BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Diagnosa

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran darah

arteri sekunder akibat ekstravasasi darah melalui diseksi aorta

a. Kriteria hasil
1) Pasien sadar dan terorientasi
2) Kulit hangat dan kering
3) TDS 80-100 mm Hg atau serendah mungkin yang dapat mempertahankan
perfungsi sistemik
4) Haluaran urine 30 ml/jam atau 0,5-1 ml/kg/jam
5) Denyut nadi kuat dan sama secara bilateral
6) Pengisisan kapiler <3 detik pada semua ekstremitas
7) Pupil sama dan normoreaktif 8. Kekuatan motorik kuat dan sama secara
bilateral

b. Intervensi
1) Berikan terapai oksigen sesuai intruksi
2) Pertahankan pasien tetap tirah baring untuk mencegah diseksi lebih lanjut
3) Nitripusida dapat diberikan untuk menurunkan TD
4) Agens penyekat-beta seperti propanolol dapat diberikan untuk mengurangi
tekanan pada dinding aorta
5) Antisipasi intervensi pembedahan

2. Nyeri akut berrhubungan dengan diseksi aorta

a. Kriteria hasil
1) Pasien menyampaikan bahwa nyeri hilang atau dapat ditoleransi

b. Intervensi
1) Apabila TD sudah membaik, morfin sulfat dapat diberikan sesuai intruksi
2) Berikan agen anti hipertensi untuk mengontrol TD
3) Kurangi ansietas dengan memberikan kepastian yang realistis dan
memberikan dukungan keluarga sesuai idikasi

3. Resiko ketidakefektifan perlindungan diri

a. Kriteria hasil
1) Suhu 36,50 C (97,70 F) sampai 380C (100,40F)
2) Tidak ada menggigil, diaforesis
 3) Kulit tanpa kemerahan dan eksudat
4) Membran mukosa utuh
5) Suara nafas bersih
6) Tidak ada disuria
7) Urine berwarna kuning jernih
8) Sel darah putih (SDP) 5000-10.000 / ml

b. Intevensi
1) Hindari kontaminasi silang : cuci tangan, hindari penggunaan peralatan
bersama, gunakan peralatan steril, dan hindari melakukan aktifitas yang
kotor kemudian yang bersih
2) Ukur suhus setiap 4 jam dan kaji diaforesis dan menggigil
3) Pertahankan suhu lingkungan unit perawatan intensif (ICU) kira-kira 750
F (23,80C)

4. Resiko gangguan proses keluarga

a. Kriteria hasil
1) Keluarga akan menyatakan bahwa kebutuhan mereka terpenuhi
2) Keluarga akan memperlihatkan perilaku koping yang adekuat

b. Intervensi
1) Perkenalkan diri kepada keluarga dan menyiapkan keluarga untuk
menghadapi lingkungan unit perawatan intensif (ICU)
2) Tunjukkan kompetensi dalam merawat kerabat mereka
3) Tunjukkan pengetahuan personal tentang pasien
4) Lakukan pendekatan pada keluarga dengan sikap rileks, dan humanistik
serta berikan informasi dengan sering tanpa menunggu untuk ditanya
5) Kaji titik kritis atau titik resiko yang dapat mempengaruhi harapan
keluarga dan kepuasan
6) Berikan informasi tertulis kepada keluarga tentang kebijakan unit dan
pelayanan yang tersedia
7) Menginformasikan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien dan
perubahan dalam layanan medis atau asuhan keperawatan setiap hari
8) Klarifikasi persepsi keluarga tentang penyakit kerabat mereka dan falidasi
pemahaman mereka tentang situasi tersebut
9) Berikan waktu kunjungan khusus, dan jelaskan perawatan yang digunakan
10) Yakinkan keluarga bahwa mereka akan dihubungi jika kondisi kerabat
mereka memburuk
11) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk menemui rohaniawan rumah
sakit atau pekerja sosial
12) Dorong keluarga untuk memnuhi kebutuhan fisik dan personal mereka
sendiri seperti makan dan tidur.