RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam ketidakefektifan
bersihan jalan nafas yang dialami pasien mulai berkurang
Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC yang di tetapkan

NOC : Respiratory Status : Airway Patency

No. Indikator 1 2 3 4 5

1 RR 91-100 81-90 71-80 61-70 30-60

2 Akumulasi sputum Secret sampai Secret ¾ Secret ½ Secret ¼ Secret

tube cateter cateter cateter hanya
suction suction suction diujung
cateter
suction

Dalam Cukup Mendekati Normal

Sangat dalam dalam normal
3 Kedalaman inspirasi

Intervensi NIC : Respiratory Monitoring

1. Monitor kedalaman, ritme, dan usaha saat
bernafas
2. Monitor dahak pasien
3. Kolaborasi pemberian terapi pernafasan
yang dibutuhkan pasien (misalnya nebulizer)
Intervensi NIC : Airway Suctioning
1. Pertahankan kebersihan tangan
2. Gunakan APD
3. Tentukan kebutuhan suction oral atau trakeal
4. Auskultasi bunyi napas sebelum dan sesudah suction
 5. Monitor status oksigen pasien (SaO2), status neurologis (status mental), dan
hemodinamik status (MAP dan HR) sebelum suction, selama suction, dan setelah
suction.
6. Monitor dan catat warna, jumlah, dan konsistensi sekresi
7. Memposisikan pasien head up 30-45 º

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume sekuncup

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan curah
jantung meningkat
NOC: Cardiac Pump Effectifness
No Indikator 1 2 3 4

1 TD Sistole > 170 mmHg 160-170 121-150 90-120

mmHg mmHg mmHg

2 TD Diastole >140 mmHg 120-140 100-120 80-100

mmHg mmHg mmHg

4 Urine output > 1800 ml/24 1700-1800 1600-1700 >1500 ml/ 24

jam ml/24 jam ml/24 jam jam

Keterangan :
1 : sangat parah
2 : parah
3 : sedang
4 : ringan
5 : normal

NIC. Hemodynamic Regulation

1. Monitor status hemodinamik (Distensi vena jugularis, TD, Nadi)
2. Edukasi keluarga menganai balance cairan dan cara monitoring cairan
 3. Edukasi keluarga mengenai tanda gejala perubahan hemodinamik (edema, sesak, sesak
ketika aktivitas, edema, peningatan BB)
4. Lakukan elevasi pasien (45-90˚C)
NIC. Cardiac Care
1. Monitor intake, output dan balance cairan
2. Monitor ECG
3. berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian p.o captopril 3x12,5 mg,
4. berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian ASI 8x 70cc (560 kal)

3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan ketidakmampuan klien melakukan

ADL secara mandiri
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan ADL klien
terpenuhi
Kriteria Hasil : Sesuai skala NOC
NOC : Self care : Activities Daily Living

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Makan

2 Toileting

3 Oral Hygiene

4 Berpakaian

5 Mandi

Keterangan Penilaian :
1 : tidak mau dan tidak mampu sama sekali
2 : mau melakukan
3 : mau dan mampu melakukan dengan bantuan total
4 : mau dan mampu melakukan sedikit bantuan
5 : mau dan mampu melakukan dengan mandiri

NIC: Eating
2. Bantu pasien untuk makan (melalui sonde)
NIC : Bathing
 1. Mandikan pasien dengan suhu yang hangat
2. Monitor kondisi kulit ketika memandikan
3. Gunakan krim untuk kulit kering
4. Monitor kemampuan fisik saat memandikan
5. Bantu pasien untuk perineal hygiene
NIC : Dressing
1. Bantu pasien berpakaian setelah personal
hygiene
NIC : Oral helath maintenance
1. Melakukan oral hygiene untuk menjaga kebersihan mulut
2. Monitor kebersihan mulut pasien