ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P DENGAN HIPERVOLEMIA PADA KASUS

CKD DI RUANG IGD RSUP DR. KARIADI SEMARANG

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS (KGDK)

Dosen Pembimbing Akademik:

Ns. Nana Rochana, S.Kep.MN

Dosen Pembimbing Klinik:

Nurul Azizatunnisa, S.Kep.,Ns

Disusun Oleh:

Anisya Sekar Sari

22020121210072

PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN XXXVIII

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2021
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Chronic Kidney Disease (CKD) atau gagal ginjal kronik merupakan gangguan
sistem perkemihan dimana merupakan suatu bentuk kegagalan fungsi ginjal dalam
mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit yang ditandai
dengan manifestasi penumpukan sisa metabolic (Uremik) dalam darah. Pada kondisi
CKD, keseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa terganggu. Ketidakseimbangan
cairan yang sering ditemui oleh pasien CKD adalah hipervolemia. Hipervolemia bila
tidak ditangani dengan baik maka akan semakin parah seperti kerusakan jaringan,
penurunan gerakan usus, pembengkakan jaringan pada jantung, hingga terjadi gagal
jantung. Karena terjadi perubahan serius akibat volume cairan yang terus meningkat
mengakibatkan asidosis metabolic (Tohnapa & Kundure, 2016). Berdasarkan hal
tersebut, peran perawat di sini adalah memberikan asuhan keperawatan pada klien
Chronic Kidney Disease dengan Hipervolemia.
2. Tujuan Penulisan
a) Tujuan Umum
Mahasiswa mampu membuat asuhan keperawatan secara komperhensif pada pasien
CKD dengan diagnosa hipervolemia.
b) Tujuan Khusus
1) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian primer dan sekunder pada pasien
dengan hipervolemia pada kasus CKD di ruang IGD
2) Mahasiswa mampu mengidentifikasi dan menganalisis data untuk menetapkan
diagnosa keperawatan hipervolemia pada kasus CKD di ruang IGD
3) Mahasiswa mampu menyusun rencana keperawatan untuk menetapkan diagnosa
keperawatan hipervolemia pada kasus CKD di ruang IGD
4) Mahasiswa mampu mengimplementasikan dan mengevaluasi data untuk
menetapkan diagnosa keperawatan hipervolemia pada kasus CKD di ruang IGD
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Hipervolemia adalah peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial dan/atau
intraselular (SDKI DPP PPNI, 2016)
B. Faktor Penyebab
Hipervolemia pada pasien CKD dapat terjadi karena banyaknya nefron yang tidak
berfungsi sehingga nefron yang tersisa bekerja semakin berat dalam meningkatkan
reabsorbsi protein. Aliran darah ke ginjal berkurang mengakibatkan terjadi pembentukan
jaringan parut dan penyusutan progresif pada nefron. Munculnya detruksi struktur ginjal
secara progresif menimbulkan penurunan GFR yang menyebabkan kegagalan ginjal
dalam mempertahankan metabolisme, keseimbangan cairan dan elektrolit. Cairan
elektrolit yang tidak seimbang mengakibatkan peningkatan volume cairan, hipernatremia,
hiperkalemia, menurunnya pH, dan hipokalsemia sehingga terjadi kelebihan volume
cairan (Thadani, 2011 dalam Mbenu, 2019).
Penyebab hipervolemia pada gagal ginjal kronik antara lain:
a. Retensi natrium dan air yang disebab pada gagal ginjal kronik karena penurunan
jumlah nefron yang membuat laju filtrasi glomerulus (GFR) menurun (Price &
Wilson, 2006).
b. Hypoalbuminemia terjadi pada gagal ginjal kronik yang disebabkan oleh sindrom
nefrotik (Price & Wilson, 2006).
C. Kerangka Pikir Nursing Fenomena

Kerusakan
Nefron
Ketidakseimbangan
Elektrolit
Laju GFR ↓(<15%)

Tekanan Cairan CKD Penumpukan

Ekstraseluler ↗ H+dalam darah
dalam darah
Retensi Na dan
H2O
Cairan Interstitial ↗ Asidosis
Metabolik
Oliguria
Edema
Ekstermitas/Paru Ketidakseimbangan
Asam Basa

Kelebihan Volume Gangguan

Cairan Pertukaran gas
 Pada kelebihan volume cairan atau hipervolemia, rongga intravascular dan
interstisial mengalami peningkatan kandungan air dan natrium. Kelebihan cairan
interstisial dikenal sebagai edema (Kozier et al., 2010). Pada gagal ginjal kronik sekitar
90% dari massa nefron telah hancur mengakibatkan laju filtrasi glomelurus (GFR)
menurun. Menurunnya GFR menyebabkan retensi natrium. Adanya perbedaan tekanan
osmotic karena natrium tertahan menyebabkan terjadi proses osmosis yaitu air berdifusi
menembus membrane sel hingga tercapai keseimbangan osmotic. Hal ini menyebabkan
cairan ekstraselular (ECF) meningkat hingga terjadi edema (Price & Wilson, 2006). Pada
gagal ginjal kronik yang disebabkan oleh perkembangan penyakit sindrom nefrotik,
tubuh mengalami hypoalbuminemia menyebabkan tekanan osmotic plasma rendah,
kemudian akan diikuti peningkatan transudasi cairan kapiler atau vaskular ke ruang
interstitial, mekanisme ini hampir secara langsung menyebabkan edema (Price & Wilson,
2006).
D. Pengkajian
1) Pengkajian Primer
a) Airway
• Look, Listen and Feel
• Adakah sumbatan jalan napas atau penumpukan secret
• Adakah suara napas tambahan (wheezing, snoring, stridor, gurgling)
b) Breathing
• Frekuensi respirasi
• Apakah irama napas ireguler
• Adakah penggunaan otot bantu napas tambahan
• Adakah retraksi dinding dada
• Adakah pernapasan cuping hidung
c) Circulation
• Frekuensi nadi, regular or irregular
• Tekanan darah meningkat/menurun
• Ada/tidaknya perdarahan dan tanda gejala perdarahan
• CRT
• Turgor kulit
• Apakah akral teraba dingin
• Sianosis
d) Disability
• Respon pasien
• Status GCS
• Tingkat kesadaran
• Reflek pupil
e) Exposure
 • Suhu
• Laserasi
2) Pengkajian Sekunder
S: Sign and Symptomps
1) Edema anasarka dan atau edema perifer
Pembengkakan akibat penimbunan cairan dalam ruang interstisial. Jelas
terlihat di daerah yang menggantung akibat pengaruh gravitasi dan didahului
oleh bertambahnya berat badan (Price & Wilson, 2006). Edema anasarka
adalah edema yang terdapat di seluruh tubuh. Edema perifer adalah edema
pitting yang muncul di daerah perifer, edema sering muncul di daerah mata,
jari, dan pergelangan kaki (Mubarak, 2015).
2) Berat badan meningkat dalam waktu singkat
Kenaikan dan penurunan berat badan perhari dengan cepat biasanya
berhubungan dengan perubahan volume cairan. Peningkatan berat badan lebih
dari 2,2 kg/hari (1lb/hari) diduga ada retensi cairan. Secara umum pedoman
yang dipakai adalah 473 ml (1 pt) cairan menggambarkan 0,5 kg (1,1 lb) dari
peningkatan berat badan (Patricia & Gallo, 2012).
3) Jugular venous pressure (JVP) dan atau central venous pressure (CVP)
meningkat
Central venous pressure atau tekanan vena sentral merupakan tekanan di
dalam antrium kanan, CVP normal sekitar 0 mm hg, tekanan ini dapat naik
menjadi 20-30 mm Hg pada keadaan abnormal. Jugular venous pressure atau
tekanan vena jugularis merupakan tekanan vena perifer, saat CVP melebihi
nilai normal akan membuat vena menjadi lebar bahkan titik-titik rawan kolaps
akan terbuka bila CVP meningkat (Hall, 2011)
4) Refleks hepatojugular positif
Refleks hepatojugular positif merupakan respon vena jugularis yang terjadi
saat jantung menerima beban sehingga peregangan vena jugularis meningkat
dan frekuensi denyut vena di leher juga meningkat (Price & Wilson, 2006).
5) Gejala minor lain: Suara napas tambahan, Kadar Hb/Ht menurun, Oliguria,
Balance cairan positif.
A: Allergies
Kaji adanya alergi obat-obatan dan makanan
M: Medication
Kaji adanya riwayat penggunaan obat sebelumnya
P: Previous Medical
Kaji riwayat penyakit atau riwayat operasi sebelumnya
L: Last Meal
Kaji makanan/minuman terakhir yang dikonsumsi
E: Event
 Kaji peristiwa atau kronologi penyebab terjadinya hipervolemia
3) Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Lab
• Hematologi: Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit
RFT( renal fungsi test ): BUN dan kreatinin
• Elektrolit
Klorida, kalium, kalsium
• koagulasi studi
PTT, PTTK
• BGA
b) Radiologi
• Ultrasonografi ginjal
Pemeriksaan diagnostik ini menggunakan gelombang suara untuk melihat
dan menentukan ukuran ginjal, susunan ginjal, dan adanya masa, kista,
obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.
• Biopsi ginjal
Dapat dilakukan secara endoskopik, untuk menentukan sel jaringan untuk
diagnosis histologis.
• CT scan
Memvisualisasi ginjal dan sirkulasi ginjal, mendeteksi massa retroperitoneal
(seperti penyebararn tumor).
• Magnetic Resonan Imaging / MRI
Untuk mendeteksi struktur ginjal, luasnya lesi invasif ginjal.
4) Diagnosa Keperawatan
a) Hipervolemia b.d Gagal ginjal kronis
b) Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d gagal ginjal kronis
5) Intervensi Keperawatan
a) Konservatif
• Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
• Observasi balance cairan
• Observasi adanya odema
• Batasi cairan yang masuk
b) Dialysis
Peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.
Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut
adalah CAPD (Continues Ambulatori Peritonial Dialysis)
c) Hemodialisis
d) Operasi
• Pengambilan batu ginjal
• transplantasi ginjal
6) Sumber Pustaka

Hall, J. ., & Ph.D. (2011). Guyton dan Hall Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (12th
ed.). Singapore: Elsevier Singapore Pte Ltd.
Kozier, B., ERb, G., Berman, A., & Snyder, S. J. (2010). Buku Ajar Fundamental
Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik. (D. Widiarti, Ed.) (7th ed.). Jakarta:
EGC.
Mbenu, A. W. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Klien Chronic Kidney Disease
Dengan Masalah Hipervolemia Di Rumah sakit Panti Waluya sawahan
Malang (Doctoral dissertation, STIKES Panti Waluya Malang).
Mubarak, dkk, (2015). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Salemba Medika
Patricia Gonce Morton, Fontaine, D., Hudak, C. M., & Gallo, B. M. (2012).
Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik (Volume 2) (Edisi 8) (8th
ed.). Jakarta: EGC.
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
Price, Wilson. 2006. Patofisiologi Vol 2 ; Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit.
Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Jakarta.
Tonapa, kundure, dan Masi. 2016. Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Keputusan
Inisisasi Hemodialisi Pada Penderita Penyakit Ginjal Kronik. Manado. Jurnal
keperawatan Vol 4 no.1.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien

Nama : Tn. P

Tanggal Masuk : 31 Oktober 2021

Tanggal Pengkajian : 01 November 2021

No. RM : C408***

Usia : 27 tahun

Alamat : Sekaran, Gunung Pati, Semarang, Jawa Tengah

Status : Belum Kawin

Pendidikan Terakhir : Tamat Sarjana

Pekerjaan : Customer Service Tokopedia

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Jawa

Bahasa : Indonesia

Asuransi : JKN NON PBI

2. Pengkajian Primer
A: Airway
Jalan napas paten, tidak ada sumbatan jalan napas, dan tidak terdengar bunyi napas
tambahan
B: Breathing
RR: 28 x/menit, SpO2: 83%, nafas teratur cepat dan dalam, pengembangan dada
simetris, terdapat upaya bernapas, terdapat edema pulmo, suara lapang paru crackles.
C: Circulation
TD: 178/129 x/menit, HR: 127 x/menit, CRT < 2 detik, tidak ada tanda-tanda
perdarahan
D: Disability
GCS: E4M6V5, Kesadaran Komposmentis
E: Exposure
Suhu: 36,5°C, Pasien terpasang CVC, terpasang bedsite monitor, terpasang DC.
3. Pengkajian Sekunder
S: Sign and Symptomps
Pasien mengeluh batuk dan sesak napas, auskultasi lapang paru crackles, terdapat
edema pulmo. Pasien mengatakan kencing sedikit dan berbuih, mual minimal tidak
muntah dan lemas.
A: Allergies
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan maupun obat-obatan
M: Medication
Pasien diketahui mengonsumsi obat antihipertensi
P: Past Illnes
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Hipertensi
L: Last Meal
Belum Terkaji
E: Event
Pasien datang ke ruang IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang pada tanggal 31/10/2021
dengan keluhan lemas, sesak napas selama 3 hari dan kencing berbuih dan sedikit.
GCS E4M6E5. TTV saat masuk IGD RR: 28 x/menit, SpO2: 83%, TD: 178/129
x/menit, HR: 127 x/menit.
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan EKG (31/10/2021): Sinus Takikardia
Gambaran Thorax (31/10/2021): Cor. tak membesar, terdapat edema pulmo
Hasil Lab Urin: Protein 300/Reduksi 50/Blood 50/uL/Bakteri 47,4/Epitel 2,5/Epitel
Tubulus 0,4/Leukosit 11,8/eritrosit 3,6)
Hasil Lab Hematologi (31/10/2021):
Hasil Rentang Normal Ket
Hb 6.7 13-16 L (anemia berat)
GDS 110 70-130
Ureum 268 8-25 H
Kreatinin 21.54 0,7-1,6 H
GFR 6 (<15) 90-120 L (stage 5)
As. Urat 11.9 3,4-7,0 H
Magnesium 0,96 0,74-0,99
Calcium 1,88 2,12-2,52 L
Natrium 125 136-145 L
Kalium 5 3,5-5,0
 Klorida 95 95-105

Pemeriksaan BGA (31/10/2021):

Hasil Rentang Normal Ket
FiO2 52%
pH(T) 7,123 7,35-7,45 L
PCO2 (T) 43,9 35-45
PO2 (T) 68,5
HCO3- 14 22-28 L
TCO2 15,4
BE (B) -14.3 -2 s/d +3 L
A-aDO2 253 H
RI 3.8
Interpretasi BGA: Asidosis metabolik akut
Interpretasi PF Rasio: 68,5/52%: 131,73 (ARDS Sedang)

Pemeriksaan BGA (01/11/2021)

Hasil Rentang Normal Ket
FiO2 60%
pH(T) 7,219 7,35-7,45 L
PCO2 (T) 25 35-45 L
PO2 (T) 77,7
HCO3- 10 22-28 L
TCO2 10,8
BE (B) -16,2 -2 s/d +3 L
A-aDO2 323 H
RI 4,3
Interpretasi BGA: Asidosis metabolik terkompensasi sebagian
Interpretasi PF Rasio: 77,7/60% = 129,5 (ARDS Sedang)
5. Terapi Medis
Cairan Infus NaCl 0,9 % 8 tpm IV

Nama obat Dosis/Rute Indikasi Kontraindikasi ESO

NTG 30 mg/menit SP Vasodilatasi Hipotensi Pusing,
Lanjut 20 mg/12 pembuluh darah mual
jam SP
Nikardipin 4cc/jam Hipertensi PTIK, Pusing,
perdarahan mual
intrakranial
Furosemide 10 mg/12 Hipervolemia, Hipersensitivitas Nyeri
(Loop jam IV SP edema kepala,
Diuretic) pusing,
lemas
Asam Folat 1 mg/24 jam PO Suplemen Vit. B Hipersensitivitas Ruam
kulit
Natrium 500 mg/8 jam PO Asidosis Alkalosis, Mual,
Bikarbonat metabolik Hipernatremia perut
kembung
Ca Glukonas 1 gr/24 jam IV Hipokalsemia, Batu ginjal, Mual
Hipermagnesemia, hiperkalsemia muntah
Hiperkalemia
Kalitake 1 Sachet/12 Jam Hiperkalemia Gangguan Sembelit,
PO pada pasien gagal pencernaan nyeri
ginjal perut
N-acetylsistein 200 mg/8 Jam PO Untuk pengencer Batuk kering Mual
secret/dahak muntah
NaCl 3 x 1 caps Hiponatremi, Hipernatremia, Hipertensi
hipoklorida anuria
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Analisa Data

No DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Gangguan Perubahan

Pasien mengeluh lemas batuk, dan sesak pertukaran gas membran
nafas alveolus-
DO: kapiler
RR: 28 x/menit, SpO2: 83%, terdapat
upaya bernapas, terdapat edema pulmo,
suara lapang paru crackles
Hasil Lab: PF Rasio: 68,5/52%: 131,73
(ARDS Sedang)

2. DO: Hipervolemia Gangguan

Dispnea, terdapat edema pulmo, mekanisme
auskultasi suara lapang paru crackles, regulasi
Kadar Hb: 6,7 mg/dL (Anemia berat)
Hasil lab: pH (T) 7,123/ PCO2 43,9/
HCO3- 14/ BE (B): -14,3 (Asidosis
metabolic)

Nama dan Kode Diagnosa

No DIAGNOSA KEPERAWATAN(Kode Diagnosa)

1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolus-kapiler (D.0003)

2. Hipervolemia b.d Gangguan mekanisme regulasi (D.0022)

C. TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Dx TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
1. Setelah dilakukan tindakan selama
1 x 24 jam Pertukaran gas
meningkat dengan kriteria hasil
Pertukaran Gas (L.01003)
• Dispnea menurun
• Bunyi suara lapang paru
tambahan menurun
• Lethargi menurun
• Pola napas membaik
2. Setelah dilakukan tindakan selama
1 x 24 jam Keseimbangan cairan
meningkat dengan kriteria hasil
Keseimbangan cairan (L.01003)
• Haluaran urin meningkat
• Edema menurun
• Tekanan Darah membaik
• HR membaik
RENCANA TINDAKAN
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
• Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
• Monitor pola napas
• Monitor saturasi oksigen
Terapi Oksigen (I. 01026)
Terapeutik
Berikan oksigen dengan masker NRM 15 lpm
Pengaturan Posisi (I.01019)
Terapeutik
Berikan posisi Semifowler
Pemberian Obat (1.02062)
N-acetilsisten 200 mg/8 Jam PO
Manajemen Hipervolemia (I.03114)
Observasi
Monitor tanda dan gejala hipervolemia (mis. Dyspnea, edema,
suara lapang paru tambahan)
Monitor status hemodinamik (mis. HR, TD, MAP)
Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar natrium, BUN,
kreatinin)
Terapeutik
Batasi asupan cairan (Cairan Infus NaCl 0,9 % 8 tpm IV)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretic (Furosemide 10 mg/12 Jam)

Manajemen Hemodialisis (I.03112)

Terapeutik
Tranfusi darah PRC 3 Kolf sebelum HD
Observasi
Identifikasi kesiapan hemodialisis (mis. Tanda-tanda vital,
kelebihan cairan, nilai Hb)

Pemberian Obat (I.02062)

Terapeutik
NTG 30 mg/menit SP, Lanjut 20 mg/12 jam SP
Nikardipin 4 cc/jam
Kalitake 2 x 1 Sachet PO
Natrium Bicarbonat 500 mg/8 Jam PO
Ca Glukonas 1 gr/24 Jam IV
NaCl 3 x 1 caps PO
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL No. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN HASIL Paraf

Dx (Evaluasi Formatif)
31-10- 1 Terapi Oksigen (I. 01026) Anisya
2021 Terapeutik
Memberikan oksigen dengan masker NRM 15
lpm

Pengaturan Posisi (I.01019)

Terapeutik
Memberikan posisi Semifowler

S: Pasien mengatakan merasa sedikit nyaman

dan sudah tidak terlalu sesak nafas

O: Pasien terlihat nyaman dan tenang

Pemberian Obat (1.02062) Anisya

N-acetilsisten 200 mg/8 Jam PO

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi
• Memonitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
• Memonitor pola napas
• Memonitor saturasi oksigen

S: Pasien mengatakan merasa sedikit nyaman,

batuk dan sesak nafas berkurang

O: TD: 110/73, HR: 100 x/menit RR: 20

x/menit, SpO2: 100%, nafas cepat dan dalam,
terdapat sedikit upaya nafas, auskultasi paru
terdengar cracles.

01-11- 1 Terapi Oksigen (I. 01026) Anisya

2021 Terapeutik
Memberikan oksigen dengan masker NRM 8
lpm

Pengaturan Posisi (I.01019)

Terapeutik
Memberikan posisi Semifowler

S: Pasien mengatakan merasa nyaman, batuk

 berkurang, sesak nafas berkurang

O: Pasien terlihat nyaman dan tenang

Pemberian Obat (1.02062) Anisya

N-acetilsisten 200 mg/8 Jam PO

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi
• Memonitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
• Memonitor pola napas
• Memonitor saturasi oksigen

S: Pasien mengatakan merasa nyaman, batuk dan

sesak nafas berkurang

O: RR: 20 x/menit, SpO2: 100%, irama napas

normal teratur, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, auskultasi paru terdengan cracles.
PF Rasio: 77,7/60% = 129,5 (ARDS Sedang),
AaDO2: 323

31-10- 2 Manajemen Hipervolemia (I.03114) Anisya

2021
Terapeutik
Membatasi asupan cairan (NaCl 8 tpm IV)

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretic (Furosemide 2
mg/jam IV)

Pemberian Obat (I.02062)

Terapeutik
NTG 30 mg/menit SP
Nikardipin 4 cc/jam
Kalitake 2 x 1 Sachet PO
Natrium Bicarbonat 500 mg/8 Jam PO
Ca Glukonas 1 gr/24 Jam IV
NaCl 3 x 1 caps PO

S: -

O: TD: 110/73, HR: 100 x/menit, RR: 20

x/menit, SpO2: 100%, MAP:85,3, irama napas
normal teratur, tidak ada penggunaan otot bantu
 pernapasan, auskultasi paru terdengar cracles. Anisya

Observasi
Memonitor tanda dan gejala hipervolemia (mis.
Dyspnea, edema, suara napas tambahan)
Memonitor status hemodinamik (mis. HR, TD,
MAP)
Memonitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar
natrium, BUN, kreatinin)

S: Pasien mengatakan sudah tidak terlalu sesak

napas

O: TD: 110/73, HR: 100 x/menit, RR: 20

x/menit, SpO2: 100%, MAP:85,3, irama napas
normal teratur, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, auskultasi paru terdengar cracles.
BUN: 268 (H), Kreatinin: 21,54 (H), Na: 125 (L)

01-11- 2 Manajemen Hipervolemia (I.03114) Anisya

2021 Observasi
Memonitor tanda dan gejala hipervolemia (mis.
Dyspnea, edema, suara napas tambahan)
Memonitor status hemodinamik (mis. HR, TD,
MAP)
Memonitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar
natrium, BUN, kreatinin)

Terapeutik
Membatasi asupan cairan (NaCl 0,9 % 8 tpm IV)

Pemberian Obat (I.02062)

Terapeutik
NTG 20 mg/menit SP
Nikardipin 4 cc/jam (ditunda)
Kalitake 2 x 1 Sachet PO
Natrium Bicarbonat 500 mg/8 Jam PO
Ca Glukonas 1 gr/24 Jam IV
NaCl 3 x 1 caps PO

S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang

O: TD: 116/70, HR: 94 x/menit, RR: 21 x/menit,

SpO2: 100%, MAP: 85,3, irama napas normal,
tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan,
auskultasi paru terdengan cracles.
Jumlah Urin: 1100cc/18 Jam
Diuresis:1100cc/18jam/85KgBB=
0,71cc/KgBB/Jam

Manajemen Hemodialisis (I.03112) Anisya

Observasi
Memonitor kesiapan hemodialisis (mis. Tanda-
tanda vital, kelebihan cairan, nilai Hb)

Memberikan Tranfusi PRC 1 Kolf sebelum HD

untuk meningkatkan Hb pasien

S: -

O: Tidak ada edema ekstermitas, terdapat edema

pulmo, suara pasru crackles, TD: 116/70, HR: 94
x/menit, RR: 21 x/menit, SpO2: 100%, MAP:
85,3
E. EVALUASI KEPERAWATAN

TGL No. DX EVALUASI SUMATIF/SOAP

31-10- 1 S: Pasien mengatakan merasa sedikit nyaman, batuk dan sesak

2021 nafas berkurang

O: Pasien terlihat nyaman dan tenang TD: 110/73, HR: 100

x/menit RR: 20 x/menit, SpO2: 100%, nafas cepat dan dalam,
terdapat sedikit upaya nafas, auskultasi paru terdengar cracles.

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan: memberikan masker NRM 8 lpm,

posisi semifowler, monitor nilai BGA, monitor RR, dan Saturasi
oksigen

01-11- 1 S: Pasien mengatakan merasa nyaman, batuk berkurang, sesak

2021 nafas berkurang

O: Pasien terlihat nyaman dan tenang, RR: 20 x/menit, SpO2:

100%, irama napas normal teratur, tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan, auskultasi paru terdengan cracles. Interpretasi
BGA Asidosis metabolik terkompensasi sebagian, PF Rasio:
77,7/60% = 129,5 (ARDS Sedang), AaDO2: 323

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan: memberikan masker NRM 8 lpm,

posisi semifowler, montor nilai BGA, monitor RR, dan Saturasi
oksigen
31-10- 2 S: Pasien mengatakan sudah tidak terlalu sesak napas
2021
O: TD: 110/73, HR: 100 x/menit, RR: 20 x/menit, SpO2:
100%, MAP:85,3, irama napas normal teratur, tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan, auskultasi paru terdengar
cracles. BUN: 268 (H), Kreatinin: 21,54 (H), Na: 125 (L)

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan: Memonitor tanda dan gejala

hipervolemia (mis. Dyspnea, edema, suara napas tambahan),
memonitor status hemodinamik (mis. HR, TD, MAP), dan
memonitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar natrium, BUN,
 kreatinin), membatasi asupan cairan, dan persiapan hemodialisa

01-11- 2 S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang

2021
O: TD: 116/70, HR: 94 x/menit, RR: 21 x/menit, SpO2: 100%,
MAP: 85,3, irama napas normal, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, auskultasi paru terdengan cracles,

Jumlah Urin: 1100cc/18 Jam

Diuresis:1100cc/18jam/85KgBB= 0,71cc/KgBB/Jam

A: Masalah belum sepenuhnya teratasi

P: Intervensi dilanjutkan: Memonitor tanda dan gejala

hipervolemia (mis. Dyspnea, edema, suara napas tambahan),
memonitor status hemodinamik (mis. HR, TD, MAP),
membatasi asupan cairan, monitor post HD
 BAB IV

PEMBAHASAN

Tn. P (27 tahun) datang ke IGD RSUP Dr. Kariadi (31/01/2021) dengan keluhan lemas,
batuk, sesak napas selama 3 hari, kencing sedikit dan berbuih. Sudah dilakukan triase ATS
masuk ke dalam label merah-kuning. Hasil pengkajian kesadaran komposmentis, GCS E4M6E5.
TTV saat masuk IGD RR: 28 x/menit, SpO2: 83%, TD: 178/129 x/menit, HR: 127 x/menit.
Pasien memiliki riwayat hipertensi. Setelah dilakukan pemeriksaan lab (31/10/2021) didapatkan
PF Rasio 131,73 (ARDS Sedang), Aa-DO2 253, nilai BUN 268, kreatinin 21,54, hasil EKG
sinus takikardia, foto thorax cor tak membesar, terlihat edema pulmo. Berdasarkan hasil
pengkajian tersebut didapatkan diagnosa keperawatan hypervolemia dan gangguan pertukaran
gas.

Diagnosa pertama yang ditangani adalah gangguan pertukaran gas b.d perubahan
membran alveolus dan kapiler. Sesuai pedoman SDKI diganosa ini merupakan diagnosa aktual
dan termasuk dalam diagnosa pola oksigenasi/respirasi perlu segera ditangani. Edema paru
didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana terjadi perpindahan cairan dari vaskular paru ke
interstisial dan alveoli paru penuh terisi cairan sehingga tidak memungkinkan terjadinya
pertukaran gas faktor penyebabnya adalah perbedaan tekanan hidrostatik dan onkotik dalam
lumen kapiler dan interstisial, serta permeabilitas sel endotel terhadap air, larutan, dan molekul
besar seperti protein plasma. Adanya ketidakseimbangan dari satu atau lebih dari faktor-faktor
diatas akan menimbulkan terjadinya edema paru (Rampengan, 2014). Rencana tindakan diagnosa
ini sesuai dengan pedoman SIKI yaitu memberikan oksigen dengan NRM 8-15 lpm. Pada masker
nonrebreathing biasanya diberikan sekitar 8-15 lpm dan untuk pasien dengan saturasi oksigen
80-90%. Tindakan selanjutnya yaitu memposisikan pasien semifowler 30-40 derajat. Pemberian
terapi oksigen juga dapat diikuti dengan pengaturan posisi pasien. Posisi semi fowler (30-45o)
dapat mengurangi sesak napas. Adanya penurunan rongga diafragma yang disebabkan oleh gaya
grafitasi, dapat menyebabkan ekpansi paru yang maksimal, membantu pengembangan dada
secara maksimal dan mengurangi ketakan abdomen dan diafragma. Penelitian yang dilakukan
menunjukkan bahwa pengaturan posisi semifowler juga dapat memberikan outcome positif
terhadap saturasi oksigen (Martinez et al., 2015). Setelah dilakukan pemberian oksigen dan
posisi semifowler perlu dilakukan monitoring terkait frekuensi, irama napas, pola napas dan
saturasi oksigen.

Diagnosa kedua adalah hypervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi. Pada pasien
dengan CKD laju filtrasi glomelurus (GFR) menurun. Menurunnya GFR menyebabkan retensi
natrium. Adanya perbedaan tekanan osmotic karena natrium tertahan menyebabkan terjadi
proses osmosis yaitu air berdifusi menembus membrane sel hingga tercapai keseimbangan
osmotic. Hal ini menyebabkan cairan ekstraselular (ECF) meningkat hingga terjadi edema (Price
& Wilson, 2006). Rencana tindakan untuk mengatasi hypervolemia pada pasien CKD adalah
dengan pemberian obat furosemide. Furosemide adalah obat Loop Diuretik yang sering
digunakan untuk mengatasi pada berbagai tingkatan gagal ginjal akut (Gray et al,2005).
Furosemide digunakan untuk meningkatkan produksi urin, menurunkan tekanan darah dan
mengatasi edema yang disebabkan karena meningkatnya volume cairan ekstrasellular (Elizabeth
dkk, 2011 dalam Imastuti, 2017). Kemudian untuk mengurangi kelebihan cairan dilakukan
pembatasan asupan cairan.

Pada pasien CKD zat-zat sisa metabolic seperti nitrogen, ureum, ion H+, dan elektrolit
lain yang berlebih tidak dapat dikeluarkan dari tubuh karena produksi urin berkurang, hal
tersebut dapat menyebabkan racun bagi tubuh. Salah satu cara yang dilakukan untuk
mengeluarkan zat-zat sisa metabolisme adalah dengan hemodialisis. Hemodialisis merupakan
suatu proses untuk yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam
tubuh ketika ginjal tidak mampu melaksanakan fungsi tersebut. Tujuan hemodialysis adalah
untuk mengambil zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang
berlebihan (Brunner & Suddarth, 2002). Hemodialisis digunakan pasien dalam keadaan sakit
akut yaitu pasien yang memerlukan dialisis jangka pendek (beberapa hari hingga beberapa
minggu) atau pasien dengan penyakit ginjal stadium terminal yang membutuhkan terapi jangka
panjang atau terapi permanen (Brunner & Suddarth, 2002). Efek samping dari hemodialisa
adalah dapat menyebabkan anemia (Yuwono, 2000). Pada pasien diketahui nilai Hb 6,7 g/dL dan
tergolong pada anemia berat. Anemia pada penyakit gagal ginjal kronik disebabkan oleh
produksi eritropeitin yang tidak adekuat pada ginjal. Oleh karena itu sebelum dilakukan
hemodialisa sebaiknya dilakukan pemberian tranfusi darah.
REFLEKSI DIRI
1. Personal Knowledge
Pengetahuan dan keterampilan mahasiswa meningkat setelah dilakukan praktik selama
satu minggu di ruang IGD RSUP Dr.Kariadi Semarang, dimana mahasiswa dapat
mengetahui penerapan antara yang sudah dipelajari dengan kondisi real atau nyata yang ada
dilapangan terkait keperawatan gawat darurat mengenai Triase, pengenalan RJP dan DC
Shock. Selain itu juga dapat mengetahui dan memahami hal-hal yang harus dilakukan
dengan segera dan mengaplikasian berbagai kriteria ketrampilan yang ada di IGD sesuai
dengan materi yang sudah didapat. Selain itu juga menggali berbagai pengalaman dengan
perawat-perawat yang ada di IGD. Mahasiswa dapat memahami dan mengetahui manajemen
pengelolaan gawat darurat pasien terutama dengan penyakit CKD.
2. Estetika
Dalam memberikan intervensi bentuk yang dapat diterapkan adalah dengan melakukan
komunikasi terapeutik yang baik dengan pasien maupun dengan anggota keluarga,
melakukan tindakan sesuai dengan SOP, menjaga prosedur pasien safety, pencegahan
infeksi, menunjukan sikap caring, berkomunikasi dengan menggunakan bahasa yang santun,
mudah dipahami, jelas, lemah lembut, dan sabar. Perawat harus membekali diri dengan
pembaharuan pengetahuan di dunia kesehatan terutama keperawatan untuk dapat
memberikan informasi terbaru kepada pasien maupun anggota keluarganya.
3. Etika
a) Autonomy (Kemandirian)
Perawat harus mampu berpikir cepat, logis, dan kritis dalam mengambil keputusan
terutama pada pasien yang berada di IGD.
b) Beneficience (berbuat baik)
Perawat harus berbuat baik kepada pasien salah satunya ditunjukkan dengan memberikan
asuhan keperawatan yang tepat dan sesuai dengan ketentuan yang sudah direncanakan.
c) Justice (keadilan)
Perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien harus adil tanpa
membeda-bedakan. Perawat harus memberikan tindakan keperawatan sesuai dengan
tingkat kegawatan pasien yang sebelumnya sudah dikaji di IGD.
d) Non-maleficience (tidak merugikan)
 Perawat dalam melakukan tindakan keperawatan harus sesuai dengan rencana
keperawatan yang sudah ditentukan sebelumnya dengan tidak merugikan atau
menimbulkan bahaya pada pasien.
e) Veracity (kejujuran)
Perawat harus memberikan informasi dengan sebenar-benarnya terkait kondisi kesehatan
pasien saat ini.
f) Fidelity (menepati janji)
Perawat harus selalu meningkatkan pengetahuan dan kompetensi sesuai dengan janji
yang diucapkan sebelum diberikan kepercayaan untuk memberikan asuhan keperawatan
kepada pasien.
g) Confidentiality (kerahasiaan)
Perawat harus menjaga kerahasiaan setiap informasi yang telah diberikan pasien, karena
setiap informasi yang diberikan pasien terkait kondisi kesehatannya itu penting dan tidak
digunakan sebagai bahan pembicaraa kecuali dengan tenaga kesehatan lainnya yang
sesuai dengan masalah kesehatan pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 Volume 2.
Jakarta: EGC
Gray,H.H., dkk. (2005). Lecture Notes : Kardiologi. Jakarta: Erlangga.
Imastuti, D. (2017). Studi Penggunaan Furosemide Pada Pasien Chronic Kidney Disease
(CKD) (Penelitian di Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo). Diakses tanggal 2
April 2019 pukul 09.49 dari eprint.umm.ac.id
Martinez, B. P., Marques, T. I., Santos, D. R., Salgado, V. S., Junior, B. R. N., Alves, G. A.
de A., Junior, L. A. F. (2015). Influence of different degrees of head elevation on
respiratory mechanics in mechanically ventilated patients. Rev Bras Ter Intensiva,
27(7), 347–352.
Mubarak, dkk, (2015). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Salemba Medika
Price, Wilson. 2006. Patofisiologi Vol 2 ; Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Penerbit
Buku Kedokteran. EGC. Jakarta.

Rampengan, S. H. (2014). Edema paru kardiogenik akut. Jurnal biomedik, 6(3).

Yuwono, (2000), Kualitas Hidup Menurut Spitzer Pada Penderita Gagal Ginjal Terminal
Yang Menjalani Hemodialysa di Unit Hemodialysa RSUP dr, Kariadi Semarang.
Tesis. Universitas Diponegoro Semarang