STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

GNGGUAN INTEGRITAS Setelah dilakukan asuhan keperawatan A. Intervensi utama

KULIT/JARINGAN (D.0129) Perawatan integritas kulit
3x24 jam diharapkan :
1. Identifikasi penyebab
Faktor Risiko
gangguan integritas kulit ( mis.
Luaran Utama
Eksternal perubhan sirkulasi, perubahan
Tingkat cedera menurun dengan KH:
1. Terpapar patogen status nutrisi, penurunan
1. Elastisitas meningkat
kelembaban, suhu lingkungan
2. Terpapar zat kimia toksik 2. Hidrasi meningkat
ekstrem, penggunaan
3. Perfusi jaringan meningkat
3. Terpapar agen nosokomial mobilitas)
4. Kerusakan jaringan menurun
4. Ketidakamanan transportasi 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika
5. Kerusakan lapisan kulit menurun
tirah baring
Internal 6. Nyeri menurun
3. Lakukan pemijatan pada area
7. Perdarahan menurun
1. Ketidaknormalan profil darah penonjolan tulang, jika perlu
8. Kemerahan menurun
2. Perubahan orientasi afektif 4. Bersihkan perineal denagn air
9. Hematoma menurun
hangat, terutama selama
3. Perubahan sensasi 10. Pigmentasi abnormal menurun
periode daire
11. Jaringan parut menurun
4. Disfungsi autoimun 5. Gunakan produk berbahan
12. Nekrosis menurun
5. Disfungsi biokimia petroleum atau minyak pada
13. Abrasi kornea menurun
kulit kering
6. Hipoksia jaringan 14. Suhu kulit membaik
6. Gunakan produk berbahan
15. Sensasi membaik
7 . Kegagalan mekanisme pertahanan ringan / alami dan hipoalergik
tubuh 16. Tekstur membaik
pada kulit sensitive
17. Pertumbuhan rambut membaik
8. Malnutrisi
7. Hindari produk berbahan
Luaran tambahan
9. Perubahan fungsi psikomotor dasar alcohol pada kulit kering
Penyembuhan luka meningkat denagan KH : 8. Anjurkan menggunakan
10. Perubahan fungsi kognitif
pelembab (mis. lotion, serum )
Kondisi Klinis Terkait : 1. Penyatuan kulit meningkat
9. Anjurkan minum air hangat
2. Penyatuan tepi luka meningkat
1. Kejang yang cukup
3. Jaringan granulasi meningkat
2. Sinkop 10. anjurkan meningkatkan
4. Pembentukan jaringan parut meningkat
asupan nutrisi
3. Vertigo 5. Edema pada sisi luka menurun
11. Anjurkan meningkatkan
4. Gangguan penglihatan 6. Peradangan luka menurun
asupan buah dan sayur
7. Nyeri menurun
5. Gangguan pendengaran 12. Anjurkan menghindari
8. Drainase purulen menurun
terpapar suhu ekstrem
6. Penyakit Parkinson 9. Drainase sanguinis menurun
13. Anjurkan mandi dan
 10. Drainase serosanguinis menurun
11. Eritema pada kulit sekitas menurun
12. Peningkatan suhu kulit menurun
13. Bau tidak sedap pada luka menurun
14. Nekrosis menurun
15. Infeksi menurun
Termoregulasi membaik dengan KH :
1. Menggigil menurun
2. Kulit merah menurun
3. Kejang menurun
4. Akrosianosis menurun
5. Konsumsi oksigen menurun
6. Vasokontriksi perifer menurun
7. Pucat menurun
8. Takikardia menurun
9. Takipnea menurun
10. Bradikardia menurun
11. Dasar kuku sianotik menurun
12. Suhu tubuh membaik
13. Suhu kulit membaik
14. Kadar glukosa tubuh membaik
15. Ventilasi membaik
16. Tekanan darah membaik
menggunakan sabun
secukupnya
Perawatan luka
1. Monitor karakteristik luka ( mis.
drainase, warna , ukuran , bau )
2. Monitor tanda- tanda infeksi
3. Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
4. Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
5. Bersihkan jaringan nekrotik
6. Bersihkan salep yang sesuai ke
kulit atau lesi, jika perlu
7. Pasang balutan sesuai jenis
luka
8. Pertahankan Teknik steril saat
melakukan perawatan luka
9. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
10. Jadwalkan perubahan posisi
11. Setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
12. Berikan diet dengan kalori 30 –
35 kkal/kgBB/hari dan protein
1,25- 1,5 g/kgBB/ hari
13. Berikan suplemen vitamin dan
mineral ( mis. vitamin A, vitamin
C, zinc, asam amino), sesuai
indikasi
14. Berikan terapi TENS ( stimulasi
saraf transkutaneus), jika perlu
15. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
16. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
17. Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu