STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS DIARE

Diagnosa keperawatan yang sering muncul

1.
2.
3.
4.
5.

Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar kapiler

Diare b.d proses infeksi, inflamasi diusus
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
Kerusakan integritas kulit b.d ekskresi/ BAB sering
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan intake
makanan

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Diare b.d proses infeksi, inflamasi di usus

Pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk

Domain:
Kelas :
Komponen Diagnosis
Batasan Karakteristik :
1. Nyeri abdomen sedikitnya
tiga kali defekasi perhari
2. Kram
3. Bising usus hiperaktif
4. Ada dorongan
Faktor yang berhubungan :
1. Psikologis
- Ansietas
- Tingkat stress tinggi
2. Situasional
- Efek samping obat
- Penyalahgunaan
-

alkohol
Kontaminan
Penyalahgunaan

laksatif
- Radiasi, Toksin
- Melakukan perjalanan
- Slang makan
3. Fisiologis
- Proses infeksi dan
-

parasit
Inflamasi dan iritasi
Malabsorbsi

Tujuan/Kriteria Hasil
NOC :

Bowel elimination
Fluid balance
Hydration
Electrolyte and Acid
base balance

Kriteria Hasil :
Fases berbentuk, BAB

Intervensi Keperawatan
NIC
Diarhea Management
-

pengobatan terhadap
-

gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk

menggunakan obat antidiare

Instruksikan pasien/keluarga
untuk mencatat warna,

sehari sekali tiga hari

Menjaga daerah sekitar
rectal dari iritasi
Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab
diare dan rasional
tindakan.
Mempertahankan turgor
kulit

Evaluasi efek samping

jumlah, frekuensi dan

-

konsistensi dari fases

Evaluasi intake makanan

yang masuk
Identifikasi factor penyebab

dari diare
Monitor tanda dan gejala

diare
Observasi turgor kulit secara

rutin
Ukur diare/ keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada

kelainan bising usus

Instruksikan pasien untuk
makan rendah serat, tinggi

protein dan tinggi kalori jika

-

memungkinkan
Instruksikan untuk

menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan
stress

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Kekurangan volume cairan b.d kehilangan

Perubahan / gangguan epidermis dan / atau dermis

cairan aktif
Domain:
Kelas :
Komponen Diagnosis
Batasan Karakteristik :

Tujuan/Kriteria Hasil
NOC :

Intervensi Keperawatan
NIC :

1. Kerusakan lapisan kulit

Tissue integrity : skin and

Preassure Management

(dermis)
2. Gangguan permukaan

mucous membranes
Hemodyalis akses

kulit (epidermis)
3. Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan :
1. Eksternal
- Zat kimi, radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembapan
- Hipertermia,
-

Integritas kulit yang baik

bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,

menggunakan pakaian yang

-

longgar
Hindari kerutan pada tempat

tidur
Jaga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah

temperatur, hidrasi,

posisi pasien setiap dua jam

hipotermia
Faktor mekanik (mis,

pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada

sekali)
Monitor kulit akan adanya

gaya gunting [shering

kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman

kemerahan
Oleskan lotion atau

forces]
Medikasi
Lembab
Imobilitas fisik
2. Internal
- Perubahan status
-

Kriteria Hasil :

Anjurkan pasien untuk

cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan turgor
Faktor perkembangan
Kondisi
ketidakseimbangan
nutrisi (mis., obesitas,
emasiasi)

minyak/baby oil pada daerah

dalam proses perbaikan

kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembapan kulit dan
perawatan alami

yang tertekan
Monitor aktivitas dan

mobilisasikan pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat

Insision site care

-

Membersihkan, memantau,
dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka

Penurunan imunologis
Penurunan sirkulasi
Kondisi gangguan

metabolik
Gangguan sensasi
Tonjolan tulang

yang ditutup dengan jahitan

-

klip atau straples

Monitor proses kesembuhan

area insisi
Monitor tanda dan gejala

infeksi pada area insisi

Bersihkan area sekitar
jahitan atau staples,
menggunakan lidi kapas

streril
Gunakan preparat antiseptic,

sesuai program
Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka

Dialysis Acces Maintenance

Definisi NANDA-I

Diagnosis Keperawatan:
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahab
membran alveoler- kapiler

Kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan

eliminasi karbon dioksida pada membran
alveolar -kapiler

Domain:
Kelas :
Komponen Diagnosis

Tujuan/Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan

Batasan Karakteristik :

NOC:

1. Pernafasan abnormal

respiratory status :

( mis,kecepatan,irama,kedalama
n)
2. Warna kulit abnormal
( mis.pucat,kehitaman)
3. Sianosis ( pada neonatus saja)
4. Penurunan karbon dioksida
5. Diaforesis
6. Dispnea
7. Sakit kepala saat bangun
8. Hiperkapnia
9. Hipoksemia
10. Hipoksia
11. Iritabilitas
12. Napas cuping hidung
13. Gelisah
14. Samnolen
15. Takikardi
16. Gangguan penglihatan

NIC
Airway management
-

Gas exchange
vital sign

Buka jalan nafas,

gunakan teknik chinlift
atau jaw thrust bila

Kriteria hasil :
mendemonstrasikan
-

peningkatan ventilasi

perlu
Posisikan pasien untuk
memalsimalkan

dan oksigenasi yang

adekuat
memelihara

perlunya pemasangan

kebersihan paru- paru

dan bebas dari tanda-

tanda distres

ventilasi
Identifikasi pasien
alat jalan nafas buatan
Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan

pernafasan
tanda- tanda vital
dalam rentang normal

Faktor yang berhubungan :

keseimbangan
Keluarkan sekret
dengan batuk atau

1. Perubahan membran alveolae -

suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara

kapiler
2. ventilasi perfusi

tambahan
Lakukan suction pada

mayo
Lakukan fisioterapi

dada kalo perlu

Berikan pelembab

udara
Monitor respirasi dan
O2

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Kekurangan volume cairan b.d kehilangan

Penurunan cairan intraveskular interstisial ,dan

cairan aktif

atau intraseluler.oni mesaat ta iranngacu pada

dehidrasi ,kehilangan cairan tanpa perubahan pada

Domain:
Kelas :
Komponen Diagnosis
Batasan Karakteristik :

natrium
Tujuan/Kriteria Hasil
NOC :
fluid balance
hydration

Intervensi Keperawatan
NIC
-

Monitor status

1.
2.
3.
4.
5.

penurunan tekanan darah

penuranan tekanan nadi
penurunan turgor kulit
penurunan turgor lidah
penurunan pengisisan

vena
6. penurunan haluaran urin
7. membran kering mukosa
kering
8. kulitkering
9. peningkatan suhutubuh
10. kelemahan

nutritional status : food

hidrasi,tekanan darah
( kelembaban membran

and fluid
intake
kriteria hasil :
mempertahan urine

mukosa ,nadi
adekuat,tekanan darah

output sesuai dengan

usia dan BB , BJ urine

normsl , HT normal
tekanan darah ,nadi,

cairan dan hitung intake

suhu tubuh dalam batas

Faktor yang berhubungan :

normal
tidak ada tanda- tanda

1. Kehilangan ciran aktif

2. Kegagalan mekanisme

dehidrasi
elastisitas turgor kulit

regulasi

ortostatik),jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan/

baik, membran mukosa

kalori harian
Kolaborasi pebemrian

cairan IV
Monitor status nutrisi
Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan

Monitor status cairan
termasuk intake dan output

lembab,tidak ada rasa

haus yang berlebihan

cairan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nasogatrik sesuai output

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi

kebutuhan tubuh b.d penurunan intake

kebutuhan metabolik

makanan
Domain:
Kelas :
Komponen Diagnosis
Batasan Karakteristik :
1. Kram abdomen
2. Nyeri abdomen
3. BB 20% atau lebih
dibawah BB ideal
4. Diare
5. Kurang makanan
6. Kurang minat pada
makanan
7. Kesalahan konsepsi

Tujuan/Kriteria Hasil
NOC :

Intervensi Keperawatan
NIC :

Nutrional status : food

andfluid
Intake
Nutrional

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentkan jumlah

status

nutrient intake
Weight control
Kriteria hasil :
Adanya peningkatan BB

kalori dan nurisi yang

-

dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C

8. Ketidakmampuan
makan makanan
9. Membran mukosa
pucat
10. Sariaan rongga mulut
11. Ketidakmampuan
menelan makanan
12. Ketidakmampuan
mencerna makanan
Faktor yang berhubungan :
1. Faktor biologis
2. Faktor ekonomi
3. Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
4. Ketidakmapuan
menelan makanan
5. Faktor biologis

sesuai dengan tujuan

BB ideal sesuai dengan

Monitor jumlah nutrisi dan

tinggi badan
Mampu

kandungan nutisi
Beikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi
Kaji kekmampuan pasien

mengidentifikasikan

untuk menapatkan nutrisi

kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda
-

malnutrisi
Menunjukkan

yang dibutuhkan
Monitor adanya penurunan
BB

peningkatan

fungsi

pengecapan

dari

menelan
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti