C.
Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Hipertermia Tujuan : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
temperatur suhu dalam batas
normal (36°-37° C).
Kriteria Hasil :
- Klien tidak menunjukkan
kenaikan suhu tubuh.
- Suhu tubuh dalam batas
normal (36°37° C)
Resiko deficit Tujuan : Setelah dilakukan
Intervensi
- Observasi tanda-tanda vital -
- Kaji saat timbulnya
demam
- Tingkatkan intake cairan.
- Catat asupan dan keluaran
- Berikan terapi cairan
intravena dan obat-obatan
sesuai program dokter
- Kolaborasi pemberian obat
antipiretik
- Pertahankan pemasukan
Rasionalisasi
Tanda-tanda vital merupakan
acuan untuk mengetahui
keadaan umum pasien.
- Untuk mengidentifikasi pola
demam pasien
- Peningkatan suhu tubuh
mengakibatkan penguapan
tubuh meningkat sehingga
perlu diimbangi asupan cairan
- Untuk mengetahui
ketidakseimbangan cairan
tubuh
- Pemberian cairan sangat
penting bagi pasien dengan
suhu tinggi.
- Dapat mengurangi rasa nyeri
- Pemasukan cairan dapat
volume cairan tindakan keperawatan
diharapkan volume cairan
pasien terpenuhi.
Kriteria hasil :
Keseimbangan cairan
adekuat dibuktikan oleh
tanda vital stabil, membrane
mukosa lembab, turgor kulit
baik, dan pengisian kapiler
cepat
Resiko Tujuan : Setelah dilakukan
perdarahan tindakan keperawatan
diharapkan perdarahan dapat
dan pengeluaran cairan menurun selama periode krisis
adekuat karena malaise anoreksia, dsb
- Anjurkan pasien untuk - Asupan cairan sangat
banyak minum diperlukan untuk menambah
- Catat intake dan output volume cairan tubuh
pasien - Untuk mengetahui
- Observasi tanda-tanda keseimbangan cairan
terjadinya syok - Kekurangan cairan yang
- Kolaborasi: awasi berlebihan dapat menyebabkan
pemeriksaan lab misal syok
Hb/Ht, elektrolit serum - Peningkatan menunjukkan
- Kolaborasi: berikan cairan hemokonsentrasi
intravena sesuai indikasi - Pemberian cairan IV sangat
penting bagi pasien yang
mengalami kekurangan cairan
tubuh karena cairan langsung
masuk ke dalam pembuluh
darah
- Kolaborasi: pmberian - Jika perdarahan tidak segera
medikasi untuk mengatasi teratasi dapat menyebabkan
perdarahan syok
 teratasi
Kriteria hasil:
- Tidak terjadi syok
hipovolemik
- Jumlah trombosit
meningkat
Gangguan Tujuan: Setelah dilakukan
perfusi jaringan tindakan keperawatan suplai
oksigen ke jaringan adekuat.
Kriteria Hasil :
Menunjukkan peningkatan
perfusi secara individual
misalnya tidak ada sianosis
dan kulit hangat, kesadaran
komposmentis, nyeri dada
- Kolaborasi: pemberian - Pemberian tranfusi darah bisa
tranfusi darah sesuai mengganti kehilangan darah
indikasi - Penurunan trombosit
- Monitor tanda penurunan merupakan tanda kebocoran
trombosit yang disertai pembuluh darah
gejala klinis - Aktivitas pasien yang tidak
- Anjurkan pasien untuk terkontrol dapat menyebabkan
banyak istirahat perdarahan
- Beri penjelasan untuk - Membantu pasien mendapatkan
segera melapor bila ada penanganan sedini mungkin
tanda perdarahan lebih
lanjut
- Observasi perubahan status - Gelisah bingung disorientasi
mental dapat menunjukkan gangguan
- Observasi warna dan suhu aliran darah serta hipoksia.
kulit atau membrane - Kulit pucat atau sianosis, kuku
mukosa. membran bibir atau lidah dingin
- Auskultasi frekuensi dan menunjukkan vasokonstriksi
irama jantung cacat adanya perifer (syok) atau gangguan
bunyi jantung ekstra. aliran darah perifer.
- Ukur haluaran urine dan - Tachicardia sebagai akibat
 tidak ada, keluhan pusing
tidak ada, disorientasi tidak
ada bisu, Nadi 60-
80x/menit, output urine 30-
50cc/jam, CRT kurang dari
3 detik.
Resiko Tujuan : Setelah dilakukan
catat berat jenis urine hipoksemia kompensasi upaya
- Berikan cairan intra vena peningkatan aliran darah dan
atau peroral sesuai perfusi jaringan, gangguan
indikasi. irama berhubungan dengan
hipoksemia, ketidakseimbangan
elektrolit. Adanya bunyi jantung
tambahan terlihat sebagai
peningkatan kerja jantung.
- Syok lanjut atau penurunan
curah jantung menimbulkan
penurunan perfusi ginjal
dimanifestasi oleh penurunan
haluaran urine dengan berat
jenis normal atau meningkat
- Peningkatan cairan diperlukan
untuk menurunkan
hiperviskositas darah (Potensial
pembentukan trombosit) atau
mendukung volume sirlukasi
atau perfusi jaringan.
- Observasi dan catat - Mengawasi masukan kalori atau
kekurangan tindakan keperawatan masukan makanan pasien
nutrisi diharapkan kebutuhan - Timbang berat badan tiap
nutrisi pasien terpenuhi hari
Kriteria hasil: pasien - Berikan makanan sedikit
mampu menghabiskan dengan frekuensi sering
makanan sesuai dengan dan/atau makan diantara
posisi yang waktu makan
diberikan/dibutuhkan - Catat jumlah/porsi
makanan yang dihabiskan
oleh pasien setiap hari
- Berikan dan bantu oral
hygiene sebelum dan
sesudah makan
- Kolaborasi: konsul dengan
ahli gizi
Nyeri akut Tujuan: Setelah diberikan - Kaji keluhan nyeri, lokasi,
tindakan keperawatan nyeri karakteristik dan intensitas
pasien berkurang (skala 0-10)
Kriteria hasil: - Observasi petunjuk nyeri
- pasien tampak rileks non-verbal, misal ekspresi
- pasien menyatakan nyeri wajah (meringis)
kualitas konsumsi makanan
- Mengawasi penurunan berat
badan
- Makan sedikit dapat
menurunkan kelemahan dan
maningkatkan pemasukan
- Untuk mengetahui status gizi
pasien
- Meningkatkan nafsu makan dan
pemasukan oral
- Membantu dalam membuat
rencana diet untuk memenuhi
kebutuhan individual
- Untuk merencanakan intervensi
keperawatan
- Nyeri unik bagi setiap orang,
petunjuk nonverbal dapat
membantu mengevaluasi nyeri
dan terapi
 hilang - Lakukan pijatan local hati-
hati pada area yang sakit
- Kolaborasi: berikan
analgetik sesuai indikasi
Cemas Tujuan: Setelah dilakukan - Kaji rasa cemas yang
tindakan keperawatan dialami pasien
diharapkan kecemasan - Jalin hubungan saling
pasien dapat terasi percaya dengan pasien
Kriteria hasil: kecemasan - Tunjukkan sifat empati
berkurang - Beri kesempatan pada
pasien untuk
mengungkapkan
perasaannya
- Gunakan komunikasi
terapeutik
- Membantu untuk menurunkan
tegangan otot
- Analgetik dapat memblok
lintasan nyeri
- Menetapkan tingkat kecemasan
yang dialami pasien
- Pasien bersifat terbuka dengan
perawat
- Sikap empati akan membuat
pasien merasa diperhatikan
dengan baik
- Meringankan beban pikiran
pasien
- Agar segala sesuatu yang
disampaikan diajarkan pada
pasien agar memberikan hasil
yang efektif