Diagnosa Keperawatan Gangguan cairan dan elektrolit

1.      Resiko tinggi kekurangan cairan b/d kegagalan mekanisme pengaturan.

2.      Kerusakan integritas jaringan b/d edema

3.      Intoleransi aktifitas b/d kelemahan

4.      Perubahan pertukaran gas b/d

5.      Penurunan curah Jantung b/d ketidak seimbangan elektrolit

Dx 1: Resiko kekurangan volume cairan b/d kegagalan mekanisme pengaturan

Intervensi Rasional
-      Pantau TTV dan CVP -      Takikardia tergantung pada derajat

kekurangan cairan pengukuran CVP untuk

penentuan derajat kekurangan carian dan

respons terhadap terapi penggantian.

-      Kebutuhan penggantian cairan di dasarkan

-      Pantau masukan dan haluaran urine pada perbaikan kekurangan dan kehilangan

terus menerus.

-      Perubahan dalam berat badan tidak secara

-      Timbang berat badan setiap hari dan akurat mempengaruhi volume intravaskuler.

bandingkan dengan keseimbangan cairan 24-      Penurunan fungsi serebral dengan sering

jam. mengakibatkan perubahan mental

-      Kaji tingkat kesadaran / respons-      Vasokontriksi dan penurunan intraseluler

neuromuscular menyebabkan penurunan elastisitas.

-      Berikan perawatan kulit dan mulut -      Perubahan proses pikir memerlukan tindakan

perlindungan untuk mencegah cidera.

-      Jaringan rentan terhadap kerusakan karena

-      Berikan kewaspadaan keamanan sesuai vasokontriksi dan peningkatan kerapuhan

indikasi. seluler.

-      Hemokonsentrasi dan peningkatan agregasi

-      Ubah posisi seirng masase kulit dan lindungi trombosit dapat mengakibatkan pembentukan
 tonjolan tulang emboli sistemik.

-      Perbaikan kekurangan darah terlalu cepat

-      Selidiki keuhan nyeri dada tiba-tiba dapat menurunkan sistem kardiopulmonal.

-      Rujuk pada daftar factor predisposisi pemberal

-      Tergantung pada kesempatan kehilangan

-      Pantau peningkatan TD tiba-tiba / nyata. cairan, ketidak seimbangan elektrolit /

Kolaborasi metabolic mungkin memerlukan perbaikan

-      Kaji identifikasi (pengobatan penyebab dasar)        Memberikan perbaikan sirkulasi

-      Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai        Kekurangan darah aktif

indikasi : elektrolit, glukosa, pH/PCO2M        Memperbaiki asidosis berat

pemeriksaan koagulasi berikan larutan IV

sesuai indikasi:

       Larutan isotonic

       Darah lengkap

       Natrium bikarbonat

Dx 2 : Kerusakan integritas jaringan b/d edema

Intervensi Rasional
Mandiri

     Identifikasi pasien berisiko terhadap     Temukan dan intervesi dini mencegah

hipernatremia dan kemungkinan penyebab komplikasi serius

misalnya : kekurangan air, kelebihan natrium

     Kaji adanya lokasi pembentuk edema

     Edema mungkin umumatau lokal pada area

     Berikan perawatan kulit dan perubahan posisi depend.

sering      Mempertahanakn integritas kulit, menurunkan

tekanan dan friksi pada jaringan edema.

     Anjurkan menghindari makanan tinggi natrium     Menurunkan risiko komplikasi akibat natrium

     Kaji tingkat kesadaran dan kekuatan     Kekurangan air rehidrasi cepat dapat

 muscular menyebabkan edema serebral

Kolaborasi

Tingkat Carian poliv

     Nacl 0,9%      Reduksi cepat natrium serum dengan disertai

penurunan osmolalitas serum dapat

menyebabkan edema

Dx. 3 Penurunan curah Jantung b/d ketidak seimbangan elektrolit

Intervensi Rasional
Mandiri

   Pantau TTV dan CVP    Takikardia dan hipertensi – manifestasi umum

   Buyi nafas adventisius dan bunyi jantung

   Auskultasi paru dan bunyi jantung ekstra (s3)

   Tanda dekompensasi jantung / GJK

   Perhatian adanya distensi vena leher atua

perifer    Bolus carian tiba-tiba lavid menimbulkan

   Pantau Kec infuse dan cairan parental secara kelebihan beban volume cairan atau resiko

ketat terhadap dekompensasi jantung.

   Keterbatasan cadangan jantung

mengakibatkan kelelahan / intoleransi aktivitas.

   Tingkatkan tirah baring jadwalkan perawatan

untuk memberikan periode istirahat sering

Referensi:

.       Brunner dan Sudart, 2001. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

     Noengeos, Marilyme, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

     Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC

 RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Resiko kekurangan NOC NIC

volume cairan          Fluid balance Fluid management

         Hydration          Timbang popok/pembalut

Definisi : Berisiko          Nutritional Status: Food and jika diperlukan

mengalami dehidrasi Fluid Intake          Pertahankan catatan intake

vaskular, selular, atau dan output yang akurat

intraselular. Kriteria Hasil :          Monitor status hidrasi

         Mempertahankan urine output (kelembaban membran mukosa,

Faktor Risiko : sesuai dengan usia dan BB, BJ nadi adekuat, tekanan darah

         Kehilangan volume urine normal, HT normal ortostatik ), jika diperlukan

cairan aktif          Tekanan darah, nadi, suhu          Monitor vital sign

         Kurang pengetahuan tubuh dalam batas normal          Monitor masukan makanan /

         Penyimpangan yang          Tidak ada tanda-tanda cairan dan hitung intake kalori

mempengaruhi absorbs dehidrasi, Elastisitas turgor kulit harian

cairan baik, membran mukosa lembab,          Kolaborasikan pemberian

         Penyimpangan yang tidak ada rasa haus yang cairan IV

mempengaruhi akses berlebihan          Monitor status nutrisi

cairan          Berikan cairan IV pada suhu

         Penyimpangan yang ruangan

mempengaruhi asupan          Dorong masukan oral

cairan          Berikan penggantian

         Kehilangan bertebihan nesogatrik sesuai output

melalui rute normal (mis,          Dorong keluarga untuk

diare) membantu pasien makan

         Usia lanjut          Tawarkan snack (jus buah,

         Berat badan ekstrem buah segar)

         Faktor yang          Kolaborasi dengan dokter

mempengaruhi          Atur kemungkinan tranfusi

kebutuhan cairan (mis,          Persiapan untuk tranfusi

status hipermetabolik) Hypovolemia Management

         Kegagalan fungsi          Monitor status cairan

regulator termasuk intake dan ourput

         Kehilangan cairan cairan

melalul rute abnormal          Pelihara IV line

(mis, slang menetap)          Monitor tingkat Hb dan

         Agens farmasutikal hematokrit

(mis., diuretik)          Monitor tanda vital

         Monitor respon pasien

terhadap penambahan cairan

         Monitor berat badan

         Dorong pasien untuk

menambah intake oral

         Pemberian cairan IV monitor

adanya tanda dan gejala

 kelebihan volume cairan

         Monitor adanya tanda gagal

ginjal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :
berhubungan dengan:  Tissue integrity : skin and mucous Pressure ulcer prevention
-    Gangguan sirkulasi, iritasi kimia membranes Wound care
(ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi),  Wound healing : primary and -     Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, secondary intention longgar
keterbatasan pengetahuan, faktor Setelah dilakukan tindakan -     Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama …. kerusakan -     Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang integritas jaringan pasien teratasi sekali
ekstrim) dengan kriteria hasil: -     Monitor kulit akan adanya kemerahan
DO :  Perfusi jaringan normal -     Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
-    Kerusakan jaringan (membran mukosa,  Tidak ada tanda-tanda infeksi tertekan
integumen, subkutan)  Ketebalan dan tekstur jaringan normal -     Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Menunjukkan pemahaman dalam-     Monitor status nutrisi pasien
proses perbaikan kulit dan-     Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
mencegah terjadinya cidera berulang -     Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
 Menunjukkan  terjadinya proses tekanan
penyembuhan luka -     Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
-     Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
-     Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
-     Cegah kontaminasi feses dan urin
-     Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
-     Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
-     Hindari kerutan pada tempat tidur

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

 Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan
    
energi psikologis atau fisiologis     
untuk melanjutkan atau
menyelesaikan     
aktifitas kehidupan sehari-hari
yang harus atau yang ingin
dilakukan.
Batasan Karakteristik :
       Respon tekanan darah abnormal nadi dan RR
terhadap aktivitas
      
       Respon frekwensi jantung
abnormal terhadap aktivitas
       Perubahan EKG yang       
mencerminkan aritmia
      
       Perubahan EKG yang
      
mencerminkan iskemia
      
       Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
      
       Dipsnea setelah beraktivitas
       Menyatakan merasa letih
      
       Menyatakan merasa lemah
      
Faktor Yang Berhubungan :
       Tirah Baring atau imobilisasi
       Kelemahan umum
       Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
       Imobilitas
       Gaya hidup monoton
NOC
Energy conservation
  
   Activity tolerance
   Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :       
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai mampu dilakukan
peningkatan tekanan darah,
      
Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari (ADLs) social
secara mandiri
      
Tanda-tanda vital normal
Energy psikomotor
Level kelemahan
      
Mampu berpindah: dengan
atau tanpa bantuan alat
Status kardiopulmunari
      
adekuat
Sirkulasi status baik
      
Status respirasi :
pertukaran gas dan ventilasi
      
adekuat
      
      
NIC
Activity Therapy
       Kolaborasikan dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi
yang tepat
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
      Monitor respon fisik, emosi,
social dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
 Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas exchange    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit    Pasang mayo bila perlu
 perubahan membran kapiler-alveolar  Respiratory Status : ventilation    Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS:  Vital Sign Status    Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Dyspnoe keperawatan selama …. Gangguan    Berikan bronkodilator ;
 Gangguan penglihatan pertukaran pasien teratasi dengan -………………….
DO: kriteria hasi: -………………….
 Penurunan CO2   Mendemonstrasikan peningkatan    Barikan pelembab udara
 Takikardi ventilasi dan oksigenasi yang    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Hiperkapnia adekuat    Monitor respirasi dan status O2
 Keletihan   Memelihara kebersihan paru paru dan    Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
 Iritabilitas bebas dari tanda tanda distress otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
 Hypoxia pernafasan intercostal
 kebingungan   Mendemonstrasikan batuk efektif dan    Monitor suara nafas, seperti dengkur
 sianosis suara nafas yang bersih, tidak ada    Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) sianosis dan dyspneu (mampu hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Hipoksemia mengeluarkan sputum, mampu    Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
 hiperkarbia bernafas dengan mudah, tidak ada adanya ventilasi dan suara tambahan
 AGD abnormal pursed lips)    Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
 pH arteri abnormal   Tanda tanda vital dalam rentang    Observasi sianosis khususnya membran mukosa
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal normal    Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
  AGD dalam batas normal tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
  Status neurologis dalam batas normal Suction, Inhalasi)
   Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
jantung

Penurunan curah Jantung

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan

Hasil

Penurunan curah jantung NOC NIC

       Cardiac
Pump Cardiac Care
effectiveness
Definisi : Ketidakadekuatan darah yang        Evaluasi
adanya nyeri dada
dipompa oleh jantung untuk memenuhi        Circulation Status ( intensitas, lokasi, durasi)
kebutuhan metabolik tubuh.
        Vital Sign Status        Catat adanya disritmia jantung

Batasan Karakteristik :        Catat

adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac output
Perubahan Frekuensi Irama Jantung Kriteria Hasil :
       Monitor status kardiovaskuler
       Aritmia        Tanda
Vital dalam
rentang normal        Monitor
status pernafasan yang
       Bradikardi, Takikardi (Tekanan darah, Nadi, menandakan gagal jantung
       Perubahan EKG respirasi)
       Monitor
abdomen sebagai
       Dapat
mentoleransi indicator penurunan perfusi
       Palpitasi
aktivitas, tidak ada
       Monitor balance cairan
Perubahan Preload kelelahan
       Monitor
adanya perubahan
       Penurunan
tekanan vena central (central        Tidak
ada edema paru,
venous pressure, CVP) tekanan darah
perifer, dan tidak ada
asites        Monitor
respon pasien terhadap
       Peneurunan
tekanan arteri paru
(pulmonary artery wedge pressure, efek pengobatan antiaritmia
       Tidak
ada penurunan
PAWP) kesadaran        Atur
periode latihan dan istirahat
       Edema, Keletihan untuk menghindari kelelahan

       Monitor toleransi aktivitas pasien

       Peningkatan CVP
       Monitor
adanya dyspneu, fatigue,
       Peningkatan PAWP
tekipneu dan ortopneu
       Distensi vena jugular
       Anjurkan untuk menurunkan
       Murmur stress

       Peningkatan berat badan Vital Sign Monitoring

Perubahan Afterload        Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

       Kulit Lembab        Catat adanya fluktuasi tekanan

darah
       Penurunan nadi perifer
       Monitor
VS saat pasien
       Penurunan
resistansi vascular paru
berbaring, duduk, atau berdiri
(pulmunary vascular resistence, PVR)
       Auskultasi
TD pada kedua lengan
       Penurunan
resistansi vaskular sistemik
dan bandingkan
(sistemik vascular resistence , SVR)
       Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
       Dipsnea
       Peningkatan PVR selama, dan setelah aktivitas

       Peningkatan SVR        Monitor kualitas dari nadi

       Oliguria        Monitor

adanya pulsus
paradoksus
       Pengisian kapiler memanjang
       Monitor adanya pulsus alterans
       Perubahan warna kulit
       Monitor jumlah dan irama
       Variasi pada pembacaan tekanan darah jantung
Perubahan kontraktilitas        Monitor bunyi jantung
       Batuk, Crackle        Monitor
frekuensi dan irama
       Penurunan indeks jantung pernapasan

       Monitor suara paru

       Penurunan fraksi ejeksi
       Monitor
pola pernapasan
       Ortopnea
abnormal
       Dispnea paroksismal nokturnal
       Monitor
suhu, warna, dan
       Penurunan LVSWI (left ventricular stroke kelembaban kulit
work index)
       Monitor sianosis perifer
       Penurunan stroke volume index (SVI)
       Monitor
adanya cushing triad
       Bunyi S3, Bunyi S4 (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Perilaku/Emosi
       Identifikasi
penyebab dari
       Ansietas, Gelisah  perubahan vital sign

Faktor Yang Berhubungan :

       Perubahan afterload

       Perubahan kontraktilitas

       Perubahan frekuensi jantung

       Perubahan preload

       Perubahan irama

       Perubahan volume sekuncup