Asuhan Keperawatan pada Ny.

S dengan HEMATEMESIS MELENA

NAMA : YUNI ANGGITA UJUNG
N.P.M : 18.11.177
KELAS : PSIK 2.1
PENGKAJIAN
I. Biodata
A. Identitas pasien.
1. Nama : Ny. S (Perempuan , 62
tahun).
2. Suku/bangsa : Karo/Indonesia.
3. Agama : Kristen
4. Status perkawinan : Kawin
5. Alamat : Kanan Jahe
II. Riwayat kesehatan
A. Keluhan Utama : Muntah campur darah dan BAB warna hitam.
C. Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara
kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.
III. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Muntah dan berak Resiko kekurangan voluma
Pasien mengatakan darah cairan.
muntah muntah darah Intake cairan menurun
4 x @ 1 cangkir,
berak warna hitam x, Voluma cairan
mual-mual dan nafsu menurun
makan menurun.
DO : Keringat dingin
-Akral dingin
- Tekanan darah Perdarahan esofagus
100/70 mmhg
- Nadi 102 x/menit
- Suhu 37,8oC.
 - Terpasang NGT
-GC Warna Hitam
DS : HB menurun Gangguan perfusi jaringan
Mengeluh pusing,
dan lemah Oksigen dan glukosa
DO: menurun
-HB=7,8 gr%,
- Konjungtiva pucat Perfusi terganggu
- Keringat dingin
- Akral dingin.

DS : Perdarahan esofagus Resiko gangguan pemenuhan

Mengeluh mual nutrisi.
DO : Penumpukan darah
-Terpasang NGT dilambung
-Status puasa
Rangsangan HCL

Mual

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin
akibat perdarahan.
2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan
esofagus dan intake tidak adekuat.
3. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-
mual dan penurunan nafsu makan.

RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
O
1. Gangguan perfusi 1. Observasi keluhan 1. Perubahan
jaringan b.d. pusing, kesadaran. menunjukan
 hipovolemia dan 2. Lakukan pengukuran ketidakadekuatan
penurunan kadar tanda vital tiap 2 jam perfusi cerebral.
hemoglobin 3. Kaji keadaan kulit: 2. Menunjukan
Tujuan: Setelah dingin, sianosis, indikasi
perawatan 1 x 24 keringat, pengisian adekuatnyan
jam perfusi jaringan kapiler. keseimbangan
adekuat. 4. Catat haluaran urine cairan.
Krietria hasil: 5. Kolaborasi: 3. Vasokontriksi
- tanda vital - Berikan oksigen adalah respon
stabil - Berikasn cairan IV sinpatis terhadap
- Akral hangat Siapkan transfusi penurunan vuloma
- GDA normal sirkulasi.
Haluaran urine 4. Penurunan perfusi
adekuat. dapat menyebabkan
gagal ginjal.

2. Resiko gangguan 1. Catat karakteristik 1. Membantu dalam

keseimbangan muntah/ drainase. membedakan
cairan b.d. 2. Awasi tanda-tanda distres gaster.
perdarahan aktif dan vital. 2. Sebagai indikasi
intake tak adekuat. 3. Catat respon fisiologis perkembangan
Tujuan: setelah klien terhadap kebutuhan cairan.
diberi perawatan perdarahan.(gelisah, 3. Mengukur
selama 2 jam, pucat, berkeringat, berat/lamamya
kebutuhan cairan takipnea, takikardia). episode perdarahan.
terpenuhi: 4. Awasi masukan dan 4. Memberikan
Kriteria hasil: haluaran casiran. pedoman
- Tanda vital 5. Pertahankan tirah penggantian cairan.
stabil baring dan tinggikan 5. Mengurangi
- Akral hangat kepala tempat tidur. tekanan intra
- Turgor baik 6. Kolaborasi: abdominal dan
- Mukosa  Berikan cairan mencegah refluks
 lembab RL 20 tetes gaster.
 GC tiap 6 jam
Berikan obat-obatan:
Transamin 3 x 1 amp,
Vitamin K 3 x 1 amp.
3. Resiko perubahan 1. Kaji karakteristik 1. Identifikasi
nutrisi kurang dari cairan NG perdarahan.
kebutuhan b.d. 2. Selama puasa, 2. Pengganti intake
penurunan nafsu pertahankan cairan nutrisi dan cairan.
makan, mual dan Intra vena dengan 3. Pemberian bubur
masukan tidak tetesan 20 tetes. halus mencegah
adekuat. 3. Apabila cairan NG distensi lambung.
Tujuan: setelah jernih 4 x, berikan 4. Memenuhi
diberi perawatan 2 makanan bubur halus kebutuhan tubuh
x 24 jam, secara bertahap dan meningkatkan
kebutuhan nutrisi 4. Jadwalkan diet tinggi daya tahan tubuh.
terpenuhi kalori dan protein Perlu perencanaan diet
Kriteria hasil: 5. Kolaborasi untuk memenuhi
- BB stabil. - Rujuk ke ahli gizi. kebutuhan
Menunjukan
peningkatan nafsu
makan.

TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA IMPLEMENTASI
Resiko Gangguan 1. Mengobservasi
perfusi jaringan tingkat kesadaran:
berhubungan dengan kesadaran compos
keurangan voluma mentis, orientasi baik.
cairan dan penurunan 2. Menobservasi
kadar hemoglobin. keadaan kulit: akral
dingin, keringat
EVALUASI
Subyektif :
Pasien mengeluh pusing,
keringat dingin,
Obyektif :
Akral dingin. Hb, 7,8
gram %, konjungtiva
pucat, keringat dingin,
 dingin, sianosis. pasien belum BAB.
3. Memberikan transfusi Analisa ; Kemungkinan
PRC 1 kolf. Darah I terjadinya gangguan
reaksi +, II _. keseimbangan cairan
4. .Mengecek masih bisa terjadi.
hemoblobin, HB 6. Perencanaan :
Rencana tetap
dipertahankan

Resiko gangguan 1. Momonitor Subyektif :

keseimbangan cairan perdarahan: lewat NG Klien mengatakan
beruhubungan dengan dan melena. merasa lebih segar
perdarahan dan intake 2. Melakukan gastric setelah dirawat sehari
yang tidak adekuat. cooling dan diberi pengobatan.
3. engobservasi vital Obyektif :
sign Gastric Cooling cairan
4. Mengawasi tetesan lambung tidak hitam
infus. Infus RL netes lagi, tidak keringat
20 tetes. dingin, akral hangat,
5. Memonitor perubahan masih ditransfusi PRC
fisiologis akral bag II
dingin, berkeringat Analisa :
dingin +. Masalah teratasi
6. Memonitor keadaan sebagian.
kulit dan mukosa: Perencanaan :
turgor baik, mukosa Rencana intervensi tetap
agak kering. dipertahankan sampai
7. ukur intake dan masalah teratasi.
output
Resiko gangguan 1. Momonitor Subyektif :
keseimbangan cairan perdarahan: lewat NG Pasien mengeluh
beruhubungan dengan dan melena. keringat dingin, bibir
perdarahan dan intake 2. Melakukan gastric terasa kering dan haus,
yang tidak adekuat. cooling pasien mengatakan
3. engobservasi vital belum BAK
sign Obyektif :
4. Mengawasi tetesan NG cairan warna hitam,
infus. Infus RL netes Melena tidak ada, Gastri
20 tetes. Coolling (+) warna
5. Memonitor perubahan hitam. Tekanan darah
fisiologis akral 110/70, turgor kulit
dingin, berkeringat kurang elastis, mukosa
dingin +. kering, pasien belum
6. Memonitor keadaan BAK
kulit dan mukosa: Analisa :
turgor baik, mukosa Resiko terjadinya
agak kering. gangguan kesimbangan
7. ukur intake dan cairan
output Perencanaan :
Rencana tetap
dipertahankan