RESUME 3

Dosen Pengampu : Nurma Afiani, S.Kep., M.Kep

Oleh :

ALOYSIUS OKTAVIANUS KUSUMA

210814901323

PRODI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES WIDYAGAM HUSADA

MALANG

2021
Petunjuk!
1. Bacalah ilustrasi kasus berikut dengan seksama
2. Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
3. Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data subjektif, objektif, diagnosa
dan rencana intervensi
4. Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada pasien dalam ilustrasi
kasus.
5. Resume yang telah diselesaikan oleh mahasiswa diunggah pada akun LMS Moodle masing-
masing maksimal pukul 23.00 WIB pada hari yang sama.

Ilustrasi Kasus:
Laki-laki usia 55 tahun dirawat di ruang intensive sebuah RS dengan kondisi lemah, mengalami
penurunan kesadaran. Pasien masuk RS 1 hari yang lalu dengan diagnosa medis
hiperglikemia. Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus sejak 7 tahun yang lalu.
Riwayat keluarga pasien antara lain memiliki penyakit Diabetes Mellitus dan Hipertensi yakni
kedua orang tua pasien serta kakak pasien. Pasien mendapat pengobatan rutin insulin sejak 5
tahun yang lalu. Sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kesemutan pada ekstrimitas
atas maupun bawah, sering buang air kecil saat malam hari, sering lapar dan haus berlebihan.
Pasien mengalami penurunan berat badan sekitar 5 kg dalam 1 bulan terakhir. Pasien pernah
dirawat di RS 1 tahun yang lalu akibat hiperglikemia.

Terpasang orofaringeal tube pada pasien untuk menjaga agar jalan nafas pasien, tiap 15 menit
sekali perawat melakukan suction untuk membersihkan jalan nafas pasien. Pasien bernafas
spontan dengan oksigen tambahan via masker 8 lpm. Gerakan dinding dada simetris, tidak
terdapat suara nafas tambahan. Akral pasien hangat, merah dan CRT<2’’, nadi teraba regular
namun lemah. TD 130/80 mmHg, frekuensi nafas 16x/menit, frekuensi nadi 78x/menit, saturasi
oksigen perifer 85%. Kesadaran somnolen, GCS 344, pupil isokor, pupil bereaksi terhadap
cahaya. Terapat luka tak kunjung sembuh pada ujung ibu jari kaki, luas luka sekitar 5 cm,
kedalaman 4 mm, luka tampak basah, kemerahan, terdapat pus dan berbau tidak sedap. Hasil
pemeriksaan Gula Darah pasien HIGH.

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. V Tgl Masuk : 03 november 2021
Jenis Kelamin : L Tgl Pengkajian : 04 november 2021
No. Register : 2021 Diagnosa Medis : Hiperglikemia
TTL : 11 september 1967 Alamat : Werwae, Kempo
Usia : 55 th PenanggungJwb : Ny. M

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riw. Penyakit Sekarang
3. Riw. Penyakit Dahulu
1. Px mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
kesemutan pada ekstrimitas atas maupun bawah, sering
buang air kecil saat malam hari, sering lapar dan haus
berlebihan.
2. Pasien mengatakan mengalami penurunan berat badan sekitar
5 kg dalam 1 bulan terakhir
1. Px mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
kesemutan pada ekstrimitas atas maupun bawah
2. Sering buang air kecil saat malam hari, sering lapar dan haus
berlebihan.
3. Pasien mengatakan mengalami penurunan berat badan sekitar
5 kg dalam 1 bulan terakhir
1. Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes
Mellitus sejak 7 tahun yang lalu.
 2. Pasien mendapat pengobatan rutin insulin sejak 5 tahun yang
lalu.
3. Pasien pernah dirawat di RS 1 tahun yang lalu akibat
hiperglikemia
4. Riw. Penyakit Keluarga Px mengatakan keluarganya memiliki riwayat penyakit Diabetes
Mellitus dan Hipertensi yakni kedua orang tua pasien serta kakak
pasien.

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) 1. Terpasang orofaringeal tube pada pasien untuk menjaga agar
jalan nafas pasien
2. tiap 15 menit sekali perawat melakukan suction untuk
membersihkan jalan nafas pasien.
3. Pasien bernafas spontan dengan oksigen tambahan via
masker 8 lpm.
4. Gerakan dinding dada simetris
5. tidak terdapat suara nafas tambahan.
6. frekuensi nafas 16x/menit
7. saturasi oksigen perifer 85%.
2. B2 (Blood) 1. nadi teraba regular namun lemah. TD 130/80 mmHg
2. frekuensi nadi 78x/menit
3. B3 (Brain) 1. kondisi lemah
2. mengalami penurunan kesadaran.
3. Kesadaran somnolen
4. GCS 344
5. pupil isokor, pupil bereaksi terhadap cahaya.
4. B4 (Bladder) Px mengatakan sering buang air kecil saat malam hari
5. B5 (Bowel) Px mengatakan sering lapar dan haus berlebihan
6. B6 (Bone) 1. Pasien mengalami penurunan berat badan sekitar 5 kg dalam
1 bulan terakhir
2. Akral pasien hangat, merah dan
3. CRT<2’’
4. Terapat luka tak kunjung sembuh pada ujung ibu jari kaki
5. luas luka sekitar 5 cm
6. kedalaman 4 mm
7. luka tampak basah, kemerahan
8. terdapat pus dan berbau tidak sedap.

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan dan Pengkajian, TTV, Periksa GDH : CRT <2Detik, TD : 130/80
 Hasil Pemeriksaan mmHg, Nafas : 16x/menit, Nadi : 85x/menit, GCS : 344, GDH
( LK;5cm, K;4mm.) luka tampak basah, kemerahan, terdapat pus
dan berbau tidak sedap

E. Terapi
Terapi Cairan Pasien mendapat terapi pengobatan rutin insulin sejak 5
tahun yang lalu
Medikasi Tidak ada
Lain-lain Tidak ada
 F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
1. Pasien mengatakan 1. kondisi lemah Keidakstabilan Kadar Setelah diberikan asuhan MANAJEMEN HIPERGLIKEMIA (SIKI, I.03115)
memiliki riwayat 2. mengalami penurunan Glukosa Darah b/d keperawatan selama 1 x 24 jam Observasi
penyakit Diabetes kesadaran disfungsi pangkreas diharapkan Kadar glukosa
1. Identifkasi kemungkinan
Mellitus sejak 7 tahun 3. Terpasang orofaringeal (SDKI, D.0027) kembali dalam rentan normal
penyebab hiperglikemia
yang lalu. tube pada pasien untuk dengan memenuhi kriteria hasil :
2. Identifikasi situasi yang
2. Px mengatakan menjaga agar jalan 1. Kesadaran meningkat
menyebabkan kebutuhan insulin meningkat
keluarga pasien nafas pasien 2. Kadar glukosa dalam darah
(mis. penyakit kambuhan)
memiliki riwayat 4. tiap 15 menit sekali membaik
penyakit Diabetes perawat melakukan 3. Luka dapat teratasi/sembuh 3. Monitor kadar glukosa darah, jika
Mellitus dan Hipertensi suction untuk 4. Kadar glukosa dalam urin perlu
yakni kedua orang tua membersihkan jalan membaik
pasien serta kakak nafas pasien. ( SLKI, L.03022) 4. Monitor tanda dan gejala
pasien. 5. Pasien bernafas spontan hiperglikemia (mis. poliuri, polidipsia,
3. Pasien mengatakan dengan oksigen polivagia, kelemahan, malaise, pandangan
mendapat pengobatan tambahan via masker 8 kabur, sakit kepala)
rutin insulin sejak 5 lpm
5. Monitor intake dan output cairan
tahun yang lalu. 6. Gerakan dinding dada
4. Px mengatakan simetris 6. Monitor keton urine, kadar
sebelum masuk rumah 7. tidak terdapat suara
analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah
sakit pasien mengeluh nafas tambahan
ortostatik dan frekuensi nadi
kesemutan pada 8. Akral pasien hangat,
Terapeutik
ekstrimitas atas merah
1. Berikan asupan cairan oral
maupun bawah 9. CRT<2’’
2. Konsultasi dengan medis jika
5. Px mengatakan sering 10. nadi teraba regular
tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada
buang air kecil saat namun lemah. TD
 malam hari, sering 130/80 mmHg, Nafas
lapar dan haus 16x/menit, Nadi
berlebihan. 78x/menit,
6. Pasien mengatakan 11. saturasi oksigen perifer
mengalami penurunan 85%
berat badan sekitar 5 12. Kesadaran somnolen,
kg dalam 1 bulan GCS 344
terakhir. 13. pupil isokor, pupil
7. Pasien mengatakan bereaksi terhadap
pernah dirawat di RS 1 cahaya.
tahun yang lalu akibat 14. Terapat luka tak
hiperglikemia. kunjung sembuh pada
ujung ibu jari kaki, luas
luka sekitar 5 cm,
kedalaman 4 mm
15. luka tampak basah,
kemerahan
16. terdapat pus dan
berbau tidak sedap.
17. Hasil pemeriksaan Gula
Darah pasien HIGH.
atau memburuk
3. Fasilitasi ambulasi jika ada
hipotensi ortostatik
Edukasi
1. Anjurkan olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
2. Anjurkan monitor kadar glukosa
darah secara mandiri
3. Anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
4. Ajarkan indikasi dan pentingnya
pengujian keton urine, jika perlu
5. Ajarkan pengelolaan diabetes
(mis. penggunaan insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian karbohidrat,
dan bantuan professional kesehatan)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian insulin,
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian cairan IV,
jika perlu
3. Kolaborasipemberian kalium, jika
perlu
MANAJEMEN HIPOGLIKEMIA (SIKI, I.03113)
Observasi
1. Identifkasi tanda dan gejala
hipoglikemia
2. Identifikasi kemungkinan
penyebab hipoglikemia

Terapeutik
1. Berikan karbohidrat sederhana,
jika perlu
2. Batasi glucagon, jika perlu

3. Berikan karbohidrat kompleks

dan protein sesuai diet

4. Pertahankan kepatenan jalan

nafas

5. Pertahankan akses IV, jika perlu

6. Hubungi layanan medis, jika

perlu

Edukasi
1. Anjurkan membawa karbohidrat
sederhana setiap saat
2. Anjurkan memakai identitas
darurat yang tepat
 3. Anjurkan monitor kadar glukosa
darah

4. Anjurkan berdiskusi dengan tim

perawatan diabetes tentang penyesuaian
program pengobatan

5. Jelaskan interaksi antara diet,

insulin/agen oral, dan olahraga

6. Anjurkan pengelolaan
hipoglikemia(tanda dan gejala, faktor risiko
dan pengobatan hipoglikemia)

7. Ajarkan perawatan mandiri untuk

mencegah hipoglikemia (mis. mengurangi
insulin atau agen oral dan/atau
meningkatkan asupan makanan untuk
berolahraga

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dextros,
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian glucagon,
jika perlu

Sumber Rujukan: ncollection.com/asuhan-keperawatan-dengan-ketidakstabilan-kadar-gula-darah-d-0027/