TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

”ASKEP”

OLEH :

NAMA : ERNA EN SYNTIA DIMA LADO

NIM : P0530321119216
KELAS : PPN TINGKAT 1

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

JURUSAN KEPERAWATAN
2020

Kasus 2
 Tn. R. Umur 52 tahun, Diagnose DM,Hematemesis, masuk rumah sakit 3 hari yang lalu dengan
keluhan utama Sakit perut. Riwayat penyakit sebelumnya: Penderita pernah sakit liver
diketahui + 5 Tahun yang lalu. Riwayat penyakit sekarang : Penderita muntah darah sejak pagi
3 hari yang lalu warna hitam kemerah-merahan 2 x @ 1 gelas dan muntah darah sore @ 1 gelas
badan lemah dan terasa sakit semua. 1 hari sebelum MRS klien merasa badannya panas.
Sebelumnya pasien mengaku kecapekan kerja. Menurut klien tidak ada berak hitam seperti petis.
BAK tidak ada keluhan, Klien tidak memperhatikan warna kencingnya. Tanda-tanda vital : TD
140/70, perrnapasan 26x/mnt, nadi 84x/mnt, S 36,2 oc. Gula darah puasa 160 mg/, Gula darah
2 Jam pp 170mg/dl Gula darah sewaktu 304, Hb 10 gr%, Leukosit 11,9, SGOT :7
U/L

1. ANALISA DATA ( kasus 2)

No ANALISA DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS: Pasien mengatakan muntah sejak 3 Perdarahan Kekurangan volume
hari yang lalu pagi 2 x 1 gelas dan sore 1 ( kehilangan cairan cairan
gelas berwarna kemerah-merahan tubuh).
-pasien mengatakan badan lemah
DO: pasien tanpak lemah dan lelah
Keluhan utama lemah dan pasien tanpak
pucat.
TTV: - S: 36,20C
- N: 84 x/menit
- TD: 140/70 x/menit
- RR : 26x/menit
2. DS: Pasien mengatakan muntah sejak 3 Hipovolemik akrena Ketidakefektifan
hari yang lalu pagi 2 x 1 gelas dan sore 1 perdarahan perkusi gastrointestinal
gelas berwarna kemerah-merahan atau ginjal
-pasien mengatakan badan lemah
DO: pasien tanpak lemah dan lelah
Keluhan utama lemah dan pasien tanpak
pucat
- Pasien tanpak pusing
 TTV: - S: 36,20C
- N: 84 x/menit
- TD: 140/70 x/menit
RR : 26x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan b/d perdarahan (kehilangan cairan secara aktif)
Goal : pasien akan mempertahankan volume cairan selama dalam perawatan
Objektif : selama dalam perawatan 2 x 24 jam volume cairan kembali normal
2. Ketidak efektifan perfusi gastrointestinal b/d hipovolemik karena perdarahan
Goal : pasien akan meningkatkan keeftifan perfusi gastrointostenal dan jantung selama dalam
perawatan
Objeltif : selama dalam perawatan 2 x 24 jam perfusi gastrointestinal dan jantung kembali
efektif.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Kekurangan Setelah diberikan 1 Amati tanda-tanda 1 memberikan pedoman
volume tindakan vital. untuk penggantian cairan dan
cairan b/d keperawatan mengkaji kardiovaskuler.
perdaharan selama 2 x 24 2 pantau pengeluaran 2 haruaran urine dan BB
(kehilangan jam di harapkan urine setiap jam memberikan informasi
cairan tubuh terjadi perhatikan warna tentang perfusi renal,
secara aktif) pemuluhan urine. kecukupan penggantian
keseimbangan cairan, dan kebutuhan serta
cairan dan status cairan, warna urine
elektrolit yang merah/hitam menandakan
optimal. Dengan kerusakan otot.
kriteria hasil : 3 catat kriteria muntah 3 membantu dalam
-kesadaran atau drainase. membedakan distres gastre.
pasien 4 catat respon 4 memburuknya gejala dapat
 komposmetis fisiologis individual menunjukan berlanjutnya
-TTV normal pasien terhadap perdarahan atau tidak
perdarahan misalnya adekuatnya penggantian
perunaan mental, cairan
kelemahan, gelisa dan
pucat.
5 awasi masukan dan 5 memberikan pedoman
haluaran berhubungan untuk penggantian cairan.
dengan perubahan BB.
Ukur kehilangan
cairan/ darah melalui
muntah dan defekasi
6 pertahankan 6 pemberian infus yang
pemberian infus dan adekuat diperlukan untuk
tetesannya pada mempertahankan
kecepatan yang tepat keseimbangan cairan dan
sesuia dengan program elektrolit.
medic
7 kolaborasi 7 natrium urine kurang dari
pengamatan hasil 10 mEq/L ketidak adekuatan
elektrolit serum. penggantian
cairan
8 kolaborasi 8 alat untuk menentukan
pemeriksaan kebutuhan pengganti darah
laboraturium. dan mengawasi keefektifan
terapi.

2. Ketidak Setelah di 1 selidi perubahan 1 perubahan dapat

efektifan lakukan tindakan tingakat kesadaran menunjukan ketidak
perfusi keperawatan keluhan pusing/ sakit adekuatan perfusi selebral
gastrointestin selama 2 x 24 kepala. sebagai akibat tekanan darah
al b/d jam di harapkan arterial.
hipovolemik perfusi jaringan 2 auskultasi nadi 2 perubahan distremia dan
 karena gastrointestinal apical. Awasi iskemi dapat terjadi sebagai
perdarahan dan ginjal kecepatan jantung. akibat hipotensi, hipoksia
efektiF. asidosis dan ketidak
seimbangan elektrolit.
3 amati tanda-tanda 3 memberikan pedoman
vital untuk penggantian cairan dan
mengkaji kardiovaskuler.
4 kaji kulit terhadap 4 vasokonstriksi adalah
pucat, berkeringat, responsimpatis terhadap
dingin, pengisian penurunan volume sirkulasi.
kapiler lambat dan
nadi parifer lemah.
5 catat laporan nyeri 5 nyeri disebabkan oleh nyeri
abdomen. ulkus gaster sering hilang
setelah perdarahan akut
karena efek bufer darah.
6 observasi kulit untuk 6 gangguan pada sirkulasi
pucat, kemerahan. perifer meningkatkan resiko
Pijat dengan minyak. kerusakan kulit.
7 kolaborasi 7 mengobati hipoksemia dan
pemberian oksigen asidosis laktat selama
tambahan sesuai perdarahan.
indikasi.
8 berikan cairan IV 8 mempertahankan volume
sesuai indikasi sirkulasi dan perfusi

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Implementasi
1. 1 mengukur tanda-tanda
vital.
2 melakukan pemantauan
haluaran urine setiap jam
perhatikan warna urine.
Evaluasi Ket
S : Klien mengatakan
setelah melakukan perawatan
sudah membaik dari
sebelumnnya
O : keluhan utama nyeri
 3 mencatat kriteria muntah
atau drainase.4 catat respon
fisiologis individual pasien
terhadap perdarahan
misalnya perunaan mental,
kelemahan, gelisa dan pucat.
5 onservasi masukan dan
haluaran berhubungan
dengan perubahan BB. Ukur
kehilangan cairan/ darah
melalui muntah dan defekasi
6 mengontrol pemberian
infus dan tetesannya pada
kecepatan yang tepat sesuia
dengan program medic
7 berkolaborasi pengamatan
hasil elektrolit serum.
8 melakukan kolaborasi
pemeriksaan laboraturium.
2 1 menyelidiki perubahan
tingakat kesadaran keluhan
pusing/ sakit kepala.
2melakukan auskultasi nadi
apical. Awasi kecepatan
jantung.
3 melakukan pengamatan
amati tanda-tanda vital
4 melakukan pengkaji kulit
terhadap pucat, berkeringat,
dingin, pengisian kapiler
lambat dan nadi parifer
lemah.
5 mencatat laporan nyeri
abdomen.
hilang, Setelah diberikan
tindakan keperawatan selama 2
x 24 jam di harapkan terjadi
pemulihan keseimbangan
cairan dan elektrolit yang
optimal. Dengan kriteria hasil :
-kesadaran pasien
komposmetis
-TTV normal
normal TD=120/80 mmHg,
S=36,5 C
N= 76x/mnt
RR= 20 x/mnt
A : Masalah teratasi
P : P : Intervensi dihentikan
S: Klien mengatakan setelah
melakukan perawatan sudah
membaik dari sebelumnnya.
O :Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam di harapkan perfusi
jaringan gastrointestinal dan
ginjal efekF
TTV kembali normal
normal TD=120/80 mmHg,
S=36,5 C
N= 76x/mnt
RR= 20 x/mnt
A : Masalah teratasi
P : P : Intervensi dihentikan
6 observasi kulit untuk
pucat, kemerahan. Pijat
dengan minyak.
7 melakukan kolaborasi
pemberian oksigen
tambahan sesuai indikasi.
8 berikan cairan IV sesuai
indikasi