INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan

1 Risiko perdarahan NOC NIC

berhubungan 1. Fungsi Liver:
Pencegahan perdarahan
dengan aneurisma, a. Nafsu makan tidka
gangguan fungsi terganggu 1. Monitor ketat resiko
hati, gangguan b. Warna feses normal terjadinya perdarahan
gastroin-testinal c. Albumin globulin 2. Monitor komponen
koagulasi darah
(misal: ulkus dalam bats normal
3. Monitor TTV
lambung, polip, d. SGOT dan SGPT 4. Pertahankan pasien
varises), normal untuk tirah baring
koagulopati inhe- e. Icterus tidak ada 5. Gunakan sikat gigi
ren, program f. Asites tidak ada yang lembut
pengobatan. g. Anoreksia tidak ada 6. Instruksikan pasien
h. Nyeri abdomen tida dan keluarga untuk
memonitor
ada
pendarahan
i. Tidur tidak 7. Berikan obat anti
terganggu perdarahan, tidakan
kolaboratif
8. Anjurkan pasien untuk
meningkatkann asupan
yang kaya Vitamin K

2 Kelebihan volume a. Keseimbangan cairan 1. Manajemen cairan

cairan Indikator
- Tekanan darah - Timbang BB tiap hari
Batasan dalam rentang yang
karakteristik : - Hitung haluran
diharapkan
 Bunyi napas - Asites tidak ada - Pertahankan intake
tambahan - Hematokrit dalam yang akurat
 Ansietas. b. Keseimbangan
- Monitor status hidrasi
 Perubahan elektrolit asam basa
(seperti :kelebapan
elektrolit. Indikator :
mukosa membrane,
 Anasarka - Frekuensi nadi
nadi)
 Azotemia dalam rentang yang
 Perubahan diharapkan - Monitor hasil lab.
tekanan darah - Irama nadi dala terkait retensi cairan
 Perubahan rentang yang (peningkatan BUN,
status mental diaharapkan Ht ↓)
 Perubahan - Natrium serum
pola respirasi - Monitor TTV
dalam batas normal
 Penurunan - Kalium serum - Monitor adanya
hemoglobin dalam batas normal indikasi
dan - Klorida serum retensi/overload
hematokrit. dalam batas normal cairan (seperti :edem,
 Edema - Kalsium serum asites, distensi vena
 Peningkatan dalam batas normal leher)
tekanan vena - Albumin serum
sentral - Monitor status nutrisi
dalam batas normal
 Asupan
- Kaji lokasi dan luas
melebihi
edem
haluaran
 Distensi vena - Anjurkan klien untuk
jugularis. intake oral
 Oliguria
 Ortopnea - Distribusikan cairan >
 Efusi pleura 24 jam
 Reflex
- Tawarkan snack
hepatojugular
(seperti : jus buah)
positif
 Perubahan - Konsultasi dengan
tekanan arteri dokter, jika gejala dan
pulmonal tanda kehilangan
 Kongesti paru cairan makin buruk
 Perubahan
berat jenis - Berikan terapi IV
 Gelisah - Berikan cairan
 Bunyi jantung
S3 - Berikan diuretic
 Pertambahan
- Berikan cairan IV
berat badan
dalam periode
singkat
2. Manajemen elektrolit

- M
 onitor serum
elektrolit abnormal

- Monitor manifestasi
imbalance cairan

- Pertahankan
kepatenan akses IV

- Berikan cairan sesuai

kebutuhan

- Catat intake dan

output secara akurat

- Berikan cairan
intravena yang berisi
elektrolit dengan
aliran yang konstan

- Berikan suplemen
elektrolit (oral, NG,
IV) sesuai anjuran

- Konsultasikan dengan
dokter tentang
medikasi elektrolit
(spiranolactone,)

- Minimalkan
konsumsi oral

- Berikan diet yang

tepat untuk mengatasi
imbalance cairan

- Ajarkan pasien/
keluarga tentang
modifikasi diet

- B
erikan lingkungan
 yang aman pada
pasien dengan
manifestasi
neurologis dan atau
neuromuskular

- Berikan orientasi

- Monitor respon
cairan untuk
pemberian terapi
elektrolit

- Monitor efek
samping pemberian
suplemen elektrolit
(iritasi
gastrointestinal)

- Monitor secara ketat

serum K pada pasien
dengan obat digitalis
dan diuretik

3 Ketidakseimbanga a. Status nutrisi Manajemen nutrisi

n nutrisi kurang Indikator :
dari kebutuhan - Mengontrol
- Asupan zat gizi penyerapan
tubuh
makanan/cairan dan
- Asupan makanan
Batasan menghitung intake
dan cairan
karakteristik : kalori harian, jika
- Energi diperlukan
 Kram
- Memantau ketepatan
abdomen - Indeks masa tubuh urutan makanan
 Nyeri untuk memenuhi
- Berat badan
abdomen kebutuhan nutrisi
dengan atau - Biochemical harian
tanpa penyakit measures - Menentukan jimlah
kalori dan jenis zat
 Keenggana b. Status nutrisi : asupan makanan yang
 n untuk makan makanan dan cairan diperlukan untuk
Indikator : memenuhi
 Berat - Intake makanan di kebutuhan nutrisi,
Badan 20 % mulut ketika berkolaborasi
atau lebih - Intake di saluran dengan ahli
dibawah ideal makanan makanan, jika
- Intake cairan di diperlukan
 Kelemahan
mulut - Anjurkan pasien
/kerapuhan
- Intake cairan untuk memilih
Pembuluh
- Intake TPN* makanan ringan, jika
kapiler
kekurangan air liur
 Diare dan / mengganggu proses
atau steatore c. Status nutrisi : intake menelan
nutrien - Anjurkan intake
 Kehilangan Indikator : makanan yang tinggi
rambut yang - Intake kalori kalsium, jika
berlebihan - Intake protein diperlukan
- Intake lemak - Memastikan bahwa
 Bising
- Intake karbohidrat makanan berupa
Usus
- Intake vitamin makanan yang tinggi
hiperaktif
- Intake mineral serat untuk
 Melaporka - Intake zat besi mencegah konstipasi
n kurangnya - Intake kalsium - Memberi pasien
makanan d. Pengontrolan berat makanan dan
badan, indikator : minuman tinggi
 Kerusakan / - Mengontrol berat protein, tinggi kalori,
kurang minat badan dan bernutrisi yang
terhadap - Mempertahankan siap dikonsumsi, jika
makanan intake kalori diperlukan
optimal - Membantu pasien
 Penurunan
- Menyeimbangkan untuk memilih
BB dengan
intake latihan dengan makanan lembut,
makanan yang intake kalori lunak dan tidak
adekuat - Memilih nutrisi asam, jika diperlukan
makanan dan - Melakukan
 Miskonseps snack perawatan mulut
i - Menggunakan sebelum makan, jika
suplemen nutrisi
 Misinforma jika diperlukan diperlukan
si / kurang - Makan sebagai - Membantu pasien
informasi respon membentuk posisi
- Mempertahankan duduk yang benar
 Konjungtiv pola makan yang sebelum makan
a dan dianjurkan - Mengajarkan pasien
membrane dan kelurga tentang
- Memelihara
mukosa pucat memilih makanan
penyerapan
 Tidak makanan - Mengajarkan dan
mampu - Mempertahankan merencanakan
mengunyah keseimbangan makan, jika
makanan cairan dipelukan
- Mengenal tanda- - Memberi pasien dan
 Tonus otot tanda symptom keluarga contoh
buruk ketidakseimbangan tertulis makanan
elektrolit pilihan
 Melaporka
- Melakukan
n perubahan
pengobatan
sensasi rasa
ketidakseimbangan
 Melaporka elektrolit
n intake - Mencari pmbantu
makanan yang profesional jika
kurang dari diperlukan
kebutuhan - Menggunakan
kecukupan system dukungan
gizi harian seseorang untuk
membantu
 Mudah perubahan pola
merasa makan
kenyang sesaat - Identifikasi situasi
setelah sosial yang
mengunyah mempengaruhi
makanan intake makanan
 Lemah otot - Identifikasi
untuk menelan gangguan emosi
dan yang
mengunyah memperngaruhi
intake makanan
  Luka, inflamasi - Mengontrol
pada rongga kebingungan
mulut tentang makanan
- Mengontrol
kebingungan berat
badan
- Mengekspresikan
citra tubuh

4 Intoleransi  Activity tolerance Energy management

aktivitas b.d  Self –Care
kelemhan umum  Kaji status psikologis
klien dan kondisi
fatigue
Kriteria hasil :
Definisi:  Monitoring intake
ketidakcukupan  Saturasi oksigen , denyut nutrisi sebgai sumber
energi psikologis nadi, frekuensi napas energy
atau fisiologis pasca aktifitas normal
untuk  Tidak ada sesak nafas  Konsultasi dengan ahli
mempertahankan  Tekanan darah sistolik gizi tentang cara
atau dan diastolik pasca meningkatkan energy
menyelesaikan aktifitas normal asuapan nutrisi
aktivitas kehidupan  Tidak ada sianosis pasca
 Kaji pola tidur dan
sehari-hari yang aktifitas
waktu tidur klien
harus atau yang  Kemampuan melakukan
ingin dilakukan. aktiftas sehari-hari  Kaji loksi yang
 Mampu melakukan menimbulkan nyeri /
aktiftas sehari-hari, tidak nyaman selama
meliputi : makan, beraktifitas
memakai pakaian,
toileting, berdandan,  Gunakan ROM aktif /
personal hygiene, pasif untuk melatih
berjalan, mobilitas kekuatan otot
dengan kursi roda dan
 Atur pola keseimbangan
berpindah secara
aktifitas dan istirahat
mandiri.
Self-care assistance

 Monitor kemampuan
klien dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-hari

 Bantu kien untuk

melakukan pemenuhan
kebutuhan sehari-hari

 Dorong klien untuk

melakukan pemenuhan
kebutuhan sesuai
dengan tingkat
kemampuanya.

 Anjurkan keluarga
untuk membantu klien
jika mengalami
kesulitan dalam
memenuhi kebutuhanya