Konsep Asuhan Keperawatan Klien Perdarahan Gastrointestinal

1. Riwayat Kesehatan
Di luar kondisi kegawatdaruratan yang memerlukan penanganan cepat untuk menyelamatkan jiwa,
suatu pengkajian sistem gastrointestinal diawali dengan pengumpulan riwayat kesehatan. Pasien
harus ditanyakan tentang semua masalah-masalah yang lalu seperti anoreksia, salah cerna,
disfagia, mual, muntah, nyeri, ikterik, konstipasi, gas, diare, perdarahan atau hemoroid. Adalah
penting untuk mengetahui secara keseluruhan dan memperluas pada respons yang positif
untuk menentukan kapan masalah tersebut muncul, apakah telah mencari bantuan medis, apa
yang yang menjadi faktor pencetus timbulnya gejala, apa yang dapat meringankan gejala
tersebut, dan apa yang membuatnya lebih parah, serta apakah ada masalah lain yang sedang
dihadapi. Riwayat nutrisi adalah penting dan harus mencakup tentang masukan diit, alergi
makanan, intoleransi makanan, diit khusus, kesulitan menelan (disfagia), dan masukan alcohol
serta kafein. Pasien harus ditanyakan tentang perubahan berat badan terakhir,kebiasaan BAB,
operasi yang baru dialami (termasuk pemeriksaan gigi) dan riwayat keluarga tentang ulkus,
colitis, atau kanker.
Nyeri yang berasal dari sistem gastrointestinal (GI) bervariasi tergantung pada penyebab yang
mendasari asalnya. Nyeri harus dideskripsikan berdasarkan tipe, lokasi, kualitas, lama waktu,
karakter dan awitan. Tanda-tanda yang berhubungan (misalnya : hiperventilasi, menahan napas,
dan takikardia).

Review tentang sistem GI difokuskan pada lima gambaran berikut :

· Keadaan Umum: Aktivitas motorik, posisi tubuh, perubahan status nutrisi yang
terjadi belakangan ini dalam berat badan, kebiasaan makan, dan penampilan status
kesehatan.
· Kulit: Warna (ikterik, sianosis, pucat), turgor, edema, tekstur (berminyak,
kering), dan kondisi dermatologis.
· Kepala: Warna skelera, mata cekung, bau napas, kondisi gigi, lidah dan mukosa
bukal.
· Abdomen: Ukuran, bentuk, perubahan warna kulit, tonjolan yang nampak,
jaringan parut, fistula, pengembangan respirasi yang terbatas, lipatan kulit yang
berlebihan (mengindikasikan otot yang lemah)
· Faktor-faktor psikologis: Kegelisahan emosional belakangan ini, depresi dan
ansietas.
2. Pengkajian Fisik (Data Fokus)
a. Data Subyektif
1. Hematemesis
2. Melena
3. Cemas
4. Nyeri Perut
5. Mengeluh Sesak
 b. Data Obyektif
1. Berat badan
2. Warna Kulit (ikterik, sianosis, pucat), turgor, edema, tekstur (berminyak
atau kering) dan kondisi dermatologic lainnya.
3. Hipertermia
4. Kepala : Warna skelera, mata cekung, bau napas, kondisi gigi, lidah dan
mukosa bukal.
5. Pucat.
6. Kegelisahan emosional, depresi dan ansietas.

3. Diagnosa Keperawatan
a. Defisit volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan darah akut.
b. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan kapasitas angkut
oksigen dan dengan faktor-faktor resiko aspirasi.
c. Nyeri yang berhubungan peningkatan sekresi mukos.
d. Hipertermia yang berhubungan dengan perdarahan hebat.
e. Risiko tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan aliran intravena.
f. Ansietas yang berhubungan dengan sakit kritis/ ketakutan akan kematian.

4. Rencana Tindakan
a. Defisit volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan darah akut.
Tujuan : Pasien akan tetap stabil secara hemodinamik
Intervensi Keperawatan :
1. Pantau tanda-tanda vital setiap jam atau prn
2. Pantau nilai-nilai hemodinamik (mis; SAP, DAP, TDKP, IJ, CJ, TVS)
3. Ukur haluaran urin tiap 1 jam
4. Ukur masukan dan haluaran dan kaji keseimbangan.
5. Berikan cairan pengganti dan produk darah sesuai pesanan medic. Pantau
adanya reaksi-reaksi yang merugikan terhadap komponen terapi (mis: reaksi
tranfusi)
6. Tirah baring total, baringkan pasien pada posisi terlentang dengan kaki yang
ditinggikan untuk meningkatkan preload jika pasien mengalami hipotensif, Jika
terjadi normotensif tempatkan tinggi bagian kepala tempat pada 45o untuk
mencegah aspirasi lambung.
7. Perkecil jumlah darah yang diambil untuk analisis laboratorium.
8. Pantau hemoglobin dan hematokrit.
9. Pantau elektrolit yang mungkin hilang bersama cairan atau berubah karena
kehilangan atau perpindahan cairan.
10. Periksa feses terhadap darah untuk 72 jam setelah masa akut.

b. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan kapasitas angkut

oksigen dan dengan faktor-faktor resiko aspirasi.
Tujuan : Pasien akan mempertahankan oksigenasi dan pertukaran gas yang adekuat.
Intervensi Keperawatan :
 1. Pantau SaO2 dengan menggunakan oksimetri atau ABGs.
2. Pantau bunyi napas dan gejala-gejala pulmonal.
3. Gunakan supplemental O2 sesuai dengan pesanan medik.
4. Pantau suhu tubuh.
5. Pantau adanya distensi abdomen.
6. Baringkan pasien pada bagian kepala tempat tidur ditinggikan jika segalanya
memungkinkan.
7. Pertahankan fungsi dan patensi kateter nasogastrik dengan tepat.
8. Atasi segera mual.

c. Nyeri yang berhubungan peningkatan sekresi mukos.

Tujuan : Pasien akan mengalami ketidaknyamanan yang dapat diatasi.
Intervensi Keperawatan :
1. Kaji dan cata tipe dan terjadinya nyeri.
2. Jelaskan prosedur-prosedur sebelum dan selama dilakukan tindakan.
3. Kaji akan kebutuhan agen-agen sedatif.
4. Kaji kebutuhan akan analgesia: verbalisasi, perubahan VS, agitasi.
5. Ajarkan klien metode-metode alternative pengendalian nyeri (seperti
imagineri, terapi musik, terapi relaksasi, napas dalam)
6. Berikan analgesia IV sesuai pesanan medik. Sebelum prosedur-prosedur
yang menyakitkan dan per pengkajian.
7. Pantau dan catat respons terhadap pengobatan.

d. Hipertermia yang berhubungan dengan perdarahan hebat.

Tujuan : Suhu tubuh akan tetap dalam batasan normal.
Intervensi Keperawatan :
1. Periksa suhu inti dengan teratur.
2. Cegah menggigil dengan menurunkan suhu tubuh yang tinggi secara
bertahap.
3. Lakukan kompres hangat.
4. Berikan antipiretik sesuai pesanan medik.
5. Berikan antibiotic sesuai pesanan medik.
6. Kontrol suhu lingkungan.
7. Pertahankan teknik aspetik pada setiap prosedur.

e. Risiko tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan aliran intravena.

Tujuan : Pasien tidak akan mengalami infeksi nosokomial.
Intervensi Keperawatan :
1. Pertahankan kestabilan selang intravena. Amankan aplians intravena berikut
selangnya.
2. Ukur suhu tubuh tiap 4 jam.
 3. Pantau sistem intravena terhadap patensi, infiltrasi, dan tanda-tanda infeksi
(nyeri setempat, inflamasi, demam, sepsis).
4. Ganti letak intravena setiap 48-72 jam dan prn.
5. Ganti larutan intravena sedikitnya setiap 24 jam.
6. Pantau letak insersi setiap pergantian tugas.
7. Dukomentasikan tentang selang, penggantian balutan dan keadaan letak
insersi.
8. Gunakan teknik aseptic saat mengganti balutan dan selang. Pertahankan
balutan yang bersih, transparan, dan steril.
9. Ukur SDP terhadap kenaikan.
10. Lepaskan dan lakukan pemeriksaan kultur bila terjadi tanda-tanda dan gejala
infeksi.

f. Ansietas yang berhubungan dengan sakit kritis/ ketakutan akan kematian,ataupun

kerusakan bentuk tubuh, perubahan peran dalam lingkup sosial, atau
ketidakmampuan yang permanen.
Tujuan :
· Pasien akan mengekspresikan ansietasnya pada nara sumber yang tepat.
· Pasien akan mulai mengidentifikasi sumber dari identitasnya.
Intervensi Keperawatan :
1. Berikan lingkungan yang mendorong diskusi terbuka untuk persoalan-
persoalan emosional.
2. Gerakan sistem pendukung pasien dan libatkan sumber-sumber ini sesuai
kebutuhan.
3. Berikan waktu pada pasien untuk mengekspresikan diri. Dengarkan dengan
aktif.
4. Berikan penjelasan yang sederhana untuk peristiwa-peristiwa dan stimuli
lingkungan.
5. Identifikasi sumber-sumber rumah sakit yang memungkinkan untuk
mendukung pasien dan keluarganya.
6. Berikan dorongan komunikasi terbuka antara perawat-keluarga mengenai
masalah-masalah emosional.
7. Validasikan pengetahuan dasar pasien dan keluarga tentang penyakit kritis.
8. Libatkan sistem pendukung religius sesuai kebutuhan.