1

Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan yang dapat diterapkan pada pasien dengan SH

Intervensi Keperawatan pada Kasus Sirosis Hepatis

N Diagnosa NOC NIC

o Keperawatan
1. Ketidakefektifan a. Status Pernafasan : Manajemen Jalan Nafas
pola napas Ventilasi a. Posisikan pasien untuk
berhubungan Indikator : memaksimalkan
dengan Peningkatan 1) Respiratory rate ventilasi; posisi semi
tekanan pada dalam rentang fowler.
diafragma. normal b. Auskultasi bunyi
2) Tidak ada retraksi napas, catat jika
dinding dada adanya bunyinapas
3) Tidak mengalami tambahan.
dispnea saat c. Atur intake cairan
istirahat untuk mengoptimalkan
4) Tidak ditemukan keseimbangan.
orthopnea d. monitor adanya
5) Tidak ditemukan kecemasan pasien
atelektasis terhadap oksigenasi.

b. Status Pernafasan : Terapi Oksigen

Kepatenan Jalan a. Bersihkan mulut,
Nafas hidung, dan sisa
Indikator : sekresi
1) Respiratory rate b. Siapkan peralatan
dalam rentang oksigen dan siapkan
normal humadifier
2) Pasien tidak cemas c. Monitor aliran oksigen
3) Menunjukkan jalan d. Pastikan penggantian
nafas yang paten masker atau kanul
sesuai kebutuhan
e. Sediakan oksigen
ketika pasien dibawa
atau dipindahkan
f. Amati tanda-tanda
hipoventilasi

Monitor TTV
a. Monitor vital sign.
b. Identifikasi perubahan
status vital sign.
 c. Monitor frekuensi
nafas dan irama
pernapasan.

Manajemen Cairan
a. Monitor indikasi dari
kelebihan volume
cairan (edema, asites).
b. Nilai luas dan lokasi
edema.
c. Monitor vital sign.
d. Monitor hasil labor
yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN,
Hb, Ht, osmolalitas).

Monitor Cairan
Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan
(terapi diuretik, disfungsi
hati, muntah).
2. Kelebihan volume a. Keseimbangan Manajemen Cairan
cairan berhubungan Elektrolit dan a. Pertahankan catatan
dengan penurunan Asam Basa intake dan output yang
tekanan osmotik Indikator : akurat
koloid. 1) Serum albumin, b. Pasang urin kateter jika
kreatinin, diperlukan
hematokrit, c. Monitor hasil Hb yang
Blood Urea sesuai dengan retensi
Nitrogen cairan (BUN, Hmt,
(BUN), dalam osmolaritas urin)
rentang normal. d. Monitor vital sign
2) pH urine, urine e. Monitor indikasi
sodium, urine retensi / kelebihan
creatinin,urine cairan
osmolarity, f. Kaji luas dan lokasi
dalam rentang edema
normal. g. Monitor masukan
3) tidak terjadi makanan / cairan dan
kelemahan otot. hitung intake kalori
4) tidak terjadi h. Monitor status nutrisi
disritmia. i. Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai
interuksi
 b. Keseimbangan j. Kolaborasikan dokter
Cairan jika tanda cairan
Indikator : berlebih muncul
1) Tidak terjadi memburuk
asites
2) Ekstremitas Monitor Cairan
tidak edema a. Tentukan riwayat
3) Tidak terjadi jumlah dan tipe intake
distensi vena cairan dan eliminasi
jugularis b. Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari
ketidakseimbangan
cairan
c. Monitor berat badan
d. Monitor TD, HR dan
RR
e. Monitor perubahan
irama jantung
f. Catat secara akurat
intake dan output
g. Monitor tanda dan
gejala edema
h. Beri cairan sesuai
keperluan
i. Kolaborasi dalam
pemberian obat yang
dapat meningkatkan
output urin
3. Ketidakeektifan a. Status Sirkulasi Manajemen asam basa
Perfusi Jaringan Indikator : a. Pertahankan kepatenan
Perifer berhubungan 1) Systolic blood akses selang IV
dengan Anemia pressure dalam b. Monitor gas darah
rentang normal arteri
2) Diastolic blood c. Monitor adanya
pressure dalam kegagalan pernafasan
rentang normal d. Monitor status
3) Pulse pressure hemodinamik
dalam rentang e. Monitor kehilangan
normal asam misalnya muntah,
4) CVP dalam retang pengeluaran NGT
normal f. Monitor status
5) MAP dalam neurologi
rentang normal g. Berikan terapi oksigen
6) Saturasi O2 dalam dengan tepat
rentang normal
7) Tidak asites
b. Perfusi Jaringan : Perawatan sirkulasi
Perifer a. Lakukan penilaian
Indikator : sirkulasi perifer (nadi,
1) CRT (jari edema, CRT ,warna
tangan dan dan suhu ekstermitas)
kaki) dalam b. Berikan agen inotropik
batas normal yang sesuai
2) Suhu kulit c. Berikan tranfusi darah
ekstremitas yang sesuai
dalam rentang d. Monitor nilai elektrolit,
normal BUN, dan kreatinin
3) Kekuatan setiap hari
denyut nadi
(karotis kanan Manajemen sensasi
dan kiri;brachial perifer
kanan dan kiri; a. Monitor sensasi panas
femur kanan dan dingin
dan kiri, radialis b. Monitor adanya
kanan dan kiri) parasthesia
dalam rentang c. Intruksikan pasien dan
normal keluarga memeriksa
4) Blood pressure adanya kerusakan kulit
dan MAP dalam d. Monitor tromboemboli
rentang normal dan tromboplebitis
pada vena

Managemen
Hipovolemia
a. Monitor adanya
hipotensi ortotastik dan
pusing saat berdiri
b. Monitor asupan dan
keluaran
c. Monitor adanya bukti
laboratorium terkait
dengan kehilangan
darah (misalnya
hemoglobin,
hematokrit).
d. Berikan cairan
hipotonik IV yang
diresepkan (misal
sodium klorida,
dektrose 5%)
e. Berikan coloid
suspensions yang
diresepkan (misalnya
albumin).
4. Resiko a. Status Sirkulasi Terapi Oksigen
ketidakefektifan Indikator: a. Periksa mulut, hidung,
perfusi jaringan 1) Tekanan sistole dan sekret trakea
serebral dan diastole
b. Pertahankan jalan
dalam rentang napas yang paten
yang diharapkan c. Atur peralatan
2) Tidak ada oksigenasi
tanda-tanda d. Monitor aliran oksigen
peningkatan e. Pertahankan posisi
tekanan pasien
intrakranial f. Observasi tanda-tanda
hipoventilasi
b. Perfusi jaringan: g. Monitor adanya
serebral kecemasan pasien
Indikator: terhadap oksigenasi
1) Mempertahanka
n tekanan Monitoring Peningkatan
intrakranial Intrakranial
2) Tekanan darah a. Monitor tekanan
dalam rentang perfusi serebral
normal b. Catat respon pasien
3) Tidak ada nyeri terhadap stimulasi
kepala c. Monitor tekanan
4) Tidak ada intrakranial pasien dan
muntah respon neurologi
5) Memonitor terhadap aktifitas
tingkat d. Monitor intake dan
kesadaran output cairan
e. Kolaborasi dalam
pemberian antibiotik
f. Posisikan pasien pada
posisi semi fowler
g. Minimalkan stimulasi
dari lingkungan

Vital Sign Monitoring

a. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
b. Monitor vital sign saat
pasien berbaring,
duduk, dan berdiri
c. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
d. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 e. Monitor kualitas dari
nadi
f. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
g. Monitor pola
pernapasan abnormal
h. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
i. Monitor sianosis
perifer
j. Monitor adanya
cushling triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
k. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
5. Kebutuhan nutrisi a. Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
kurang dari Indikator : a. Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh 1) Intake nutrisi makanan
berhubungan dalam rentang b. Kolaborasi dengan ahli
dengan penurunan normal gizi untuk menentukan
absorbsi vitamin, 2) Intake makanan jumlah kalori dan
karbohidrat dan dalam rentang nutrisi yang
lemak. normal dibutuhkan pasien
3) Intake minuman c. Anjurkan pasien untuk
dalam rentang meningkatkan Fe
normal d. Anjurkan pasien untuk
4) Rasio BB/TB meningkatkan protein
dalam rentang dan vitamin C
normal e. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
b. Status Nutrisi : tinggi serat untuk
Asupan Makanan mencegah konstipasi
dan Cairan f. Monitor jumlah nutrisi
Indikator : dan kandungan kalori
1) Asupan kalori,g. Kaji kemampuan
vitamin, mineral pasien untuk
2) Asupan protein, mendapatkan nutrisi
lemak, yang dibutuhkan
3) Asupan serat,
kalsium, sodium Manajemen Mual
4) Asupan a. Ajarkan pasien untuk
karbohidrat, asupan memonitor
zat besi pengalaman mualnya
c. Kontrol BB b. Ajarkan pasien untuk
Indikator : mempelajari strategi-
1) Adanya strategi untuk
peningkatan berat mengatur mualnya
badan sesuai c. Lakukan pengkajian
dengan tujuan lengkap terkait mual,
2) Berat badan ideal meliputi frekuensi,
sesuai dengan durasi, dan faktor
tinggi badan presipitasi.
3) Mampu d. Evaluasi pengalaman-
mengidentifikasi pengalaman mual
kebutuhan nutrisi pasien sebelumnya
4) Tidak ada tanda – e. Identifikasi faktor-
tanda malnutrisi faktor yang
5) Menunjukkan menyebabkan mual
peningkatan fungsi pasien sebelumnya
pengecapan dari f. Kolaborasi
menelan memberikan terapi anti
6) Tidak terjadi emetik yang diberikan
penurunan berat untuk menghindari
badan yang berarti terjadinya mual
g. Ajarkan teknik-teknik
nonfarmakologi,
seperti relaksasi, terpi
musik, distraksi,
acupressure untuk
mengatur mual yang
dirasakan oleh pasien

Nutrition monitoring
a. BB pasien dalam batas
normal
b. Monitor adanya
penurunan berat badan
c. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
d. Monitor lingkungan
selama makan.
e. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
f. Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
g. Monitor turgor kulit
h. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
 mudah patah
i. Monitor mual dan
muntah
j. Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
k. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
l. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva.
m. Monitor kalori dan
intake nutrisi
n. Catat adanya edema

Konseling Nutrisi
a. Bina hubungan
terapeutik berdasarkan
kepercayaan dan
respek pada pasien
b. Tentukan intake
makanan dan
kebiasaan makan
pasien
c. Sediakan informasi
tentang kebutuhan
kesehatan untuk
modifikasi diit :
penurunan berat badan,
peningkatan berat
badan, kekurangan
cairan
d. Bantu pasien untuk
mencatat kebiasaan
makannya tiap 24 jam
6. Resiko perdarahan Blood coagulation Bleeding precaution
Indikator : a. Catat Hb/ Ht sebelum
a. Hemoglobin dan sesudah
dalam rentang perdarahan.
normal b. Monitor hasil
b. Hematocrit koagulasi, termasuk PT
dalam rentang (prothombin time),
normal PTT (pertial
c. Hematemesis thromboplastin time),
dalam rentang fibrinogen, jumlah
normal trombosit.
d. Blood in stool c. Pertahankan bedrest
 dalam rentang selama perdarahan.
normal d. Gunakan sikat gigi
yang lembut untuk oral
hygiene.
e. Koordinasikan waktu
tindakan invasive
plasma darah/
trombosit, jika
diperlukan.
f. Instruksikan pasien
untuk meningkatkan
makanan kaya vitamin
K.
g. Instruksikan kepada
pasien dan atau
keluarga jika ada tanda
perdarahan, laporkan
segera ke perawat.
7. Resiko cidera a. Risk Kontrol Environment
Indikator: Management
a. Klien terbebas a. Sediakan lingkungan
dari cidera yang aman untuk
b. Klien mampu pasien
menjelaskan b. Identifikasi kebutuhan
cara atau keamanan pasien
metode untuk sesuai dengan kondisi
mencegah fisik
cidera c. Dan fungsi kognitif
c. Klien mampu pasien dan riwayat
menjelaskan penyakit dahulu
faktor resiko pasien
dari lingkungan d. Memasang side rail
d. Menggunakan tempat tidur
fasilitas e. Menyediakan tempat
kesehatan yang tidur yang aman dan
ada bersih
e. Mampu f. Membatasi
mengenali pengunjunng
perubahan status g. Memberikan
kesehatan penerangan yang
cukup
b. Kejadian jatuh h. Berikan penjelasan
Indikator: pada pasien dan
a. Klien tidak keluarga atau
terjatuh ketika pengunjung adanya
transfer perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.
 b. Klien tidak
terjatuh dari
tempat tidur

8. Resiko Blood glucose level Hyperglikemi

ketidakstabilan gula Indikator : management
darah a. Blood glucose a. Monitor kadar glukosa
dalam rentang darah.
normal b. Monitor tanda dan
gejala hiperglikemi
(seperti : poliuria,
polidipsi, poliphagia,
keletihan, latergi,
malaise, sakit kepala).
c. Atur cairan oral/ atur
pemasukan cairan
melalui oral.
d. Monitor status cairan
(intake dan output)
dengan tepat.
e. Bantu pasien
menafsirkan kadar
glukosa darah.

Management
Hypoglikemi
a. Monitor kadar gukosa
gula darah sesuai
dengan indikasi
b. Monitor tanda dan
gejala hipoglikemia
(misalnya; gemetar,
sempoyongan,
berkeringat, jantung
berdebar-debar,
takikardi, menggigil,
pucat, mual, sakit
kepala, kelelahan,
kelemahan, dll)
c. Berikan sumber
karbohidrat sederhana,
sesuai indikasi
d. Berikan glukosa secara
intrvena sesuai indikasi
e. Instruksikan pasien
untuk selalu
menyediakan sumber
karbohidrat sederhana.
9. Resiko infeksi a. Immune status Infection Control
Indikator : (Kontrol Infeksi)
1) Suhu tubuh a. Bersihkan lingkungan
dalam batas setelah dipakai pasien
normal lain
2) Leukosit dalam b. Batasi pengunjung
batas normal bila perlu
c. Instruksikan kepada
b. Nutrition Status pengunjung untuk
Indikator mencuci tangan saat
1) Asupan berkunjung dan
makanan setelah berkunjung
meningkat meninggalkan pasien
d. Gunakan sabun
c. Risk control antimikroba untuk
Indikator: mencuci tangan
1) Klien bebas dari e. Cuci tangan setiap
tanda dan gejala sebelum dan setelah
infeksi melakukan tindakan
2) Mendeskripsika f. Gunakan baju, sarung
n proses tangan sebagai alat
penularan pelindung
penyakit g. Pertahankan
3) Menunjukkan lingkungan aseptik
kemampuan selama pemasangan
untuk mencegah alat
timbulnya h. Berikan terapi
infeksi antibiotik bila perlu
4) Menunjukkan i. Monitor tanda dan
perilaku hidup gejala infeksi sistemik
sehat dan lokal
j. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
k. Berikan perawatan
kulit pada daerah
epidema
l. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
m. Dorong masukan
nutrisi yang cukup
n. Dorong istirahat
o. Ajarkan cara
menghindari infeksi
p. Laporkan kecurigaan
infeksi
 Monitor Nutrisi
a. Monitor diet dan
asupan kalori
b. Monitor tugor kulit
c. Monitor berat badan
10 Resiko kerusakan a. Tissue integrity : Pressure Management
integritas kulit Skin and Mucous a. Anjurkan pasien untuk
Membranes menggunakan pakaian
Indikator : yang longgar
1) Integritas kulit b. Hindari kerutan pada
yang baik bisa tempat tidur
dipertahankan c. Jaga kebersihan kulit
(sensasi, elastic agar tetap bersih dan
sitas, temperature, kering
hidrasi, pig d. Mobilisasi pasien
mentasi) (ubah posisi pasien
2) Tidak ada luka/ lesi setiap dua jam sekali)
pada kulit e. Monitor kulit akan
3) Perfusi jaringan danya kemerahan
baik f. Oleskan lotion atau
4) Menunjukkan minyak baby/baby oil
pemahaman dalam pada daerah yang
proses perbaikan tertekan
kulit dan mencegah g. Monitor aktivitas dan
terjadinyacedera mobilisasi pasien
berulang h. Monitor status nutrisi
5) Mampu melindungi pasien
kulit dan i. Memandikan pasien
mempertahankan dengan sabun dan air
kelembaban kulit hangat
dan perawatan
alami Perawatan Tirah Baring
a. Jelaskan alasan
diperlukannya tirah
baring.
b. Ajarkan latihan
ditempat tidur dengan
cara yang tepat.
c. Aplikasikan papan
unuk kaki di tempat
tidur.

Pengecekan kulit
a. Amati warna,
kehangatan, bengkak,
tekstur, edema.
b. Monitor warna dan
suhu kulit.
 c. Monitor kulit adanya
ruam dan lecet.
d. Monitor sumber
tekanan dan gesekan
e. Monitor infeksi
terutama di daerah
edema
11 Intoleransi aktifitas a. Energy conservation Energy Management
. berhubungan Indikator : a. Tentukan keterbatasan
dengan kelelahan. 1) Menunjukkan pasien terhadap
keseimbangan aktivitas
antara aktivitas b. Tentukan penyebab
dengan istirahat lain dari kelelahan
2) Menggunakan c. Dorong pasien untuk
teknik mengungkapkan
3) Mengenali perasaan tentang
keterbatasan keterbatasannya
energi d. Observasi nutrisi
4) Menyesuaikan sebagai sumber energi
gaya hidup sesuai yang adekuat
tingkat energi e. Observasi respon
5) Mempertahankan jantung-paru terhadap
gizi yang cukup aktivitas (misalnya
6) Melaporkan takikardia, disritmia,
aktivitas yang dispnea, pucat, dan
sesuai dengan frekuensi pernafasan)
energi f. Batasi stimulus
lingkungan (misalnya
b. Activity tolerance
pencahayaan, dan
Indikator :
kegaduhan)
1) Saturasi oksigen
g. Dorong untuk lakukan
saat melakukan
periode aktivitas saat
aktivitas
pasien memiliki
membaik/dalam
banyak tenaga.
rentang normal
h. Rencanakan periode
2) nadi saat
aktivitas saat pasien
melakukan
memiliki banyak
aktivitas dalam
tenaga
rentang normal
i. Hindari aktivitas
3) tidak sesak napas
selama periode
saat melakukan
istirahat
aktivitas
j. Dorong pasien untuk
4) tekanan darah saat
melakukan aktivitas
melakukan
sesuai sumebr energi
aktivitas dalam
k. Instruksikan pasien
rentang normal
atau keluarga untuk
5) mudah melakukan
mengenal tanda dan
ADL
gejala kelelahan yang
c. Self Care : ADLs memerlukan
Indikator : pengurangan aktivitas.
1) Mampu melakukan l. Bantu pasien atau
ADL secara keluargauntuk
mandiri (seperti menentukan tujuan
makan, memakai akhir yang realistis
baju,toileting, m. Evaluasi program
mandi, berdandan, peningkatan tingkat
menjaga aktivitas
kebersihan, oral
hygiene, berjalan, Activity Therapy
berpindah tempat) a. Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencakan program
terapi yang tepat
b. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
c. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
d. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
e. Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivasi
seperti kursi roda
f. Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
g. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
h. Bantu pasien atau
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 i. Sediakan penguat
positif bagi yang aktif
beraktifitas
j. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
k. Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual
12 Gangguan mobilitas a. Toleransi Aktivitas Exercise Therapy:
. fisik berhubungan 1) TTV dalam ambulation
dengan edema retang normal a. Monitoring vital sign
tungkai. 2) Kekuatan tubuh sebelum dan sesudah
bagian bawah latihan dan lihat
b. Berat Badan: Masa respon pasien saat
tubuh latihan
Indikator : b. Konsultasikan dengan
1) Berat badan terapi fisik tentang
dalam rentang rencana ambulasi
normal sesuai dengan
kebutuhan
c. Partisipasi latihan c. Kaji kemapuan pasien
1) Mempertahan dalam mobilisasi
keseimbangan d. Latih pasien dalam
cairan pemenuhan kbeutuhan
2) Ikut serta dalam ADLs secara mandiri
latihan untuk sesuai kemampuan
mempertahanka pasien
n keseimbangan e. Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
f. Berikan alat bantu jika
klien memerlukan
g. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan