VANALISIS DATA pada KLIEN dengan KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

DATA ETIOLOGI MASALAH

KODE DX
(Batasan Karakteristik) (faktor yang berhubungan) (Domain, Kelas, Axis)
Data Subjektif:.................................... Eksternal Kerusakan Integritas 00046/
.............................................................  Agen Farmaseutikal
.............................................. ............. Jaringan
 Cedera kimiawi kulit (mis. Luka Def:
bakar, kapsaisins, metilen Kerusakan pada edpidermis dan
Data Objektif:
klorida, agens mustrad) atau dermis
 Benda asing menususk
permukaan kulit  Faktor mekanik (mis, daya (Nurarif & Kusuma, 2015)
 Kerusakan integritas kulit gesek, tekanan, imobilitas fisik)
 Hipertermia Domain:
 Hipotermia 11.Keamanan/Perlindungan
 Kelembapan Kelas: 1. Cedera Fisik
 Lembap
 Terapi radiasi
 Usia ekstrem
Internal
 Gangguan metabolisme
 Gangguan pigmentasi
 Gangguan sensasi (akibat cedera
medula spinalis, diabetus militus,
dll)
 Gangguan sirkulasi
 Gangguan turgor kulit
 Gangguan volume cairan
 Imunodefisiensi
 Nutrisi tidak adekuat
 Perubahan hormonal
 Tekanan pada tonjolan tulang
(Diagnosis Kep. 2015)
 .....................................
 .....................................
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN dengan KERUSAKAN INGERITAS KULIT
Tujuan dan Kriteria Rencana Intervensi/Nursing
Tgl/Jam Diagnosa Hasil/Nursing Outcome Intervention Clasification Tgl/Jam IMPELEMNTASI EVALUASI Ttd
Clasification (NOC) (NIC)
Kerusakan Integritas Kulit  Tissue Integrity: Skin and Preassure Management Preassure Management S:
berhubungan dengan Mocous  ………………………….
 Membranes  Anjurkan klien untuk  Menganjurkan klien untuk  ………………………….
Eksternal  Hemodyalisis akses menggunakan pakaian yang menggunakan pakaian yang  ………………………….
 Agens Farmaseutikal
longgar longgar  ………………………….
 Cedera kimiawi kulit
(mis. Luka bakar,
Kriteria Hasil:  Hindari kerutan pada tempat  Menghindari kerutan pada tempat  ………………………….
kapsaisins, metilen  Integritas kulit yang baik tidur tidur  ………………………….
klorida, agens dapat dipertahankan (sensasi,  Jaga kebersihan kulit agar  Menjaga kebersihan kulit agar  ………………………….
mustrad) elastisitas, hidrasi, tetap bersih dan kering tetap bersih dan kering  ………………………….
 Faktor mekanik (mis, pigmentasi) tidak ada  Mobilisasi klien (rubah posisi  Memobilisasi klien (rubah posisi  ………………………….
daya gesek, tekanan, luka/lesi pada kulit klien setiap dua jam sekali klien setiap dua jam sekali  ………………………….
imobilitas fisik)  Perfusi jaringan baik  Monitor kulit adanya  Memonitor kulit adanya  ………………………….
 Hipertermia  Menunjukan pemahaman kemerahan kemerahan 
 Hipotermia dalam proses perbaikan kulit  Oleskan minyak.baby lotion  MengOleskan minyak.baby lotion O:
 Kelembapan dan mencegah terjadinya pada bagian/daerah yang pada bagian/daerah yang tertekan  ………………………….
 Lembap
cedera berulang tertekan  Memonitor aktivitas dan  ………………………….
 Terapi radiasi
 Usia ekstrem  Mampu melindungi kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi klien  ………………………….
Internal mempertahankan mobilisasi klien  Memonitor status nutrisi klien  ………………………….
 Gangguan kelembapan kulit dan  Monitor status nutrisi klien  Mamandikan klien dengan sabun  ………………………….
metabolisme perawatan alami  Mandikan klien dengan sabun dan air hangat  ………………………….
 Gangguan pigmentasi dan air hangat Insision site care  ………………………….
 Gangguan sensasi Insision site care  Membersihkan, pantau dan  ………………………….
(akibat cedera medula  Bersihkan, pantau dan tingkatkan proses penyembuhan  ………………………….
spinalis, diabetus tingkatkan proses pada luka yang ditutup dengan
militus, dll) penyembuhan pada luka yang jahitan, klip atau strapless A: …...................................................
 Gangguan sirkulasi
ditutup dengan jahitan, klip  Memonitor proses kesembuhan ………………………………………
 Gangguan turgor kulit
 Gangguan volume
atau strapless area insisi ………………………………………
cairan  Monitor proses kesembuhan  Memonitor tanda dan gejala P: ……………………………………
 Imunodefisiensi area insisi infeksi pada area insisi ………………………………………
 Nutrisi tidak adekuat  Monitor tanda dan gejala  Membersihkan area sekitar jahitan ………………………………………
 Perubahan hormonal infeksi pada area insisi atau strapless, menggunakan lidi ………………………………………
 Tekanan pada tonjolan  Bersihkan area sekitar jahitan kapas steril ………………………………………
 tulang
(Diagnosis Kep. 2015)
 .....................................
 .....................................
atau strapless, menggunakan
lidi kapas steril
 Gunakan preparat antiseptic
sesuai program
 Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka
 Menggunakan preparat antiseptic
sesuai program
 Mengganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka