DRM RI 19.

50

RSU ARAFAH ANWAR MEDIKA STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Jl. Sawo No.2 Dungus Sukodono, Sidoarjo 61258 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN (Tempelkan stiker barcode)
Tlp. (031) 8830989 GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN
(SDKI; KATEGORI: LINGKUNGAN/SUBKATEGORI: KEAMANAN DAN PROTEKSI)
DIISI OLEH PERAWAT
SDKI : Diagnosa Keperawatan (D.0129) SLKI: Tujuan Keperawatan SIKI: Intervensi Keperawatan
(Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama :...................... Perawatan Integritas Kulit (1.11353)
Observasi
Definisi Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (perubahan sirkulasi, status nutrisi,
Kerusakan kulit (dermis/ epidermis) atau jaringan (membrane
*1=menurun; 2=cukup menurun; 3=sedang; 4=cukup meningkat ; 5=meningkat penurunan kelembapan, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas).
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi,
Indikator 1 2 3 4 5 Terapeutik
atau ligament)
Elastisitas 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Penyebab 3. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
Perubahan sirkulasi Hidrasi
Perfusi jaringan 4. Bersihkan perineal dengan air hangat,terutama saat diare
Perubahan status nutrisi (kelebihan/ kekurangan)
5. Gunakan produk berbahan ringan / alami dan hipoalergik pada kulit sensitive, bahan
Kekurangan/ kelebihan volume cairan
*1=meningkat; 2=cukup meningkat; 3=sedang; 4=cukup menurun; 5=menurun petroleum atau berminyak, hindari alkohol pada kulit kering.
Penurunan mobilitas
Indikator 1 2 3 4 5 Edukasi
Bahan kimia iritatif
Suhu lingkungan yang ekstrem Kerusakan jaringan 6. Anjurkan menggunakan pelembab (lotion, serum)
Faktor mekanis (penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) Kerusakan lapisan kulit 7. Anjurkan minum air yang cukup
atau factor elektris (elektrodiatermi, energi listrik Nyeri 8. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi, buah dan sayur
bertegangan tinggi) Perdarahan 9. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
Efek samping terapi radiasi Kemerahan 10. Anjurkan menggunakan tabir surya SPFminimal 30 saat berada diluar rumah
Kelembapan Hematoma 11. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
Proses penuaan Pigmentasi abnormal Perawatan Luka (1.14564)
Neuropati perifer Jaringan parut Observasi
Perubahan pigmentasi
Nekrosis 12. Monitor tanda infeksi dan karakteristik luka (drainase, warna, ukuran, bau)
Perubahan hormonal
Terapeutik
Kurang informasi tentang upaya melindungi integritas *1=memburuk; 2=cukup memburuk; 3=sedang; 4=cukup membaik; 5=membaik
jaringan 13. Cukur rambut sekitar daerah luka
Indikator 1 2 3 4 5 14. Bersihkan dengan cairan NaCl/ pembersih nontoksis, sesuai kebutuhan
Gejala dan Tanda Suhu kulit 15. Bersihkan jaringan nekrotik
Mayor Sensasi 16. Berikan salep sesuai kulit/ lesi, jika perlu
Kerusakan jaringan atau lapisa kulit Tektur 17. Pasang balutan sesuai jenis luka
Minor Pertumbuhan rambut 18. Pertahankan Teknik sterilisasi saat perawatan luka
Nyeri
19. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Perdarahan
20. Berikan diet tinggi kalori 30-35kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5g/kgBB/hari
Kemerahan
21. Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transcutaneous), jika perlu
Hematoma
Edukasi
Tanggal :
22. Jelaskan tanda gejala infeksi dan ajarkan prosedur perawatan luka mandiri
Jam :
Kolaborasi
Perawat Pelaksana 23. Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
24. Kolaborasi prosedur debridement (enzimatik, biologis, mekanis, autolitik) jika perlu

(………………………………)
Keterangan: Jika dipilih berikan tanda centang (√)