. Rehidrasi dapat menyebabkan
bertambahnya ukuran partikel, sehingga dapat menghambat pernapasan.
Infeksi saluran pernapasan juga bisa disebabkan oleh baktei yang berada di
dalam darah dari daerah lain di tubuh menyebar ke paru-paru. Pathogen pada
umumnya dikeluarkan melalui batuk yang kemudian ditangkap oleh sistem
kekebalan tubuh. Jika terlalu banyak mikroorganisme yang lolos dari sistem

2
kekebalan tubuh maka terjadi aktivitasi imun dan infiltrasi sel dalam kekebalan
tubuh. Sel tersebut menyebabkan rusaknya selaput lendir di dalam bronki dan
selaput alveolokapiler sehingga terjadi infeksi (Syamsudin and Keban, 2013).
Cara terjadinya penularan berkaitan dengan jenis kuman, misalnya infeksi
melalui droplet disebabkan streptococus pneumoniae, melalui selang infus oleh
staphylococus aureussedangkan infeksi pada pemakaian ventilator oleh
pseudomonas aeruginosa(IPD, 2009). Manifestasi klinis pneumonia pada
umumnya meliputi batuk, dyspnea, demam >38 C, menggigil, nyeri pada pleuritik
(Patterson Caroline M, 2012). Paru-paru yang terdiri dari bronki yang masing-
masing terbagi lagi menjadi bronkhioli, yang tiap-tiap ujungnya berakhir pada
alveoli.
Didalam alveoli terdapat kapiler-kapiler pembuluh darah dimana terjadi
pertukaran oksigen dan karbondioksida. Pada penderita pneumonia, nanah (pus)
dan cairan mengisi alveoli akibatnya kemampuan paru-paru untuk mengembang
berkurang sehingga tubuh bereaksi dengan bernapas cepat (Kemenkes, 2012).
Infeksi ini akan menimbulkan peningkatan produksi sputum yang mengakibatkan
bersihan jalan nafas terganggu, pernapasan cuping hidung, dyspnea dan suara
krekels saat diauskultasi (Purnama, 2016).
Komplikasi pneumonia meliputi hipoksemia, gagal respiratorik,
efusipleura, empyema, abses paru, dan bacteremia, disertai penyebaran infeksi ke
bagian tubuh lain yang menyebabkan meningitis, endocarditis, dan pericarditis.
Umumnya, prognosisnya baik bagi orang yang memiliki paru-paru normal dan
ketahanan tubuh yang cukup baik sebelum pneumonia menyerang (Paramita,
2011). Dampak dari pneumonia apabila tidak diberikan asuhan keperawatan yang
sesuaiantara lain demam menetap atau kekambuhan mungkin akan terjadi, super
infeksi (infeksi berikutnya oleh bakteri lain), efusi pleura atau pneumonia yang
disebabkan oleh organisme tidak lazim seperti pneumocystis carinni (Zainul and
Manik, 2015)

3
B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah Asuhan Keperawatan Pada pasien dewasa Penderita
Penyakit Pneumonia yang mengalami gangguan Ketidakefektifan Bersihan Jalan
Napas dan intoleransi aktifitas ?

C. Tujuan Penulisan
Untuk melakukan Asuhan Keperawatan pada penderita Penyakit
Pneumonia yang mengalami gangguan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas dan
intoleransi aktifitas.

4
 LAPORAN PENDAHULUAN
PNEMONIA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFINISI
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang
biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA) (Silvia A.
Prince). Dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan
agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspiri substansi
asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsilidasi dan dapat
dilihat melalui gambaran radiologis (NANDA NIC-NOC, 2015)
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari
bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.
(Dahlan, Zuh 2006).

2. ETIOLOGI
Menurut Nanda Nic-Noc (2015) penyebaran infeksi terjadi melalui droplet
dan sering disebabkan oleh streptoccus pnemonia, melalui selang infus oleh
staphylococcus aureus sedangkan pada pemakaian ventilatr oleh P. Aeruginosa
dan enterobacter. Dan masa kini terjadi karena perubahan keadan pasien seperti
kekebalan tubuh dan penyakit kronis, polusi ligkungan, penggunaan antibiotic
yang tidak tepat. Setelah masuk paru-paru organisem bermultiplikasi dan jika telah
berhasil mengahlahkan mekanisme pertahanan paru, terjadi pnemonia. Selan di
atas penyebab terjadinya pnemonia sesuai penggolongannya yaitu:
a. Bacteria : diplococcus pnemonia, pnemococcus, streptokokus hemolyticus,
streptokoccus aureus, hemophilus influinzae, mycobacterium tuberkolusis,
bacillus friedlander.

5
 b. Virus : repiratory syncytial virus, adeno virus, V. Sitomegalik, V. Influenza.
c. Mycoplasma pnemonia
d. Jamur : histoplasma capsulatum cryptococcus neuroformans, blastomyces
dermatitides, coccidodies immitis, aspergilus species, candida albicans.
e. Aspirasi : makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda
asing
f. Pnemonia hipostatik
g. Sindrom loefflet
3. PATOFISIOLOGI
Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari anak
sampai usia lanjut. Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada
tenggorokan yang sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena
penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat
berkembang biak dan merusak organ paru-paru. Kerusakan jaringan paru setelah
kolonisasi suatu mikroorganisme paru banyak disebabkan oleh reaksi imun dan
peradangan yang dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin yang
dikeluarkan oleh bakteri pada pneumonia bakterialis dapat secara langsung
merusak sel-sel system pernapasan bawah. Pneumonia bakterialis menimbulkan
respon imun dan peradangan yang paling mencolok. Jika terjadi infeksi, sebagian
jaringan dari lobus paru-paru, ataupun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari
lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi
terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh
tubuh melalui peredaran darah. Bakteri pneumokokus adalah kuman yang paling
umum sebagai penyebab pneumonia (Sipahutar, 2007).
Proses pneumonia mempengaruhi ventilasi. Setelah agen penyebab
mencapai alveoli, reaksi inflamasi akan terjadi dan mengakibatkan ektravasasi
cairan serosa ke dalam alveoli. Adanya eksudat tersebut memberikan media bagi
pertumbuhan bakteri. Membran kapiler alveoli menjadi tersumbat sehingga

6
menghambat aliran oksigen ke dalam perialveolar kapiler di bagian paru yang
terkena dan akhirnya terjadi hipoksemia (Asih dan Effendy, 2014).
Setelah mencapai alveoli, maka pneumokokus menimbulkan respon yang
khas terdiri dari empat tahap yang berurutan.
1. Kongesti (24 jam pertama) : Merupakan stadium pertama, eksudat yang kaya
protein keluar masuk ke dalam alveolar melalui pembuluh darah yang
berdilatasi dan bocor, disertai kongesti vena. Paru menjadi berat, edematosa
dan berwarna merah.
2. Hepatisasi merah (48 jam berikutnya) : Terjadi pada stadium kedua, yang
berakhir setelah beberapa hari. Ditemukan akumulasi yang masif dalam ruang
alveolar, bersama-sama dengan limfosit dan magkrofag. Banyak sel darah
merah juga dikeluarkan dari kapiler yang meregang. Pleura yang menutupi
diselimuti eksudat fibrinosa, paru-paru tampak berwarna kemerahan, padat
tanpa mengandung udara, disertai konsistensi mirip hati yang masih segar dan
bergranula (hepatisasi = seperti hepar).
3. Hepatisasi kelabu (3-8 hari) : Pada stadium ketiga menunjukkan akumulasi
fibrin yang berlanjut disertai penghancuran sel darah putih dan sel darah
merah. Paru-paru tampak kelabu coklat dan padat karena leukosit dan fibrin
mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang terserang.
4. Resolusi (8-11 hari) : Pada stadium keempat ini, eksudat mengalami lisis dan
direabsorbsi oleh makrofag dan pencernaan kotoran inflamasi, dengan
mempertahankan arsitektur dinding alveolus di bawahnya, sehingga jaringan
kembali pada strukturnya semula.

7
 organisme

Normal (sistem Sel nafas bagian bawah stapilokokus

pertahanan) pneumokokus
terganggu
Trombus
Virus Eksudat masuk ke
alveoli
Kuman patogen Toksin, coagulase
mencapai
bronkioli Alveoli
terminalis
merusak sel Permukaan lapisan pleura
Sel darah merah,
epitel bersilis, sel tertutup tebal eksudat
leukosit,
goblet trombus vena pulmonalis
pneumokokus
Cairan mengisi alveoli
edema+leukosit ke
alveoli Nekrosis
Leukosit + fibrin
hemoragik
mengalami
Konsilidasi konsolidasi
paru
Leukositosis
Kapasitasital,
compliance Suhu tubuh
menurun, meningkatm
hipertermi
eningkat
hemorogik

kekurangan
Intoleransi aktivitas volume
cairan

Produksi Abses pneumatocele

sputum (kerusakan jaringan
paurt)
meningkat

Ketidakefektif
Ketidakefektif
an bersihan
an pola nafas
jalan nafas

8
5. KLASIFIKASI
Dalam buku NANDA NIC NOC 2015 klasifikasi pneumonia dapat
dibagi menjadi :
a. Klasifikasi berdasarkan antaomi. (IKA FKUI)
1. Pneumonia Lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari
satu atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal
sebagai pneumonia bilateral atau “ganda”.
2. Penumonia Lobularis (Bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir
bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk
membentuk bercak konsolidasi dalam lobus yang berada didekatnya,
disebut juga pneumonia loburalis.
3. Pneumonia Interstitial (Bronkiolitis) proses iflamasi yang terjadi di
dalam dinding alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial serta
interlobural.

b. Klasifikasi Pneumonia berdasarkan inang dan lingkungan:

1. Pneumonia Komunitas
Dijumpai pada H. Influenza pada pasien perokok, pathogen atipikal
pada lansia, gram negative pada pasien dari rumah jompo, dengan
adanya PPOK, penyakit penyerta kardiopolmonal/jamak, atau paska
terapi antibiotika spectrum luas.
2. Pneumonia Nosokomial
Tergantung pada 3 faktor yaitu: tingkat bert sakit, adanya resiko untuk
jenis pathogen tertentu, dan masa menjelang timbul onset pneumonia.
3. Pneumonia Aspirasi
Disebabkan oleh infeksi kuman, pneumonitis kimia akibat aspirasi
bahan tosik, akibat aspirasi cairan inert misalnya cairan makanan atau
lambung edema paru, dan obstruksi mekanik simple oleh bahan padat.

9
 4. Pneumonia pada Gangguan Imun
Terjadi karena akibat proses penyakit dan akibat terapi. Penyebab
infeksi dapat disebabkan oleh kuman pathogen atau mikroorganisme
yang biasanya nonvirulen, berupa bakteri, protozoa, parasit, virus,
jamur dan cacing.
.
6. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Amin dan Hardhi (2015), tanda dan gejala pneumonia adalah
sebagai berikut.
1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering
terjadi pada usia 6 bulan – 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-40,5
bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau
terkadang euphoria dan lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara
dengan kecepatan yang tidak biasa.
2. Meningismus, yaitu tanda-tanda mengingeal tanpa infeksi meninges.
Terjadi dengan awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit kepala,
nyeri dan kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda kernig dan
brudzinski, dan akan berkurang saat suhu turun,
3. Anoreksia, merupakan hal yang umum disertai dengan penyakit masa
kanak-kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap
sampai derajat yang lebioh besar atau lebih sedikit melalui tahap demam
dari penyakit, seringkali memanjang sampai tahap pemulihan.
4. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang
merupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat,
tetapi dpat mementap selama sakit.
5. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernafasan. Khususnya karena virus.
6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan
dari nyeri apendiksitis.

10
 7. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengklakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan
dan menyusu pada bayi.
8. Keluhan nasal, sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer dan
sedikit (rinorea) atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan atau
tahap infeksi.
9. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat
menjadi bukti hanya selama fase akut.
10. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar
mengi, krekels.

7. PEMERIKSAAN FISIK
Pemerikasaan Fisik pada anak
1. Inspeksi
Perlu diperhatikan adanya takipnea dispne, sianosis sirkumoral,
pernapasan cuping hidung, distensi abdomen, batuk semula nonproduktif
menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu menarik napas. Batasan
takipnea pada anak berusia 12 bulan – 5 tahun adalah 40 kali / menit atau
lebih. Perlu diperhatikan adanya tarikan dinding dada ke dalam pada fase
inspirasi. Pada pneumonia berat, tarikan dinding dada kedalam akan
tampak jelas.
2. Palpasi
Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar, fremitus raba
mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami
peningkatan atau tachycardia.
3. Perkusi
Suara redup pada sisi yang sakit.

11
 4. Auskultasi
Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga
ke hidung / mulut anak. Pada anak yang pneumonia akan terdengar
stridor. Sementara dengan stetoskop, akan terdengar suara napas
berkurang, ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa
resolusi. Pernapasan bronchial, egotomi, bronkofoni, kadang terdengar
bising gesek pleura (Mansjoer,2001).

8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan penunjang menurut Nanda Nic – Noc (2015) antara lain :
1. Sinar X: mengidentifikasi distributor struktural (misal: lobar, bronchail);
dapat juga menyatakan abses)
2. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme
khususPemeriksaan gram/kultur, sputum darah: untuk dapat
mengidentifikasi semua orgaisme yang ada
4. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-pru, menetapkan luas
berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan
5. Spimetrik static untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi

9. DIAGNOSA/KRITERIA DIAGNOSA (Nanda Nic Noc 2015)

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d inflamasi dan obstruksi jalan
nafas
b. Intoleransi aktivitas b.d isolasi respiratory
c. Ketidakefektifan pola nafas b.d Sekresi yang tertahan
d. Kekurangan volume cairan b.d intake oral tidak adekuat, takipnea, demam
e. Hipertermia b.d proses penyakit

12
10. PENATALAKSANAAN
Menurut Nanda Nic Noc (2015) kepada penderita yang penyakitnya
tidak terlalu berat, bisa diberikan antibiotik per-oral dan tetap tinggal di
rumah. Penderita yang lebih tua dan penderita dengan sesak nafas atau dengan
penyakit jantung atau penyakit paru lainnya, harus dirawat dan antibiotic
diberikan melalui infus. Mungkin perlu diberikan oksigen tambahan, cairan
intervena dan alat bantu nafas mekanik. Kebanyakan penderita akan
memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaannya membaik dalam
waktu 2 minggu. Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain:
 Oksigen 1-2L/menit.
 IVFD dekstrose 10%:NACl 0,9% = 3:1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan.
Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
 Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan eternal bertahap
melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.
 Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi
gangguan kesimbangan asam basa dan elektrolit.
Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotic
diberikan sesuai hasil kultur.
a. Untuk kasus pneumonia community based:
 Ampicillin 100mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
 Kloramfenikol 75mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
b. Untuk kasus pneumonia hospital based:
 Sefatoksim 100mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
 Amikasin 10-15mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.

11. KOMPLIKASI
a. Demam menetap / kambuhan akibat alergi obat

13
b. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna) terjadi karena
obstruksi bronkus oleh penumukan sekresi
c. Efusi pleura (terjadi pengumpulan cairan di rongga pleura)
d. Empiema (efusi pleura yang berisi nanah)
e. Delirium terjadi karena hipoksia
f. Super infeksi terjadi karena pemberian dosis antibiotic yang besar. Ex:
penisilin
g. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.
h. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
i. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak (Suzanne dan
Brenda, 2013).

14
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
Nama, Usia, Jenis kelamin, Tempat/Tanggal lahir, Alamat
b. Keluhan Utama
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
2. Riwayat Penyakit Dahulu
d. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
e. Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
f. Sirkulasi
Gejala : riwayat adanya
Tanda : takikardia, penampilan kemerahan, atau pucat
g. Makanan/cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat diabetes mellitus
Tanda : sistensi abdomen, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan
kakeksia
(malnutrisi)
h. Neurosensori
Gejala : sakit kepala daerah frontal (influenza)
Tanda : perusakan mental (bingung)
i. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk), imralgia, artralgia.
Tanda : melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit untuk membatasi
gerakan)
j. Pernafasan
Gejala : adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak nafas), dispnea.

15
 Tanda :
sputum:merah muda, berkarat
perpusi: pekak datar area yang konsolidasi
premikus: taksil dan vocal bertahap meningkat dengan konsolidasi
Bunyi nafas menurun
Warna: pucat/sianosis bibir dan kuku
k. Keamanan
Gejala : riwayat gangguan sistem imun misal: AIDS, penggunaan steroid,
demam.
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar
l. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis
Tanda : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 6-8 hari
Rencana pemulangan: bantuan dengan perawatan diri, tugas pemeliharaan
rumah
m. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Perlu diperhatikan adanya takipnea dispne, sianosis sirkumoral, pernapasan
cuping hidung, distensi abdomen, batuk semula nonproduktif menjadi
produktif, serta nyeri dada pada waktu menarik napas.Batasan takipnea pada
anak berusia 12 bulan – 5 tahun adalah 40 kali / menit atau lebih.Perlu
diperhatikan adanya tarikan dinding dada ke dalam pada fase inspirasi. Pada
pneumonia berat, tarikan dinding dada kedalam akan tampak jelas.
2. Palpasi
Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar, fremitus raba
mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami
peningkatan atau tachycardia.

16
 3. Perkusi
Suara redup pada sisi yang sakit.
4. Auskultasi
Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga ke
hidung / mulut anak. Pada anak yang pneumonia akan terdengar stridor.
Sementara dengan stetoskop, akan terdengar suara napas berkurang, ronkhi
halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa resolusi. Pernapasan
bronchial, egotomi, bronkofoni, kadang terdengar bising gesek pleura
(Nursalam, 2013)

11. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul (Nanda Nic Noc 2015)
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d inflamasi dan obstruksi jalan
nafas
b. Intoleransi aktivitas b.d isolasi respiratory
c. Ketidakefektifan pola nafas b.d sekresi yang tertahan
d. Kekurangan volume cairan b.d intake oral tidak adekuat, takipnea,
demam
e. Hipertermia b.d proses penyakit

17
3. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan kreteria Intervensi Rasional
hasil
1. Ketidak Setelah dilakukan NIC label
efektifan bersihan tindakan keperawatan Respiratory Monitoring
jalan nafas b.d selama ..x .. jam 1. Monitor vital sign (suhu, 1. Untuk mengetahui
inflamasi dan diharapkan jalan nafas RR, Nadi) keadaan umum klien.
obstruksi jalan nafas pasien bersih 2. Monitor respirasi dan 2. Penurunan bunyi napas
NOC : oksigenasi dapat menunjukkan
 Respiratory status: atelectasis
ventilation 3. Auskultasi bunyi napas 3. Untuk mencatat adanya
 Respiratory status: suara napas tambahan.
airway patency 4. Anjurkan keluarga pasien 4. Berguna untuk
Kriteria hasil: memberikan minuman melunakan secret
 Mendomonstrasika hangat atau susu hangat
n batuk efektif dan 5. Kolaborasi dalam 5. Untuk melancarkan
suara nafas bersih, pemberian terapi nebulizer mengencerkan dahak
tidak ada sianosis sesuai indikasi dan melancarkan jalan
dan dyspneu nafas.
 Menunjukkan jalan 6. Berikan O2 dengan 6. Untuk membantu
nafas yang paten menggunakan nasal pasien bernafas lebih
 Mampu baik/mengurangi sesak
mengidentifikasi nafas
dan mencegah 7. Merangsang batuk atau
7. Penghisapan (suction) pembersihan jalan nafas
faktor yang dapat
sesuai indikasi. suara mekanik pada
menghambat jalan
nafas faktor yang tidak
mampu melakukan
karena batuk efektif

18
 atau penurunan tingkat
kesadaran.
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC : 1. Untuk memastikan ada
pola nafas b.d tindakan keperawatan 1. Buka jalan nafas atau tidaknya sumbatan
sekresi yang selama ..x .. jam 2. Pastikan posisi untuk pada jalan nafas
tertahan diharapkan pola nafas memaksimalkan ventilasi 2. Agar pasien dapat
pasien normal 3. Auskultasi suara nafas, catat bernafas dengan
NOC: adanya suara tambahan optimal/lebih baik
 Respiratory 4. Monitor vital sign 3. Untuk mengetahui
status: ventilasi (pernafasan) dan status O2 adanya suara nafas
 Respiratory 5. Keluarkan secret dengan tambahan
status: airway batuk atau suction 4. Untuk mengetahui
patency kondisi pernafasan
 Vital sign status pasien dan status O2
Kriteria hasil: 5. Untuk mengeluarkan
 Mendemonstrasi secret yang
kan batuk menghambat jalan
efektif, suara nafas
nafas yang
bersih, tidak ada
cyanosis,
dyspneu
 Menunjukkan
jalan nafas yang
paten (irama
nafas, tidak
tercekik, tidak
ada nsuara nafas
abnormal)

19
  Tanda-tanda
vital dalam
rentang normal

3. Kekurangan Setelah dilakukan NIC :

volume cairan b.d tindakan keperawatan 1. Monitoring status hidrasi 1. Untuk mengetahui status
intake oral tidak selama ..x.. jam (kelembaban membrane mukosa, hidrasi pasien
adekuat, takipnea, diharapkan kebutuhan nadi yang adekuat) secara tepat 2. Untuk memastikan jumlah
demam volume cairan pasien 2. Atur catatan intake dan cairan yang masuk dan
terpenuhi. output cairan secara akurat keluar
NOC : 3. Beri cairan yang sesuai 3. Untuk memenuhi
 Fluid balance kebutuhan cairan pasien
 Hydration Fluid monitoring: 4. Untuk mengetahui factor
 Nutritional 4. Identifikasi factor risiko risiko ketidakseimbangan
status: food and ketidakseimbangan cairan cairan dan mencegah
fluid intake (hipertermi, infeksi, muntah dan secara dini factor tersebut
Kriteria hasil: diare) 5. Komplikasi letal dapat
 Mempertahanka 5. Monitoring tekanan darah, terjadi selama awal
n urine output nadi dan RR periode pengobatan
sesuai dengan IV teraphy: antimikroba. Kurva suhu
usia, dn BB, BJ, 6. Lakukan 5 benar pemberian tubuh memberikan indeks
urien normal, terapi infuse (benar obat, dosis, respon pasien terhadap
HT normal pasien, rute, frekuensi) terapi. Hipotensi yang
 Tekanan darah, 7. Monitoring tetesan dan terjadi dini pada
nadi, suhu tubuh tempat IV selama pemberian perjalanan penyakit dapat
dalam batas mengindikasikan hipoksia
normal atau bakterimia.
 Tidak ada tanda- Antipiretik diberikan

20
 tanda dehidrasi, dengan kewaspadaan,
elestisitas turgor karena antipiretik dapat
kulit baik, mengakibatkan penurunan
membran suhu dan dengan demikian
mukosa lembab, mengganggu evalusasi
tidak ada rasa kurva suhu
haus yang 6. Untuk memastikan terapi
berlebihan diberikan secara benar
7. Untuk memastikan
pemberian terapi diberikan
secara tepat
4. Intoleransi Setelah dilakukan NIC Activity Therapy 1. Untuk dapat memberikan
aktivitas b.d isolasi tindakan keperawatan 1. Kaloborasikan dengan tenaga program yang sesuai dan
respiratory selama ..x.. jam rehabilitasi medik dalam tepat.
diharapkan energi merencanakan program terapi 2. Untuk mengetahui
psikologis maupun yang tepat kemampuan pasien dalam
fisiologi pasien 2. Bantu pasien melakukan suatu aktivitas
terpenuhi mengidentifikasikan aktivitas 3. Untuk membantu pasien
NOC : yang mampu dilakukan dalam beraktivitas
 Energy 3. Bantu untuk mendapatkan alat 4. Untuk dapat mengetahui
conervation bantuan aktivitas seperti kursi kekurangan pasien dalam
 Activity tolerrance roda beraktivitas dan
 Self care: Adls 4. Bantu pasien dan keluarga memberikan penanganan
Kriteria hasil: untuk mengidentifikasi yang tepat
 Berpartisipasi kekurangan dalam aktivitas 5. Untuk bisa membuat
dalam aktifitas 5. Bantu pasien mengembangkan pasien selalu termotivsi
fisik tanpa disertai motivasi dan peguatan dan besemangat
peningkatan 6. Monitor respon fisik, emosi, 6. Untuk mengetahui
tekanan darah, sosial, dan spiritual kesanggupan dan

21
 nadi, RR keinginan pasien dalam
 Mempu melakukan melakukan aktivitas
aktivitas sehari-
hari secara mandiri
 Tanda tanda vital
normal
 Energy psikomotor
 Level kelemahan
 Mampu berpindah:
dengan atau tanpa
bantuan
 Status
kardiopulmonari
adekuat
 Sirkulasi status
baik
 Status respirasi:
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat

No Diagnosa Tujuan dan kreteria Intervensi Rasional

hasil
5. Hipertermia b.d Setelah dilakukan NIC 1. Untuk memantau dan
proses penyakit tindakan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda vital mengetahui keadaan

22
(Pneumonia) selama ..x .. jam 2. Monitor tanda-tanda umum
diharapkan hipertermia hipertermia 2. Untuk mengetahui tanda
dapat teratasi 3. Kompres pasien pada lipat dan gejala yang di alami
Setelah dilakukan paha dan aksila akibat hipertermi
tindakan keperawatan 4. Tingkatkan intake cairan 3. Untuk membantu
selama ..x.. jam dan nutrisi mencegah peningkatan
diharapkan hipertermi Kolaborasi pemberian suhu tubuh
dapat teratasi therapy 4. Untuk memenuhi
NOC kebutuhan cairan dan
Thermoregulation nutrisi
Kriteria hasil: 5. Membantu proses
 Suhu tubuh penyembuhan
dalam rentang
normal
 Nadi dan RR
dalam rentang
normal
 Tidak ada
perubahan
warna kulit
dan tidak ada
pusing

23
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah pelaksanaan dari intervensi untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah intervensi disusun
dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan
yang diharapkan (Nursalam, 2013)
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah Tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnose keperawatan,
intervensi dan implementasi. Tujuan evaluasi ada untuk melihat kemampuan
klien dalam mencapai tujuan (Nursalam,2013)

DAFTAR PUSTAKA

24
Amin & Hardhi, 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
& NANDA NIC NOC (jilid 1). Yogyakarta: ediaction
Dahlan, Zul. 2006. Buku Ajar Ilmu Pernyakit Dalam. Jakarta: balai penerbit FKUI
Dochterman, Joanne McCloskey et al.2004.Nursing Interventions Classification
(NIC).Missouri : Mosby
Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcome Classification (NOC).Missouri : Mosby
Nurarif, Amin Huda. 2015. Nanda. Nic Noc Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC
Nursalam, 2013. Metodeologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan praktis.
Jakarta:Salemba Medika.
Ridha, 2014. Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta:Pustaka Pelajar
Smeltzer, Suzanne C.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth volume1. Jakarta: EGC.

25
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 10 Februari 2021

Jam Masuk : 15: 45 WITA
Diagnosa Masuk : Pneumonia
Tanggal pengkajian : 11 Februari 2021
Jam Pengkajian : 23:20 WITA
No. RM : 017692
3.1. Identitas Pasien
Nama : Tn.B
Umur : 44 tahun
Suku : Lauje
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Ulatan
Sumber biaya : KIS/ BPJS
3.2. Keluhan Utama
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Riwayat keluhan utama : klien masuk RSUD Raja Tombolututu tinombo dengan
keluhan sesak nafas, nafas terasa berat, dan disertai
batuk berlendir, pasien mengatakan sulit mengeluarkan
sputum, sesak nafas dirasakan pada saat melakukan
aktifitas, dan pada saat tidak melakukan aktiftas, klien
sesak 4 hari sebelum masuk rumah sakit , dan batuk 4
hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan
mudah lelah, lemah dan lesu, tidak mampu melakukan
aktivitas seperti biasa, aktivitas dibantu keluarga.

26
3.3. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk RSUD Raja Tombolututu Tinombo pada kamis tanggal 11 februari
2021, pukul 15: 45 wita dengan keluhan sesak napas dan batuk berlendir.
3.4. Riwayat penyakit dahulu
3.4.1 Pernah Dirawat
Klien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit.
3.4.2 Riwayat Penyakit
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular
3.4.1 Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi pada makanan maupun
obat-obatan.
3.4.2 Riwayat Operasi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat operasi.
3.4.3 Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada satupun anggota keluarga yang memiliki
penyakit yang sama.

3.5. Genogram

X X

27
Keterangan :

= Perempuan
= Laki-laki
X = Meninggal
= Klien
--- = Tinggal Serumah
= Garis Keturunan
3.6. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi minuman beralkohol, klien adalah
seorang perokok dan jarang berolahraga dirumah
3.7. Observasi dan pemeriksaan Fisik
3.7.1 Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 147/95 mmHg
Nadi : 88 x/m
Respirasi : 26 x/m
Suhu : 36.7ºC
SpO₂ : 99%
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Lemah
3.7.2 Sistem pernafasan
RR = 26x/menit, Klien mengatakan merasa sesak, nafas terasa berat
walaupun sedang beraktivitas maupun beristirahat, irama nafas tidak
teratur, pola nafas dipsnea, suara nafas ronchi, tampak menggunakan alat
bantu pernapasan O2 nasal kanul 3 lpm, tidak terpasang WSD.

28
3.7.3 Sistem cardio vaskuler
TD : 147/ 95 mmHg, N : 88 x/menit, Klien mengatakan tidak merasa
nyeri dibagian dada, irama jantung S1/S2, ictrus cordis tidak terlihat
namun teraba di ICS 5, CRT < 2 detik, konjuktiva tidak anemis, akral
hangat.
3.7.4 Sistem persyarafan
S : 36,80c, GCS : 15, Klien mengatakan pusing, pusing seperti berputar-
putar, pupil isokor, klien istirahat/tidur selama 8 jam /hari tapi sering
terbangun pada malam hari karna batuk dan sering berkeringat pada
malam hari.
3.7.5 Sistem perkemihan
Tidak dilakukan pemeriksaaan pada genitalia, tidak ada keluhan pada
BAK dan kemampuan berkemih spontan.
3.7.6 Sistem pencernaan
TB : 156 cm, BB : 60 Kg, Mulut tampak bersih, membran mukosa
lembab, tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada luka operasi, peristaltik
usus 10x/m, BAB baik 1x/hari, nafsu makan menurun, klien makan 3 kali
sehari dengan porsi makan sepiring tidak di habiskan.
3.7.7 Sistem penglihatan
Conjungtiva tidak anemis, pupil isokor, tidak terdapat keluhan nyeri,
tidak terdapat luka operasi, tidak menggunakan alat bantu penglihatan
3.7.8 Sistem pendengaran
Membrane tymphani tidak ada masalah, tidak ada serumen, tidak ada
keluhan nyeri, tidak ada luka operasi dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.

29
 3.7.9 Sistem muskuloskletal
pergerakan sendi tidak terbatas, kekuatan otot 4 4
4 4
Tidak terdapat kelainan, tidak terdapat kelainan tulang belakang, tidak
terdapat fraktur, tidak menggunakan spalk/gips, tidak ada nyeri, tidak
terdapat sianosi, tugor kulit baik, tidak tedapat luka operasi, klien tampak
beraktivitas dengan bantuan istri.
3.7.10 Sistem integument
Penilaian resiko dekubitus: 18
a. Persepsi sensori : 4 (tidak ada gangguan)
b. Kelembaban : 3 (kadang-kadang basah)
c. Aktivitas : 3 (kadang-kadang jalan)
d. Mobilisasi : 3 (keterbatasan ringan)
e. Nutrisi : 2 (kemungkinan tidak adekuat)
f. Gesekan dan pergeseran : 3 (tidak menimbulkan masalah)
Warna kulit sawo matang, tidak ada pitting edema, tidak ada ekskoriasis,
psoriasis, pruritis dan urtikaria,
3.7.11 Sistem endokrin
Tidak terdapt pembesaran tyroid, tidak terdapat pemebesaran getah
bening, tidak terdapat hipoglukemia, maupun hyperglukemia, tidak
terdapat luka, tidak terdapat riwayat amputasi sebelumnya dan tidak ada
tanda-tanda infeksi.
3.8. Pengkajian Psikosial
Klien mengatakan ingin cepat sembuh, klien menerima dengan ikhlas apa yang
terjadi padanya saat ini, klien menerima dan mau mengikuti tindakan
keperawatan yang akan dilakukan, ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung/diam, klien bersikap kooperatif saat wawancara, klien mengatakan
menyukai semua anggota tubuhnya dan bersyukur atas pemberian Allah SWT.

30
3.9. Personal Hygiene dan kebiasaan
Selama dirawat dirumah sakit klien belum pernah mandi tapi hanya dibasuh
handuk basah/washlap oleh istri,Klien beraktivitas dibantu oleh istiri klien,
selama di rawat dirumah sakit klien belum pernah keramas dan rambut nampak
berantakan.
3.10. Pengkajian Spirtual
Sebelum dirawat dirumah asakit klien mengatakan sering pergi beribadah ke
mesjid, tetapi selama sakit klien hanya berdoa saja.
3.11. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Spesimen : Serum/plasma
Nama Pasien : Tn.B
Alamat : Desa ulatan
No.RM : 017692
Umur : 44 thn
Jam : 17 : 05
Kimia Darah Hasil Nilai Rujukan
Diabetes
1. Glukosa sewaktu 70 -140mg / dl
2. Glukosa puasa 80mg/dl 70 - 110 mg / dl
3. Glukosa 2 jam PP 70 -150 mg /dl
4. HbAIc < 5,7- 6,4 %
Lemak
1. Kolestrol total < 200 mg / dl
2. Kolestrol HDL 193 mg / dl 43 – 64 mg / dl
3. Kolestrol LDL 85 -133 mg/ dl
4. TrigLiserida 80 – 100 / dl
1. Protein
2. Albumin

31
 Fungsi Ginjal
1. Asam urat 3,75 mg / dl 4,9 -6,6 mg / dl
2. Uren 9 mg / dl 30 – 50 mg / dl
3. Greatinin 1, 19 mg / dl 1,00 1, 50 mg / dl

Fungsi Hati
1. SGOT 1H/% 30-40 mg / dl
2. SGPT 35 H / % 23- 46 mg / dl
3. Bilirubin Total 1,4 – 1, 9 mg / dl
4. Bilirubin Diret 0-1 mg / dl
5. Bilirubin indirect 0-7 mg/ dl

3.12. Foto Thorax AP :

- Perselubungan inhomogen pada paru kanan di sertai efusi pleura dextra
- Cor ukuran normal
- Tulang-tulang intak
Kesan : Pleuropneumonia dextra
3.13. Terapi
IVFD RL 20 Tpm
IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
Ranitidine 1 amp/12j/IV
Ceftriaxone 1g/12j/IV
Azithromyum 500 mg 1x1
Ambroxol syrup 3x2 cth
Methylpredisolpne 4mg 3x1
OAT Katergori 1 1x3
3.14. Klasifikasi data

32
 DS
- Klien mengatakan mengeluh sesak nafas
- Klien mengeluh nafas terasa berat
- Klien mengeluh batuk
- Klien mengatakan sesak ± 4 hari sebelum masuk RS
- Klien mengatakan batuk berlendir ± 4 hari sebelum masuk RS
- Klien mengatakan sesak saat istirahat dan beraktivitas
- Klien mengatakan kesulitan untuk mengeluarkan sekret
- Klien mengtakan mudah lelah
- Pasien mengatakan lemah dan lesu
- Pasien mengatakan tidak mampu beraktivitas seperti biasa
- Klien mengatakan berkeringat pada malam hari
- Klien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
- Klien mengataka tidak mampu melakukan aktivitas sendiri
DO
- Kesadaran composmentis GCS : 15, E : 4, V : 5, VN: 6
- Keadaan umum : Lemah
- Klien nampak batuk sekali-kali
- Terdapat secret
- Irama nafas tidak teratur
- Pola nafas dispena
- Suara nafas ronchi
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
- TTV :
- TD : 147/95 mmHg
- Nadi : 88x/menit

33
 - Respirasi : 26x/menit
- Suhu 36,70C
- SpO2 : 99%
- Aktivitas pasien Nampak dibantu oleh keluarga yaitu istri

3.15. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah
DS : Produksi sekret berlebih Ketidakefektifan bersihan
- Klien mengatakan jalan napas
mengeluh sesak nafas
- Klien mengeluh nafas
terasa berat
- Klien mengeluh batuk
± 4 hari
- Klien mengatakan
batuk ± 4 hari
- Klien mengatakan
sesak saat istirahat dan
beraktivitas
- Klien mengatakan
kesulitan untuk
mengeluarkan sekret

DO :
- KU lemah
- Klien Nampak batuk
- Terdapat secret
- Irama nafas tidak
teratur
- Pola nafas dispenea
- Suara nafas ronchi
- Terpasang O2 nasal
kanul 3 tpm
- TTV :
TD : 147/95 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 26x/menit
Suhu : 36,70C

34
 SpO2 :99%
DS
- Klien mengatakan
sesak saat istirahat
dan beraktivitas
- Klien mengtakan
mudah lelah
- Pasien mengatakan
lemah dan lesu
- Pasien mengatakan
tidak mampu
beraktivitas seperti
biasa
- Klien mengatakan
lemas
- Pasien mengatakan
aktivitas dibantu
keluarga
- Klien mengataka
tidak mampu
melakukan aktivitas
sendiri

DO
- Aktivitas pasien
terlihat dibantu oleh
keluarga yaitu istri
- Keadaan umum :
Lemah
- Pasien terlihat lesu

35
3.16. DIANGNOSA KEPERAWATAN
3.16.1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi
secret yang berlebih
DS :
- Klien mengatakan mengeluh sesak nafas
- Klien mengeluh nafas terasa berat
- Klien mengeluh batuk ± 4 hari
- Klien mengatakan batuk ± 4 hari
- Klien mengatakan sesak saat istirahat dan beraktivitas
- Klien mengatakan kesulitan untuk mengeluarkan sekret
DO :
- KU lemah
- Klien Nampak batuk
- Terdapat secret
- Irama nafas tidak teratur
- Pola nafas dispenea
- Suara nafas ronchi
- Terpasang O2 nasal kanul 3 tpm
- TTV :
TD : 147/95 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 26x/menit
Suhu : 36,70C
SpO2 :99%
3.16.1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai
O2 dengan kebutuhan tubuh
DS

36
 - Klien mengatakan sesak saat istirahat dan beraktivitas
- Klien mengtakan mudah lelah
- Pasien mengatakan lemah dan lesu
- Pasien mengatakan tidak mampu beraktivitas seperti biasa
- Klien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
- Klien mengataka tidak mampu melakukan aktivitas sendiri

DO
- Aktivitas pasien terlihat dibantu oleh keluarga yaitu istri
- Keadaan umum : Lemah
- Pasien terlihat lesu

3.17. Prioritas masalah

3.17.1. Bersihan jalan nafas beruhubngan dengan penempukan eksudat
3.17.2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan

37
3.18. Intervensi Keperawatan
TUJUAN DAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1 Bersihan jalan nafas berhubunga Setelah Dilakukan Observasi 1. Untuk mengetahui
ndengan produksi secret tindakan keperawatan  Monitor adanya retensi apakah terdapat
berlebihan : selama 3 x 24 jam sputup kesulitan pada saat
DS : diharapkan bersihan jalan  Monitor pola nafas pengeluaran sputum
nafas dapat teratasi Terapi 2. Untuk mengetahui pola
- Klien mengatakan mengeluh
dengan hasil:   Atur posisi semi fowler nafas klien
sesak nafas 1. Batuk efektif atau fowler. 3. Untuk memungkinkan
- Klien mengeluh nafas terasa meningkat.  Berikan minuman paru berkembang
berat 2. Produksi sputum hangat secara makasimal dan
- Klien mengeluh batuk ± 4 hari menurun.. Edukasi pasien bisa bernafas
- Klien mengatakan batuk ± 4 3. Dispnea membaik  Ajarkan cara batuk secara maksimal
hari 4. Frekuensi nafas efektif yang baik dan 4. Untuk membantu
- Klien mengatakan sesak saat membaik benar pengeluaran secret
istirahat dan beraktivitas 5. Pola nafas membaik Kolaborasi 5. untuk membantu
- Klien mengatakan kesulitan  Kolaborasi pemberian mengeluarkan sputum
untuk mengeluarkan sekret terapi pada jalan nafas
DO :
- KU lemah
- Klien Nampak batuk
- Terdapat secret
- Irama nafas tidak teratur
- Pola nafas dispenea
- Suara nafas ronchi
- Terpasang O2 nasal kanul 3
tpm

38
 - TTV :
TD : 147/95 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 26x/menit
Suhu : 36,70C
SpO2 :99%
2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Observasi 1. untuk mengetahui
berhubungan dengan tindakan keperawatan  Monitor kelelahan fisik perubahan aktivitas
ketidakseimbangan suplai O2 selama 3x 24 jam dan emosianal pasien
dengan kebutuhan tubuh diharapkan intoleransi Terapeutik 2. untuk mempertahankan
DS aktivitas dapat teratasi  Lakukan latihan atau meningkatkan
- Klien mengatakan sesak saat kriteria hasil: rentang gerak aktif kekuatan dan
istirahat dan beraktivitas 1. Kemudahan dalam Edukasi kelenturan otot
- Klien mengtakan mudah lelah melakukan aktivitas  Anjurkan tirah baring 3. Untuk memenuhi
- Pasien mengatakan lemah dan sehari-hari meningkat  Anjurkan melakukan kebutuhan istirahat
lesu 2. Kekuatan tubuh bagian aktivitas secara pasien
- Pasien mengatakan tidak bawah meningkat bertahap 4. Meminimlkan resiko
mampu beraktivitas seperti 3. Keluhan lelah Kolaborasi cedera
biasa menurun  Kolaborasi dengan ahli 5. untuk mempertahankan
- Klien mengatakan lemas gizi tentang cara asupan makanan
- Pasien mengatakan aktivitas meningkatkan asupan pasien
dibantu keluarga makanan
- Klien mengataka tidak mampu
melakukan aktivitas sendiri
DO
- Aktivitas pasien terlihat
dibantu oleh keluarga yaitu
istri
- Keadaan umum : Lemah

39
 - Pasien terlihat lesu
3.19. Implementasi Keperawatan
NO
. HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX.
1 Jumat 10.00 1) Memonitor pola nafas S:
12 feb 2021 Hasil : Pola nafas tidak teratur - klien mengeluh sesak nafas
RR:26x/m - Klien mengatakan paham
10:05 2) Memonitor adanya retensi sputum akan tehnik batuk efektif
hasil klien batuk berdahak terdapat - Klien mengeluh batuk
sputum disertai dahak
10:20 3) Mengatur posisi semi fowler atau O:
fowler dengan hasil klien diberikan - KU : lemah
posisi semifowler - kesadaran composmentis
10:25 4) Memberika minum air hangat GCS 15 E:4,V:5, M:6
Hasil: Klien melakukan yang - Pasien Nampak batuk
dianjurkan oleh perawat - Pola nafas dipsnea
10:30 5) Mengajarkan cara batuk efektif yang
- Suara nafas ronchi
baik dan benar dengan hasil klien
- Masih terdapat produksi
paham bagaimana cara batuk efektif
sputum
yang baik dan benar
10:35 6) Penatalaksanaan pemberian Therapy - TTV : TD: 147/95 mmhg
Hasil : - Ambroxol sirup N : 88x/mnt
- ceftriaxone S : 36,7
R : 26x/mnt

A : bersihan jalan nafas tidak efektif

belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

40
 1) Memonitor pola nafas
2) Memonitor adanya retensi
sputum
3) Mengatur posisi semi fowler
atau fowler
4) Memberikan minum air hangat
5) Mengajarkan cara batuk efektif
yang baik dan benar
6) Penatalaksanaan pemberian
therapy
2 Jumat 10.45 1) Monitor kelelahan fisik dan S :
12 feb 2021 emosianal dengan hasil : pasien 1) Klien mengatakan masih
mengatakan merasa lelah jika susah beraktivitas
beraktivitas
10:50 2) Melakukan latihan rentang gerak O :
aktif dengan hasil : pasien 6. K.u lemah
menekuk kaki kemudian luruskan 7. Kesadaran composentis
lakukan berulang sampai 5 8. TTV: TD: 147/95 mmhg
sampai 8 sesuai kemampuan N : 88 x/mnt
pasien S : 36,7
10:55 3) Meganjurkan tirah baring dengan R : 26x/ mnt
hasil : pasien mau mengikuti
anjuran dari perawat A : Intoleransi aktivitas belum
11:00 4) Menganjurkan melakukan teratasi
aktivitas secara bertahap dengan
hasil : pasien mau mengikuti P : intervensi di lanjutkan
anjuran dari perawat 1) Monitor kelelahan fisik dan
5) Kolaborasi dengan ahli gizi emosianal
tentang cara meningkatkan 2) Lakukan latihan rentang

41
 asupan makanan dengan hasil :
berikan makanan yang bergizi
seperti sayur hijau dan ikan atau
tahu tempe
3 Jumat 15:00 1) Memonitor pola nafas
13 feb 2021 Wita Hasil : Pola nafas tidak teratur
RR:25x/m
15:05 2) Memonitor adanya retensi sputum
hasil: klien batuk berdahak terdapat
sputum
15:10 3) Mengatur posisi semi fowler atau
fowler
Hasil: klien diberikan posisi
semifowler
15:15 4) Memberikan minum air hangat
Hasil: Klien melakukan yang
dianjurkan oleh perawat
15:25 5) Mengajarkan cara batuk efektif yang
baik dan benar dengan hasil klien
paham bagaimana cara batuk efektif
yang baik dan benar
15:30 6) Penatalaksanaan pemberian Therapy
Hasil : - Ambroxol sirup
42
gerak aktif
3) Anjurkan tirah baring
4) Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
5) Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
S:
- klien mengeluh sesak nafas
- Klien mengatakan paham
akan tehnik batuk efektif
- Klien mengeluh batuk
disertai dahak
O:
- KU : lemah
- kesadaran composmentis
GCS 15 E:4,V:5, M:6
- Pasien Nampak batuk
- Pola nafas dipsnea
- Suara nafas ronchi
- Masih terdapat produksi
sputum
- TTV : TD: 130/80 mmhg
N : 84x/mnt
S : 36
R : 25x/mnt
A : bersihan jalan nafas tidak efektif
 belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1) Memonitor pola nafas
2) Memonitor adanya retensi
sputum
3) Mengatur posisi semi fowler
atau fowler
4) Memberikan minum air hangat
5) Mengajarkan cara batuk efektif
yang baik dan benar
6) Penatalaksanaan pemberian
therapy
.

4. Jumat 16:00 1) Memonitor kelelahan fisik dan S:

13-12-2021 emosianal dengan 1) Klien mengatakan masih
hasil:Pasien mengatakan mudah lelah dalam melakukan
lelah ketika berjalan aktivitas sehari-hari
16:05 2) Memfasilitasi duduk disisi tempat O:
tidur, jika tidak bisa berpindah atau 2) K.u lemah
berjalan dengan 3) Kesadaran composentis
hasil: perawat membantu pasien 4) Klien nampak kelelahan
dalam melakukan aktivitas sehari- 5) TTV: TD: 130/80 mmhg
hari selama di rs N : 82 x/mnt
16:10 3) Menganjurkan melakukan aktivitas S : 36
secara bertahap dengan R : 22 x/ mnt
hasil: pasien mengikuti anjuran dari A : Masalah intoleransi aktivitas
perawat dengan cara berjalan pelan- belum teratasi

43
 pelan agar tidak mudah kelelahan
16:15 4) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
dengan
hasil: berikan makanan yang
disukai pasien
5. Jumat, 21:05 1) Memonitor pola nafas
12-02-2021 Hasil : Pola nafas tidak teratur
RR:25x/m
21:10 2) Memonitor adanya retensi sputum
hasil: klien batuk berdahak terdapat
sputum
21:15 3) Mengatur posisi semi fowler atau
fowler
Hasil: klien diberikan posisi
semifowler
21:20 4) Memberikan minum air hangat
Hasil: Klien melakukan yang
dianjurkan oleh perawat
21:25 5) Mengajarkan cara batuk efektif yang
baik dan benar dengan
hasil klien paham bagaimana cara
batuk efektif yang baik dan benar
21:30 6) Penatalaksanaan pemberian Therapy
44
P : Lanjutkan intervensi
1) Monitor kelelahan fisik dan
emosianal
2) Lakukan latihan rentang
gerak pasif
3) Anjurkan tirah baring
4) Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
1) Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
S:
- klien mengeluh sesak nafas
- Klien mengatakan paham
akan tehnik batuk efektif
- Klien mengeluh batuk
disertai dahak
O:
- KU : lemah
- kesadaran composmentis
GCS 15 E:4,V:5, M:6
- Pasien Nampak batuk
- Pola nafas dipsnea
- Suara nafas ronchi
- Masih terdapat produksi
sputum
- TTV : TD: 120/80 mmhg
N : 80x/mnt
S : 36
 Hasil : - Ambroxol sirup R : 25x/mnt

21:35 A : bersihan jalan nafas tidak efektif

belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1) Memonitor pola nafas
2) Memonitor adanya retensi
21:40 sputum
3) Mengatur posisi semi fowler
atau fowler
4) Memberikan minum air hangat
5) Mengajarkan cara batuk efektif
yang baik dan benar
6) Penatalaksanaan pemberian
therapy

Jumat 21:45 1) Memonitor kelelahan fisik dan S:-

12-02-2021 emosianal dengan hasil: Klien mengatakan masih lelah
Pasien mengatakan mudah lelah dalam melakukan aktivitas
ketika berjalan sehari-hari
21:50 2) Memfasilitasi duduk disisi tempat O:
tidur, jika tidak bisa berpindah atau 6) K.u lemah
berjalan dengan hasil: perawat 7) Kesadaran composentis
membantu pasien dalam melakukan 8) Klien nampak kelelahan
aktivitas sehari-hari selama di rs 9) TTV: TD: 130/80 mmhg
3) Menganjurkan melakukan aktivitas N : 82 x/mnt

45
 secara bertahap dengan hasil: pasien S : 36
mengikuti anjuran dari perawat R : 22 x/ mnt
dengan cara berjalan pelan-pelan A : Masalah intoleransi aktivitas
agar tidak mudah kelelahan belum teratasi
4) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang P : Lanjutkan intervensi
cara meningkatkan asupan makanan 1) Monitor kelelahan fisik
dengan hasil: berikan makanan yang dan emosianal
disukai pasien 2) Memfasilitsi duduk disisi
tempat tidur jika tidak
bisa berpindah atau
berjalan Anjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
3) Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan perlau.

46
NO.
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX.
1 Sabtu 06:00 1) Memonitor pola nafas S:
13-02-2021 Hasil : Pola nafas teratur RR:22x/m - klien mengeluh sudah tidak
06:05 2) Memonitor adanya retensi sputum sesak
hasil: klien mengeluh batuk tetapi - Klien mengatakan paham
sudah berkurang akan tehnik batuk efektif
06:10 3) Mengatur posisi semi fowler atau - Klien mengeluh batuk tetapi
fowler sudah berkurang.
Hasil: klien diberikan posisi
semifowler O:
06:15 4) Menganjurkan minum air hangat - KU : lemah
Hasil: Klien melakukan yang - kesadaran composmentis
dianjurkan oleh perawat GCS 15 E:4,V:5, M:6
06:20 5) Menganjurkan cara batuk efektif - Pasien Nampak batuk tetapi
yang baik dan benar sudah berkurang
Hasil: klien paham bagaimana cara - Pola nafas teratur
batuk efektif yang baik dan benar
- Masih terdapat produksi
06:25 6) Penatalaksanaan pemberian Therapy
sputum
Hasil : - Ambroxol sirup
- TTV : TD: 130/80 mmhg
N : 82x/mnt
S : 36
R : 22 x/mnt
A : bersihan jalan nafas tidak efektif
sebagian teratasi
P : Hentikan intervensi
1) Klien boleh rawat jalan

47
 2) Klien pulangkan.

2 Sabtu 08:30 1) Memonitor kelelahan fisik dan S:

13-02-2021 emosianal dengan - Klien mengatakan sudah
hasil:Pasien mengatakan mudah tidak lelah dalam
lelah ketika berjalan melakukan aktivitas sehari-
08:35 2) Memfasilitasi duduk disisi tempat hari
tidur, jika tidak bisa berpindah atau O:
berjalan dengan 1. K.u sedang
hasil: perawat membantu pasien 2. Kesadaran composentis
dalam melakukan aktivitas sehari- 3. TTV: TD: 130/80 mmhg
hari selama di rs N : 82 x/mnt
08:40 3) Menganjurkan melakukan aktivitas S : 36
secara bertahap dengan hasil: R : 22 x/ mnt
pasien mengikuti anjuran dari A : Masalah intoleransi aktivitas
perawat dengan cara berjalan teratasi
pelan-pelan agar tidak mudah P : Hentikan intervensi
kelelahan 1. Klien boleh rawat jalan
08:45 4) Kolaborasi dengan ahli gizi 2. Klien pulang
tentang cara meningkatkan asupan
makanan dengan hasil: berikan
makanan yang disukai pasien
seperti bubur, ikan, telur, dan
sayur-sayuran hijau

48
 BAB IV

PEMBAHASAN

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan parenkim

paru distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan
alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas
setempat. Pnemunonia dibedakan menjadi dua yaitu pneumonia komuniti dan
pneumonia nosokomial. Pneumonia komunitas adalah pneumonia yang terjadi akibat
infeksi di luar rumah sakit, sedangkan pneumonia nosokomial adalah pneumonia
yang terjadi pada 48 jam atau lebih setelah dirawat di rumah sakit.

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme seperti bakteri,

virus, jamur, dan protozoa. Gejala khas dari pneumonia adalah demam, menggigil,
berkeringat, batuk (baik non produktif atau produktif atau menghasilkan sputum
berlendir, purulen, atau bercak darah), sakit dada karena pleuritis dan sesak. Gejala
umum lainnya adalah pasien lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut
tertekuk karena nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi atau penarikan
dinding dada bagian bawah saat pernafas, takipneu, kenaikan atau penurunan taktil
fremitus, perkusi redup sampai pekak menggambarkan konsolidasi atau terdapat
cairan pleura, ronki, suara pernafasan bronchial, dan friction rub.

Diagnosis pneumonia kominiti didasarkan kepada riwayat penyakit yang

lengkap, pemeriksaan fisik yang teliti dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti
pneumonia komunitas ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau
infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala.

Hasil anamnesis yang didapatkan pada pasien Tn.B, yaitu Pasien mengeluh
sesak napas, napas terasa berat, dan disertai batuk berlendir, sesak napas dirasakan
pada saat melakukan aktivitas dan pada saat tidak melakukan aktivitas, klien sesak

49
dan batuk kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Dahak berwarna putih
kekuningan. Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan sama
dengan klien. Klien tidak memiliki riwayat asma, diabetes mellitus, penyakit jantung,
rhinitis alergi, alergi makanan dan obat-obatan dalam keluarga disangkal. Pasien
sekarang tidak bekerja dikarenakan pasien merasa sudah tidak mampu bekerja secara
fisik. Sehari-hari pasien tidak pernah melakukan aktivitas fisik yang berat. Pasien
tinggal bersama anak, menantu, dan cucunya di rumahnya di

Pada pasien pneumonia penggunaan antibiotik adalah salah satu cara yang
sangat efektif digunakan untuk mengatasi masalahnya. Hal ini sejalan dengan
penelitian yang dilaukan Farida, dkk (2017) yang menjelaskan bahwa penggunaan
antibiotik ceftriaxone dan cefotaxim banyak digunakan untuk mengatasi masalah
pneumonia. Teori ini sejalan dengan penemuan kasus di RSUD Raja Tombolututu di
mana pasien Tn.B dengan kasus pneumonia mendapatkan terapi antibiotik
ceftriaxone. Selain penggunaan antibiotik, terapi lain juga di berikan yang sesuai
dengan masalah yang timbul pada pasien sehingga asuhan keperawatan yang secara
komperehensif dapat dilakukan secara maksimal.

50