Perfusi Perifer Tidak
Efektif
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Definisi
Penurunan sirkulasi darah
pada level kapiler yang dapat
menganggu metabolisme tubuh.
Penyebab :
1) Hiperglikemia
2) Penurunan konsentrasi
3) Hemoglobin
4) Peningkatan tekanan darah
5) Kekurangan volume cairan
6) Penurunan aliran arteri
dan/atau vena
7) Kurang terpapar informasi
tentang faktor pemberat
(mis. merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas,
asupan garam, imobilitas)
8) Kurang terpapar informasi
tentang proses penyakit
(mis. diabetes militus,
hiperlipidemia)
9) Kurang aktifitas fisik
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1) Pengisian kapiler >3 detik
2) Nadi perifer menurun atau
Setelah dilakukan Transfusi darah
tindakan keperawatan Observasi
1 X 3 jam diharapkan 1) Identifikasi rencana
perfusi perifer meningkat tranfusi
Kriteria hasil 2) Monitor tanda-tanda vital
1) Kekuatan nadi sebelum, selama dan
perifer :meningkat setelah tranfusi (tekanan
2) Penyembuhan darah, suhu, nadi, dan
lukameningkat frekuensi napas)
3) Sensasi meningkat 3) Monitor tanda kelebihan
4) Warna kulit pucat cairan (mis. Dispnea,
menurun takikardia, sianosis,
5) Edema perifer: tekanan darah meningkat,
menurun sakit kepala, konvulsi)
6) Nyeri ektremitas 4) Monitor reaksi tranfusi
menurun Terapeutik
7) Parastesia menurun 1) Lakukan pengecekan
8) Kelemahan otot ganda (double check)
menurun pada label darah
9) Kram otot menurun (golongan darah, rhesus,
10) Bruit femoralis tanggal kadaluwarsa,
menurun nomor seri, jumlah, dan
11) Nekrosis menurun identitas pasien)
12) Pengisian kapiler 2) Pasang akses intravena,
Membaik jika belum terpasang
13) Akral membaik 3) Periksa kepatenan akses
14) Turgor kulit membaik intravena, flebitis dan
15) Tekanandarah sistolik tanda infeksi lokal
membaik 4) Berikan NaCl 0,9 % 50 -
16) Tekanandarah diastolik 100 ml sebelum tranfusi
membaik dilakukan
 tidak teraba
3) Akral teraba dingin
4) Warna kulit pucat
5) Turgor kulit menurun
Gangguan Integritas Kulit dan
Jaringan
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan
proteksi
Definisi
Kerusakan kulit (dermis dan atau
epidermis) atau jaringan
(membran mukosa, kornea, fasia,
otot, tendon, tulang, kartilago,
kapsul,sendi dan atau ligamen )
17) Tekanan arteri rata- 5) Atur kecepatan aliran
rata membaik tranfusi sesuai produk
darah 10-15 ml/KgBB
dalam 2-4 jam
6) Berikan transfusi dalam
waktu maksimal 4 jama
7) Hentikan transfusi jika
terdapat reaksi transfusi
8) Dokumentasi tanggal,
waktu, jumlah darah,
durasi dan respon
transfusi
Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan
prosedur transfusi 2.
Jelaskan tanda dan gejala
reaksi transfusi yang perlu
dilaporkan (mis. Gatal,
pusing, sesak napas,
dan/atau nyeri dada)
Setelah dilakukan asuhan Perawatan integritas kulit
keperawatan selam 1 X 3 Observasi
jam di harapkan integritas 1) Identifikasi gangguan
kulit dan jaringan dapat integritas kulit ( mis.
diatasi dengan Perubahan sirkulasi,
kriteria hasil : perubahan status nutris,
1) Elastisitas meningkat penurunan kelembaban,
2) hidrasi meningkat suhu lingkungan ekstrim,
3) perfusi jarinngan penurunan mobilitas)
meningkat Terapeutik
4) kerusakan jaringan 1) Ubah posisi tiap 2 jam
Penyebab
1) Perubahan sirkulasi
2) Perubahan status nutrisi
( kelebihan atau
kekurangan)
3) Kekurangan/kelebihan
volume cairan
4) Penurunan mobilkitas
5) Bahan kimia iritatif 6
6) Suhu lingkungan yang
ekstrim
7) Faktor mekanis ( mis.
Penekanan pada tonjolan
tulang, gesekan) factor
elektris (elektrodiatermi,
energi listrik betegangan
tinggi )
8) Efek samping terapi
radiasi
9) Kelembaban
10) Proses penuaan
11) Neuropati perifer
12) Perubahan pigmentasi
13) Perubahan hormonal
14) Kurang terpapar informasi
tentang upaya
mempertahankan/ melindu
ngi integritaskulit/jaringan
Gejala dan Tanda mayor
Subjektif : -
menurun jika tirah baring
5) kerusakan lapisan kulit 2) Lakukan pemijatan pada
menurun area penonjolan tulang,
6) nyeri menurun jika perlu
7) pendarahan menurun 3) Bersihan parineal dengan
8) kemerahan menurun air hangat terutama
9) hematoma menurun selama periode diare
10) pigmentasi abnormal 4) Gunakan produk berbahan
menurun pertolium atau minyak
11) jaringan parut menurun pada kulit
12) nektosis menurun 5) Gunakan produk yang
13) abrasi kornea menurun berbahan ringan/alami
14) suhu kulit membaik dan hipoalergi pada kulit
15) sensai membaik sensitif
16) tekstur membaik 6) Hindari produk berbahan
17) pertumbuhan rambut dasar alkohol pada kulit
membaik kering
Edukasi
1) Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lation,
serum )
2) Anjurkan minum air yang
cukup
3) Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
4) Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
5) Anjurkan hindari terpapar
suhu ekstrim
6) Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal
Objektif : 30 saat berada diluar
1) Kerusakan jaringan rumah
dan/ atau lapisan 7) Anjurkan mandi dan
kulit menggunakan sabun
Gejala dan Tanda minor secukupnya
Subjektif :-
Objektif :
1) Nyeri
2) Perdarahan
3) Kemerahan
4) Hematoma
Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Infeksi
Kategori : Lingkungan keperawatan selama 1 X 3 Observasi
Subkategori : Keamanan dan jam di harapkan risiko 1) Monitor tanda dan gejala
proteksi infeksi dapat diatasi dengan infeksi local dan sistemik
Definisi kriteria hasil : Terapeutik
Beresiko mengalami peningkatan 1) Kebersihan tangan 1) Batasi jumlah pengunjung
terserang organisme patogen meningkat 2) Berikan perawatan kulit
Faktor resiko : 2) kebersihan badan pada areah edema
1) Penyakit kronis ( mis. badan meningkat 3) Cuci tangan sebelum dan
Diabetes melitus) 3) demam menurun sesudah kontak dengan
2) efek prosedur infasif 4) kemerahan menurun pasien dan lingkungan
3) malnutrisi 5) nyeri menurun pasien
4) peningkatan paparan 6) bengkak menurun 4) Pertahankan teknik
organisme patogen 7) fesikel menurun aseptic pada pasien yang
lingkungan 8) cairan berbau busuk beresiko
5) ketidakadekuatan menurun Edukasi
pertahanan tubuh 9) sputum berwarna hijau 1) Jelaskan tanda dan gejala
primer : menurun infeksi
1) Gangguan peristaltik 10) Drainase purulen 2) Ajarkan cara mencuci
2) Kerusakan integritas kulit menurun tangan dengan benar
 3) Perubahan sekresi Ph
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum
waktunya
7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
9) ketidakadekuatan
pertahanan tubuh
sekunder :
1) Penurunan hemoglobin
2) Imununosupresi
3) Leukoponia
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
Nyeri akut
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan
Kenyamanan
Definisi
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau
fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat
dan konstan, yang berlangsung
lebih dari 3 bulan.
11) Pruria menurun 3) Ajarkan etika batuk
12) Priode malaise 4) Ajarkan cara memeriksa
menurun kondisi luka atau luka
13) Periode menggigil operasi
menurun 5) Anjurkan mengingatkan
14) Latergi menurun asupan nutrisi
15) Gangguan kongitif 6) Anjurkan meningkatkan
menurun asupan cairan
16) Kadar sel darah putih Kolaborasi
membaik 1) Kolaborasi pemberian
17) Kultur darah membaik imunisasi jika perlu
18) Kultur urin membaik
19) Kultur sputum
membaik
20) Kultur area luka
membaik
21) Kultur feses membaik
22) Nafsu makan membaik
Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
intervensi keperawatan Observasi
selama 1 X 3 jam di 1) Identifikasi lokasi,
harapkan nyeri akut karakteristik, durasi,
menurun dengan frekuensi, kualitas,
Kriteria hasil: intensitas nyeri
1) kemampuan 2) Identifikasi skala nyeri
menuntaskan aktivitas 3) Identifikasi respons nyeri
meningkat non verbal
2) keluhan nyeri menurun 4) Identifikasi factor yang
3) meringis menurun memperberat dan
4) sikap protektif menurun memperingan nyeri
5) kesulitan tidur menurun 5) Identifikasi pengetahuan
Penyebab :
1) Kondisi muskuloskelethal
kronis
2) Kerusakan system syaraf
3) Penekanan syaraf
4) Infitrasi tumor
5) Ketidakseimbangan
neurotransmitter,
neuromodulator, dan reseptor
6) Gangguan imunitas (mis.
Neuropati terkait HIV, virus
varicella-zoster)
7) Gangguan fungsi metabolic
8) Riwayat posisi kerja statis
9) Peningkatan indeks massa
tubuh
10) Kondisi pasca trauma
11) Tekanan emosional
12) Riwayat penganiyaan (mis.
Fisik, psikologis, seksual)
13) Riwayat penyalagunaan
obat/zat
Gejala dan tanda mayor:
Subjektif :
1) Mengeluh nyeri
2) Merasa depresi (tekanan)
Objektif
1) Tampak meringis
2) Gelisah
3) Tidak mampu menuntaskan
aktivitas
6) menarik diri menurun
7) berfokus pada diri
sendiri menurun
8) diaforosis menurun
9) perasaan depresi
(tertekan)
10) Perasaan takut
mengalami cedera
berulang menurun
11) anoreksia menurun
12) perineum terasa tertekan
menurun
13) uterus teraba membulat
menurun
14) ketegangan otot menurun
15) pupil dilatasi menurun
16) muntah menurun 17
17) mual menurun
18) frekuensi nadi membaik
19) pola nafas membaik
20) tekanan darah membaik
21) proses berfikir membaik
22) focus membaik
23) fungsi berkemih
membaik
24) perilaku membaik
25) nafsu makan membaik
26) pola tidur membaik
dan keyakinan tentang
nyeri
6) Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
7) Identifikasi pengaruh
nyeripada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan
terapi komplomenter
yang sudah di berikan
9) Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1) berikan tekhnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, tekhnik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istrahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
Gejala dan tanda minor:
Subjektif
1) Merasa takut mengalami
cedera berulang
Objektif
1) Bersikap protektif (mis.
Posisi menghindari nyeri)
2) Waspada
3) Pola tidur berubah
4) Anoreksia
5) Focus menyempit
6) Berfokus pada diri sendiri
Kondisi klinis terkait
1) Kondisi kronis (mis. Arthritis
rheumatoid)
2) Infeksi
3) Cedera medulla spinalis
4) Kondisi pasca trauma
5) tumor
meredakan nyeri
Edukasi
1) jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2) jelaskan strategi
merdeakan nyeri
3) anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4) anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5) ajarkan tekhnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1) kolaborasi tekhnik
pemberian analgetik, jika
perlu