Nama Pasien :  

 
Tanggal Lahir :  
No Rekam Medis  
   
(Mohon lengkapi/tempelkan label pasien)  
Pengkajian
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Jam :
Ruang / Kamar :
Tanggal Pengkajian :

identitas penanggung jawab

Nama Suami :
Umur :
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Anamnesa (Data Subyektif)

Pada tanggal : Pukul :
1.       Alasan kunjungan ini : ( ) lama ( )rutin ( ) ada keluhan
2.      Keluhan – keluhan: ( )Perut mules dan keluar flek dari kemaluan
( )......................................................................
3.      Riwayat menstruasi :
-          Haid pertama : Umur ...... tahun
-          Siklus : ( ) 28 hari ( ) 30 hari ()
-          Banyaknya : .....................cc
-          Dismenorche : tidak
( ) Teratur ( ) tidak teratur
-          Lamanya : .......... hari
-          Sifat darah : ( ) Normal ( ) Tidak normal ( )..............
4.      Riwayat kehamilan ini :
-          Hari pertama haid terakhir :
-          ANC : ( ) Teratur ( )tidak teratur
frekuensi ............... x, di.....................................
-          Taksiran persalinan :
-          Keluhan-keluhan pada : Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
-          Pergerakan anak pertama kali :

-          Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan 24 jam terakhir.

( ) <10 kali ( ) 10x – 20x ( ) 20x
-          Bila lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan frekuensi
( ) <15 ( ) >15
-          Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)
(-) Rasa lelah
(-) Mual dan muntah yang lama
(Ö) Nyeri perut dikarenakan akan menjelangnya persalinan
(-) Panas, menggigil
(-) Sakit kepala berat / terus menerus
(-) Penglihatan kabur
(-) Rasa nyeri / panas waktu BAK
 (-) Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya
(-) Pengeluaran cairan pervaginam
(-) Nyeri, kemerahan, tegangan pada tungkai
(-) oedema
-          Diet / makan
Makan sehari-hari biasa : Nasi + Sayur + Lauk dengan frekuensi 3 x 1 Perubahan makanan yang dialami
(termasuk ngidam, nafsu makan, dll)
-          Pola Eliminasi : BAK Lebih sering
-          Aktivitas sehari-hari
-          Imunitas TT 1 tanggal : 15 selama 1 jam
TT 2 tanggal : 30 selama 4 jam
-          Kontrasepsi yang pernah digunakan : Spiral
5.      Riwayat persalinan
-          Tempat melahirkan : ruang bungur ditolong oleh : Dokter
-          Jenis persalinan : (Ö) spontan, belakang kepala
(-) lain-lain
-          lama persalinan : ............ jam 15 menit

Catatan waktu :
Kala I : 15 jam 40 menit
Kala II : jam 15 menit
Dipimpin meneran : jam 15 menit
Kala III : jam 15 menit
Ketuban pecah : jam 15 menit
(Ö) spontan (-) Aminiotomi
-          Komplikasi / kelainan dalam persalinan
Partus lama ..... jam / menit
-          Plasenta : (Ö) spontan
(-) dilahirkan dengan tangan indikasi
(-) Lengkap, ukuran : 0:15 cm berat 500 mg
Kelainan :
Tali pusat panjang :
Kelainan :
(-) usia plasenta
-          Perinium : (-) utuh
(Ö) Robekan tingkat :1
(-) Episiotomi :
(-) Anestesi :
(Ö) Jahitan dengan : klasik
-          Pendarahan : Kala I Ml Kala II ml
Kala III ± 50 ml Kala IV ml
Selama operasi : ml
-          Tindakan lain: ( ) infus cairan ( ) transfusi golongan darah bayi
-          Lahir : Spontan Pukul : 07.50 Wib
-          BB : 3200 gram PB : 49 cm Nilai Apgar 9-10
-          Cacat bawah : tidak ada
-          Masa gestsi : 38 minggu

-          Komplikasi : Kala I : tidak ada

Kala II : tidak ada
-          Air ketuban banyaknya : ± 1000 warna : Putih keruh
6.      Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
Jantung : tidak ada
Ginjal : tidak ada
Asma / TBC paru : tidak ada
Hepatitis : tidak ada
 D.M : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Epilepsi : tidak ada
Lain-lain : batu empedu
7.      Riwayat penyakit keluarga
Jantung : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
D.M. : tidak ada
8.     Riwayat sosial :
Perkawinan : 1 kali
-          Kehamilan ini : (Ö) Direncanakan
-          Perasaan tentang kehamilan ini : senang menanti kelahiran buah hati
-          Status perkawinan : kawin
-          Kawin I : umur : 22 th, dengan suami umur : 26 th, lamanya 1 th
Kawin II

Pemeriksaan fisik (Data Objektif

1.       Status emosional : stabil
2.      Tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHgLila : 33 cm
Denyut nadi : 80 x menit BB sebelum hamil 50 kg
Suhu : 360C
BB : 44 kg
3.      Muka : Oedema (-) ada (Ö) tidak ada
conjuntiva : merah jambu
sklera mata : putih
4.      Dada : Simetris
Mamae : (Ö) ada (-) tidak ada
Benjolan : (-) ada (Ö) tidak ada
Striae : (-)
Areola : hiperpigmentasi
Putting susu : menonjol
5.      Pinggang (Periksa ketuk : Custro – verterata – angle tenderness)
Nyeri (-) ada (Ö) tidak
6.      Extremitas
Oedema tangan dan jari (-) ada (Ö) tidak
Oedema tibia, kaki (-) ada (Ö) tidak
Betis merah / lembek / keras (-) ada (Ö) tidak
Varices tungkai (-) ada (Ö) tidak
Refleks patella Ka (Ö) positif (-) negatif
Ki (Ö) positif (-) negatif
7.      Abdomen
a.      Bekas luka : (-) ada (Ö) tidak
Pembesaran perut : (+)
Bentuk perut : memanjang
Oedema : (-) ada (Ö) tidak
Acites : (-) ada (Ö) tidak
b.      Pemeriksaan kebidanan
Palpasi uterus
Tinggi fundus uteri : 33 cm
Letak : memanjang
Presentasi : Letkep
Punggung : Kanan
TBTJ : ± 3400 gr
Posisi janin : letak belakang kepala
 Kontraksi : (Ö) ada (-) tidak
Frekuensi : 3 – 4 kali dalam 10 menit
Kekuatan : 30 detik
Palpasi supra pubik kandung kemih
auskultasi
DJJ : (+) Tempat : sebelah kanan
Frekuensi : 140 x/mnt teratur / tidak
8.     Genetalia
Inspeksi
Vulva dan vagina : Varices : (-) ada (Ö) tidak ada
Luka : (-) ada (Ö) tidak ada
Kemerahan : (-) ada (Ö) tidak ada
Nyeri : (-) ada (Ö) tidak ada
Perineum : Bekas luka / luka parut : (-) ada (Ö) tidak ada
Lain-lain : (-) ada (Ö) tidak ada
Bila ada

Uji Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium (jika ada indikasi alburin)
Keton :-
Haemoglobin : 12,3 gr%
Haemotokrit :-
Golongan darah : A
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Data Subjektif Penurunan hormon Gangguan rasa nyeri
-     Klien mengatakan nyeri pada estrogen
perut bagian bawah ¯
-     Klien mengeluh keluar lendir Hipotalamus
dan darah dari kemaluan ¯
Data Objektif Adanya kontraksi
-     G5 P2 A2 hamil 38 minggu ¯
inpartu kala I fase aktif, janin Adanya his
tunggal hidup, preskep. ¯
-     TFU : 2 jari bawah pusat Timbulnya nyeri perut
-     DJJ (+) : 140x/mnt teratur bagian bawah
-     His tiap 3x/10 mnt, lamanya 25
detik, kualitas sedang
-     PD : Partio
-     Pembukaan : 4 jari longgar
(6cm)
-     Ketuban (+)
-     EFF : 100%
-     Penurunan : HI – II
-     TD : 110 / 70 mmHg
-     S : 36,90C
-     N : 102x/mnt
-     P : 20x/mnt

Data Subjektif
-     Klien mengatakan nyeri daerah Gangguan rasa nyeri
episotomi Adanya jahitan yang belum
Data Objektif sembuh
-     Adanya luka episotomi yang ¯
masih basah Kurang bersih dalam
 -     Episotomi secara media lateral merawat jahitan
-     Jenis secara selular ¯
-     TD : 110/70 mmHg Adanya infeksi
-     S : 36,80C ¯
-     N : 102x/mnt Timbul rasa nyeri pada
-     P : 20x/mnt luka episotomi

Data Subjektif
-     Klien mengatakan payudaranya Resiko terhadap
terasa sakit dan bengkak ketidak efektifan
-     Klien mengatakan bayi belum Menyusui tidak teratur menyusui
disusui ¯
Data objektif Terjadi pembengkakan
-     Payudara tampak bengkak dan payudara
kencang
-     ASI (+)
-     Bayi dirawat diruang neonatus
karena BBLR
-     TD : 110/70 mmHg
-     S : 36,80C
-     N : 102x/mnt
-     P : 20x/mnt

DIAGNOSA MASALAH

1.       Nyeri akut yang berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2.      Gangguan rasa nyeri sehubungan dengan adanya luka episotomi
3.      Resiko terhadap ketidak efektifan menyusui yang berhubungan dengan penundaan pemberian Asi dan
payudara membengkak.