ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN TERAPI BILAS

LAMBUNG
D

OLEH

Nama : Alpia Ismaituti

N.p.m : 18.11.007

Prodi : Psik 2.1

Dosen Penguji : Ns. Rentawati Purba, S.kep, M.kes

INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA

PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM SARJANA
TA.2019/2020
Asuhan Keperawatan pada Ny. D dengan HEMATEMESIS MELENA
PENGKAJIAN
I. Biodata
A. Identitas pasien.
1. Nama : Ny. D (Perempuan , 58
tahun).
2. Suku/bangsa : Minang/Indonesia.
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pendidikan/pekerjaan : SLTA
6. Bahasa yang digunakan : Indonesia
7. Alamat : Puo Raya
II. Riwayat kesehatan
A. Keluhan Utama : Muntah campur darah dan BAB warna hitam.
B. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : Pasien pernah menderita sakit yang
sama dan dirawat 3 kali yaitu pada bulan Oktober, November dan Desember
2000.
C. Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara
kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.
III. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Muntah dan berak Resiko kekurangan
Pasien mengatakan darah voluma cairan.
muntah muntah darah Intake cairan menurun
4 x @ 1 cangkir,
berak warna hitam x, Voluma cairan
mual-mual dan nafsu menurun
makan menurun.
DO : Keringat dingin
-Akral dingin
 - Tekanan darah Perdarahan esofagus
100/70 mmhg
- Nadi 102 x/menit
- Suhu 37,8oC.
- Terpasang NGT
-GC Warna Hitam
DS : HB menurun Gangguan perfusi jaringan
Mengeluh pusing,
dan lemah Oksigen dan glukosa
DO: menurun
-HB=7,8 gr%,
- Konjungtiva pucat Perfusi terganggu
- Keringat dingin
- Akral dingin.

DS : Perdarahan esofagus Resiko gangguan

Mengeluh mual pemenuhan nutrisi.
DO : Penumpukan darah
-Terpasang NGT dilambung
-Status puasa
Rangsangan HCL

Mual

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin
akibat perdarahan.
2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan
esofagus dan intake tidak adekuat.
3. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-
mual dan penurunan nafsu makan.

RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA INTERVESI RASIONAL
O
1. Gangguan perfusi 1. Observasi keluhan 1. Perubahan
jaringan b.d. pusing, kesadaran. menunjukan
hipovolemia dan 2. Lakukan pengukuran ketidakadekuata
penurunan kadar tanda vital tiap 2 jam n perfusi
hemoglobin 3. Kaji keadaan kulit: cerebral.
Tujuan: Setelah dingin, sianosis, keringat, 2. Menunjukan
perawatan 1 x 24 pengisian kapiler. indikasi
jam perfusi 4. Catat haluaran urine adekuatnyan
jaringan adekuat. 5. Kolaborasi: keseimbangan
Krietria hasil: - Berikan oksigen cairan.
- tanda vital - Berikasn cairan IV 3. Vasokontriksi
stabil Siapkan transfusi adalah respon
- Akral sinpatis terhadap
hangat penurunan
- GDA vuloma
normal sirkulasi.
Haluaran urine 4. Penurunan
adekuat. perfusi dapat
menyebabkan
gagal ginjal.

2. Resiko gangguan 1. Catat karakteristik 1. Membantu

keseimbangan muntah/ drainase. dalam
cairan b.d. 2. Awasi tanda-tanda vital. membedakan
perdarahan aktif 3. Catat respon fisiologis distres gaster.
dan intake tak klien terhadap 2. Sebagai indikasi
adekuat. perdarahan.(gelisah, perkembangan
Tujuan: setelah pucat, berkeringat, kebutuhan
diberi perawatan takipnea, takikardia). cairan.
selama 2 jam, 4. Awasi masukan dan 3. Mengukur
 kebutuhan cairan haluaran casiran. berat/lamamya
terpenuhi: 5. Pertahankan tirah baring episode
Kriteria hasil: dan tinggikan kepala perdarahan.
- Tanda vital tempat tidur. 4. Memberikan
stabil 6. Kolaborasi: pedoman
- Akral  Berikan cairan RL penggantian
hangat 20 tetes cairan.
- Turgor  GC tiap 6 jam 5. Mengurangi
baik Berikan obat-obatan: tekanan intra
- Mukosa Transamin 3 x 1 amp, abdominal dan
lembab Vitamin K 3 x 1 amp. mencegah
refluks gaster.

3. Resiko perubahan 1. Kaji karakteristik cairan 1. Identifikasi

nutrisi kurang dari NG perdarahan.
kebutuhan b.d. 2. Selama puasa, 2. Pengganti intake
penurunan nafsu pertahankan cairan Intra nutrisi dan
makan, mual dan vena dengan tetesan 20 cairan.
masukan tidak tetes. 3. Pemberian
adekuat. 3. Apabila cairan NG bubur halus
Tujuan: setelah jernih 4 x, berikan mencegah
diberi perawatan 2 makanan bubur halus distensi
x 24 jam, secara bertahap lambung.
kebutuhan nutrisi 4. Jadwalkan diet tinggi 4. Memenuhi
terpenuhi kalori dan protein kebutuhan tubuh
Kriteria hasil: 5. Kolaborasi dan
- BB stabil. - Rujuk ke ahli gizi. meningkatkan
Menunjukan daya tahan
peningkatan nafsu tubuh.
makan. Perlu perencanaan
diet untuk
memenuhi
kebutuhan
 TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
Resiko Gangguan 1. Mengobservasi Subyektif :
perfusi jaringan tingkat kesadaran: Pasien mengeluh pusing,
berhubungan dengan kesadaran compos keringat dingin,
keurangan voluma mentis, orientasi baik. Obyektif :
cairan dan penurunan 2. Menobservasi Akral dingin. Hb, 7,8
kadar hemoglobin. keadaan kulit: akral gram %, konjungtiva
dingin, keringat pucat, keringat dingin,
dingin, sianosis. pasien belum BAB.
3. Memberikan transfusi Analisa ; Kemungkinan
PRC 1 kolf. Darah I terjadinya gangguan
reaksi +, II _. keseimbangan cairan
4. .Mengecek masih bisa terjadi.
hemoblobin, HB 6. Perencanaan :
Rencana tetap
dipertahankan

Resiko gangguan 1. Momonitor Subyektif :

keseimbangan cairan perdarahan: lewat NG Klien mengatakan
beruhubungan dengan dan melena. merasa lebih segar
perdarahan dan intake 2. Melakukan gastric setelah dirawat sehari
yang tidak adekuat. cooling dan diberi pengobatan.
3. engobservasi vital Obyektif :
sign Gastric Cooling cairan
4. Mengawasi tetesan lambung tidak hitam
infus. Infus RL netes lagi, tidak keringat
20 tetes. dingin, akral hangat,
5. Memonitor perubahan masih ditransfusi PRC
fisiologis akral bag II
dingin, berkeringat Analisa :
dingin +. Masalah teratasi
6. Memonitor keadaan sebagian.
 kulit dan mukosa: Perencanaan :
turgor baik, mukosa Rencana intervensi tetap
agak kering. dipertahankan sampai
7. ukur intake dan masalah teratasi.
output
Resiko gangguan 1. Momonitor Subyektif :
keseimbangan cairan perdarahan: lewat NG Pasien mengeluh
beruhubungan dengan dan melena. keringat dingin, bibir
perdarahan dan intake 2. Melakukan gastric terasa kering dan haus,
yang tidak adekuat. cooling pasien mengatakan
3. engobservasi vital belum BAK
sign Obyektif :
4. Mengawasi tetesan NG cairan warna hitam,
infus. Infus RL netes Melena tidak ada, Gastri
20 tetes. Coolling (+) warna
5. Memonitor perubahan hitam. Tekanan darah
fisiologis akral 110/70, turgor kulit
dingin, berkeringat kurang elastis, mukosa
dingin +. kering, pasien belum
6. Memonitor keadaan BAK
kulit dan mukosa: Analisa :
turgor baik, mukosa Resiko terjadinya
agak kering. gangguan kesimbangan
7. ukur intake dan cairan
output Perencanaan :
Rencana tetap
dipertahankan