Resiko Gangguan Integritas Kulit B/D Penurunan Kesadaran
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
SDKI (SLKI)
5. D.0139 Resiko Gangguan L.14125 Integritas Kulit dan Jaringan
Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan selama ….
Keutuhan kulit atau jaringan meningkat
Kriteria Hasil :
1. Elastisitas meningkat (5)
2. hidrasi meningkat (5)
3. Perfusi jaringan meningkat (5)
4. kerusakan jaringan menurun (5)
5. kerusakan lapisan kulit
menurun(5)
6. nyeri menurun (5)
7. per Darahan menurun (5)
8. Kemerahan menurun (5)
9. Hematoma menurun (5)
10. Pigmentasi abnormal menurun
Intervensi
SIKI
1.11353 Perawatan Integritas Kulit
Observasi :
identifikasi penyebab gangguan integritas kulit,(perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban,
suhu lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas
Terapeutik :
1. Ubah posisi setiap dua jam
2. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang
3. Gunakan produk berbahan ringan atau alami dan
hipoalergik
Edukasi :
1. Anjurkan menggunakan pelembap anjurkan
meningkatkan asupan nutrisi
2. anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
3. anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
 (5) 4. anjurkan minum air yang cukup
11. jaringan parut menurun (5)
12. Nekrosis menurun (5)
13. abrasi kornea menurun (5)
14. suhu kulit membaik (5)
15. sensasi membaik (5)
16. Tekstur membaik(5)
17. pertumbuhan rambut
membaik(5)

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Nanda dan Kriteria Hasil NIC
NOC
5. Domain 11. Kelas 2. 1101 Integritas Jaringan : Kulit dan Membran 3540 Pencegahan Luka Tekan
Kode Diagnosis Mukosa 1. Alat Pengkajian luka tekan atau udah kubus
00046 Skala Target Luaran Diitingkatkan ke sepenuhnaya yang tepat untuk mengkaji resiko pada pasien
Kerusakan adekuat 2. Menggunakan metode pengukuran suhu kulit
integritas kulit 1. suhu kulit tidak terganggu (5) yang tepat untuk mengetahui resiko luka
2. sensasi tidak terganggu (5) tekan sesuai dengan protap yang ada
3. Elastisitas tidak terganggu(5) 3. Monitor ketat area yang mengalami
4. integritas kulit tidak terganggu(5) Kemerahan hindarkan kulit dari kelembapan
5. pengelupasan kulit tidak ada (5) berlebihan
4. Posisi pasien setiap satu sampai dua jam
sekali
5. upah posisi klien dengan teknik yang benar
6. pasang jadwal perubahan posisi di dekat
tempat tidur pasien
7. inspeksi kulit di area yang menonjol dan area
yang tertekan lainnya setiap kali mengubah
posisi pasien
8. hindari pemijatan pada area yang menonjol
9. gunakan bantal untuk Meninggi kan area
yang tertekan
10. jaga linen pasien agar tetap bersih kering dan
bebas kerutan
11. gunakan kasur anti decubitus
12. pasang Perlak dari bahan yang nyaman
13. lembabkan kulit yang kering dan pecah pecah
14. pastikan intake nutrisi yang cukup
15. ajarkan anggota keluarga atau yang merawat
mengenai Tandatanda kulit yang tidak utuh
 Resiko defisit volume cairan b/d muntah sekunder terhadap Ensefalopati hipertensi

NO Diagnosa (SDKI) Tujuan dan Kriteria Hasil Intervesi (SIKI)

(SLKI)
5. D.0036 Resiko defisit volume L.03020 Keseimbangan Cairan 1.03097 Manajemen Cairan
cairan Setelah dilakukan tindakan Observasi:
selama … Ekuilibrium antara monitor status hidrasi (frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
volume cairan di ruang intra pengisian kapiler, kelembapan mukosa, tuurgor kulit, tekanan darah)
seluler dan ekstra seluler tubuh Terapeutik:
meningkat 1. Catat intake output dan hitung balans cairan 24 jam
Kriteria Hasil: 2. berikan cairan sesuai kebutuhan
1. Asupan cairan 3. berikan cairan intravena jika perlu
meningkat (5) Kolaborasi:
2. asupan makanan kolaborasi pemberian Diuretik jika perlu
meningkat (5)
3. kelembapan membrane
mukosa meningkat (5) 1.03121 Pemantauan Ciran
4. tekanan darah membaik Observasi:
(5) 1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 5. tekanan arteri rata rata 2. monitor frekuensi nafas
membaik(5) 3. monitor tekanan darah monitor berat badan
6. nadi Radial membaik(5) 4. monitor waktu pengisian kapiler monitor Elastisitas atau
turgor kulit
5. monitor jumlah warna dan berat jenis Urin
6. monitor kadar albumin dan protein total
7. monitor intake dan out put cairan
8. identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan
Terapeutik :
1. atur inter fal waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
2. dokumentasi kan hasil pemantauannya
Edukasi:
1. jelaskan tujuan dan prosedur pematauan informasi
2. informasikan hasil pemantauan jika perlu

Diagnosa NANDA Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC NIC
5. Domain 2. Kelas 5. 0601 Keseimbangan Cairan 4120 Manajemen Cairan
Kode Diagnosis 1. Tekanan darah tidak terganggu
00028 2. denyut nadi Radial tidak terganggu
3. keseimbangan intake dan output dalam 24
jam tidak terganggu
1. Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
2. Monitor status hidrasi(kelembaban membrane
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik),
jika diperlukan
3. Monitor vital sign
4. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
5. Kolaborasikan pemberian cairan IV
6. Monitor status nutrisi
7. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
8. Dorong masukan oral
9. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
10. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
11. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
12. Kolaborasi dengan dokter
13. Atur kemungkinan tranfusi
14. Persiapan untuk tranfusi
 Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuuh b/d muntah sekunder encephalopati hypertensi
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
SDKI SLKI
7. D.0032 Risiko Defisit Nutrisi L.03030 Status Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan
selama … kekuatan berisi untuk
memenuhi kebutuhan
metabolisme meningkat
Kriteria Hasil
1. Porsi makan yang
dihabiskan meningkat (5)
2. Kekuatan otot menelan
meningkat(5)
3. Nafsu makan membaik
(5)
Intervensi
SIKI
I. 03119 Manajemen Nutrisi
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Imtervensi

NANDA NOC NIC
7. Domain 2. Kelas 1. 1004 Status Nutrisi 1100 Manajemen Nutrisi
Kode Diagnosis Skala Target Luaran: Diitingkatkan ke sepenuhnaya 1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien
00002 adekuat untu memenuhi kebutuhan gizi
Keseimbangan 2. Identifikasi adanya alergi/intoleransi makanan yang
Nutrisi: kurang dari Asupan gizi tidak menyimpang dari Rentang normal
kebutuhan tubuh (5)
asupan makanan tidak menyimpang dari Rentang
normal(5)
asupan cairan tidak menyimpang dari Rentang
normal(5)
energy tidak menyimpang dari Rentang normal(5)
hidrasi tidak menyimpang dari Rentang normal(5)
dimiliki pasien
3. Tentukan junmlah kalori dan jenias nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi
4. Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak di
kursi jika memungkinkan