PROGRAM STUDI DIPLOMA IV KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
Kampus: Jalan Soekarno-Hatta Nomor 1 Bandar Lampung
Telp/Fax: (0721) 703580

LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : Rindi Annelia

Semester : Semester 7
Tempat Praktek :
Kasus : Sistem Endokrin ( Ketoasidosis Diabetik )

A. Gambaran Kasus
1. Definisi
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi metabolik yang ditandai
oleh hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin
absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes
melitus yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis
osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai
menyebabkan syok. Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan komplikasi akut diabetes
melitus yang ditandai dengan dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis.
Ketoasidosis diabetik merupakan  akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai
gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini merupakan
gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin.
Salah  satu  kendala  dalam  laporan  mengenai  insidensi,  epide miologi dan angka
kematian KAD adalah belum ditemukannya kesepakatan tentang definisi KAD.
Sindroma  ini  mengandung  triad  yang  terdiri  dari  hiperglikemia,  ketosis  dan  asi
demia. Konsensus diantara  para  ahli  dibidang  i ni   mengenai  kriteria  diagnost ik 
untuk  KAD  adalah pH  arterial  <  7,3,  kadar  bikarbonat  <  15  mEq/L,  d an  kadar 
glucosa  darah  >  250  m g/dL disertai ketonemia dan ketonuria moderate (Kitabchi
dkk, 2004).

2. Gambaran Klinis (pengkajian)

a. Tanda & Gejala Umum
 Poluria
 Polidipsi
 Penglihatan kabur
 Lemah
  Sakit kepala
 Hipotesis ortostatik
 Anoreksia, mual, muntah
 Nyeri abdomen
 Hiperventilasi
 Perubahan status mental (sadar, letargik, koma)
 Kadar gula tinggi (>240 mg/dl)
 Terdapat keton urin
 Napas berbau aseton
 Kulit kering
b. Tanda & Gejala Kegawatdaruratan (ABCD)
1) Airway (A)
 saluran napas dapat dipertahankan
 Ada stuptum tidak
 Berwana apa
 Kental tidak
2) Breathing (B)
 pernafasan dan tingkat kesadaran
 Cek pernapasan
 Status pernapasan
 Ada kelainan napas tidak
3) Ciculation (C)
 Dehidrasi atau tidak
 Lihat membran mukosa
 Lihat keadaan wajah pucat tidak
4) Disablity (D)
 Tanyakan keadaan klien
 Klien mengeluh apa
c. Tes Diagnostik (pemeriksaan penunjang)
Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya tes ini
dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah
kondisi stress.
2.     Gula darah puasa normal atau diatas normal.
3.     Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
4.     Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
5.     Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan
ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya
aterosklerosis.
6.     Aseton plasma: Positif secara mencolok
7.     As. Lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meninggkat
8.     Elektrolit: Na normal/menurun; K normal/meningkat semu; F turun
9.     Hemoglobin glikosilat: Meningkat 2-4 kali normal
 10.  Gas Darah Arteri: pH rendah, penurunan HCO3 (asidosismetabolik) dengan
kompensasi alkalosis respiratorik
11.  Trombosit darah: Ht mungkin meningkat, leukositosis, hemokonsentrasi
12.  Ureum/creatinin: meningkat/normal
13.  Amilase darah: meningkat mengindikasikan pancreatitis akut

3. Patofisiologi
Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena dipakainya jaringan
lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan terbentuk keton. Bila hal ini
dibiarkan terakumulasi, darah akan menjadi asam sehingga jaringan tubuh akan rusak
dan bisa menderita koma. Hal ini biasanya terjadi karena tidak mematuhi perencanaan
makan, menghentikan sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya sakit diabetes
mellitus, mendapat infeksi atau penyakit berat lainnya seperti kematian otot jantung,
stroke, dan sebagainya.
Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan ketoasidosis diabetik
(KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun kehilangan insulin. Semua
gangguan gangguan metabolik yang ditemukan pada ketoasidosis diabetik (KAD)
adalah tergolong konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin.
Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan menimbulkan
hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria. Meningkatnya lipolisis akan
menyebabkan kelebihan produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya akan
dikonversi (diubah) menjadi keton, menimbulkan ketonaemia, asidosis metabolik dan
ketonuria. Glikosuria akan menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan
kehilangan air dan elektrolit seperti sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat
dan klorida. Dehidrsi terjadi  bila terjadi secara hebat, akan menimbulkan uremia pra
renal dan dapat menimbulkan syok hipovolemik. Asidodis metabolik yang hebat
sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan derajat ventilasi (peranfasan Kussmaul).
Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat kehilangan air dan
elektrolit. Sehingga, perkembangan KAD adalah merupakan rangkaian dari siklus
interlocking vicious yang seluruhnya harus diputuskan untuk membantu pemulihan
metabolisme karbohidrat dan lipid normal.
Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang
juga. Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor
ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang
berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air
dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi
yang berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangna elektrolit.
Penderita ketoasidosis diabetik yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 L air dan
sampai 400 hingga 500 mEq natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24
jam.Akibat defisiensi insulin yang lain adlah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi
asam-asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan
keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terjadi produksi badan keton yang
berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah
timbulnya keadaan tersebut. Badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam
sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis metabolik.
B. Diagnosis Keperawatan / Masalah Keperawatan Kegawatdaruratan
1 . Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikema,
pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan intake akibat mual, kacau
mental.
2.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik.
3.      Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar
glukosa.

C. Perencanaan Keperawatan / Algoritme / Protokol Penatalaksanaan

DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
  Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan
  Hydration         Pertahankan catatan intake dan output
intravaskuler, interstisial,
  Nutritional Status : Food and yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini
Fluid Intake         Monitor status hidrasi ( kelembaban
mengarah ke dehidrasi,
Kriteria Hasil : membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
kehilangan cairan dengan
  Mempertahankan urine darah ortostatik ), jika diperlukan
pengeluaran sodium
output sesuai dengan usia        Monitor vital sign
Batasan Karakteristik :
dan BB, BJ urine normal,        Monitor masukan makanan / cairan dan
–    Kelemahan
HT normal hitung intake kalori harian
–    Haus
  Tekanan darah, nadi, suhu        Kolaborasikan pemberian cairan IV
–    Penurunan turgor kulit/lidah
tubuh dalam batas normal         Monitor status nutrisi
–    Membran mukosa/kulit
  Tidak ada tanda tanda        Berikan cairan IV pada suhu ruangan
kering
dehidrasi, Elastisitas        Dorong masukan oral
–    Peningkatan denyut nadi,
turgor kulit baik, membran        Berikan penggantian nesogatrik sesuai
penurunan tekanan darah,
mukosa lembab, tidak ada output
penurunan volume/tekanan
rasa haus yang berlebihan         Dorong keluarga untuk membantu
nadi
pasien makan
–    Pengisian vena menurun
        Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
–    Perubahan status mental
        Kolaborasi dokter jika tanda cairan
–    Konsentrasi urine meningkat
berlebih muncul meburuk
–    Temperatur tubuh
        Atur kemungkinan tranfusi
meningkat
        Persiapan untuk tranfusi
–    Hematokrit meninggi
–    Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
–    Kehilangan volume cairan
secara aktif
–    Kegagalan mekanisme
pengaturan
2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
Definisi : Pertukaran udara  Respiratory status :
inspirasi dan/atau ekspirasi Ventilation Airway Management
tidak adekuat   Respiratory status : Airway
Batasan karakteristik : patency         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
–    Penurunan tekanan  Vital sign Status lift atau jaw thrust bila perlu
inspirasi/ekspirasi Kriteria Hasil :         Posisikan pasien untuk memaksimalkan
–    Penurunan pertukaran udara  Mendemonstrasikan batuk ventilasi
per menit efektif dan suara nafas        Identifikasi pasien perlunya pemasangan
–    Menggunakan otot yang bersih, tidak ada
 pernafasan tambahan
–    Nasal flaring
–    Dyspnea
–    Orthopnea
–    Perubahan penyimpangan pursed lips)
dada  
–    Nafas pendek
–    Assumption of 3-point merasa tercekik, irama        Lakukan suction pada mayo
position
–    Pernafasan pursed-lip
–    Tahap ekspirasi berlangsung normal, tidak ada suara NaCl Lembab
sangat lama
–    Peningkatan diameter  Tanda Tanda vital dalam mengoptimalkan keseimbangan.
anterior-posterior
–    Pernafasan rata-rata/minimal darah, nadi, pernafasan)
  Bayi : < 25 atau > 60
  Usia 1-4 : < 20 atau > 30
  Usia 5-14 : < 14 atau > 25
  Usia > 14 : < 11 atau > 24
–    Kedalaman pernafasan
  Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
–    Timing rasio
–    Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
          Hiperventilasi
          Deformitas tulang
          Kelainan bentuk dinding
dada
          Penurunan
energi/kelelahan
          Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
          Obesitas
          Posisi tubuh
          Kelelahan otot pernafasan
          Hipoventilasi sindrom
          Nyeri
          Kecemasan
          Disfungsi Neuromuskuler
          Kerusakan
persepsi/kognitif
          Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
          Imaturitas Neurologis
3 Resiko Infeksi
 
Definisi : Peningkatan resiko
 
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
 
          Prosedur Infasif
          Ketidakcukupan
 
pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
 
          Trauma
          Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
 
sianosis dan dyspneu alat jalan nafas buatan
(mampu mengeluarkan        Pasang mayo bila perlu
sputum, mampu bernafas        Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dengan mudah, tidak ada        Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Menunjukkan jalan nafas        Auskultasi suara nafas, catat adanya
yang paten (klien tidak suara tambahan
nafas, frekuensi        Berikan bronkodilator bila perlu
pernafasan dalam rentang        Berikan pelembab udara Kassa basah
nafas abnormal)         Atur intake untuk cairan
rentang normal (tekanan        Monitor respirasi dan status O2
Terapi oksigen
  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
  Pertahankan jalan nafas yang paten
  Atur peralatan oksigenasi
  Monitor aliran oksigen
  Pertahankan posisi pasien
  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection        Bersihkan lingkungan setelah dipakai
control pasien lain
Risk control         Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :         Batasi pengunjung bila perlu
Klien bebas dari tanda dan        Instruksikan pada pengunjung untuk
gejala infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan
Menunjukkan kemampuan setelah berkunjung meninggalkan pasien
untuk mencegah        Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
timbulnya infeksi tangan
Jumlah leukosit dalam batas        Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
 lingkungan normal tindakan kperawtan
          Ruptur membran amnion   Menunjukkan perilaku hidup        Gunakan baju, sarung tangan sebagai
          Agen farmasi sehat alat pelindung
(imunosupresan)         Pertahankan lingkungan aseptik selama
          Malnutrisi pemasangan alat
          Peningkatan paparan         Ganti letak IV perifer dan line central
lingkungan patogen dan dressing sesuai dengan petunjuk
          Imonusupresi umum
          Ketidakadekuatan imum         Gunakan kateter intermiten untuk
buatan menurunkan infeksi kandung kencing
          Tidak adekuat pertahanan         Tingktkan intake nutrisi
sekunder (penurunan Hb,         Berikan terapi antibiotik bila perlu
Leukopenia, penekanan Infection Protection (proteksi terhadap
respon inflamasi) infeksi)
          Tidak adekuat pertahanan         Monitor tanda dan gejala infeksi
tubuh primer (kulit tidak utuh, sistemik dan lokal
trauma jaringan, penurunan         Monitor hitung granulosit, WBC
kerja silia, cairan tubuh statis,         Monitor kerentanan terhadap infeksi
perubahan sekresi pH,         Batasi pengunjung
perubahan peristaltik)         Saring pengunjung terhadap penyakit
          Penyakit kronik menular
        Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
        Pertahankan teknik isolasi k/p
        Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
        Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
        Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
        Dorong masukkan nutrisi yang cukup
        Dorong masukan cairan
        Dorong istirahat
        Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
        Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
        Ajarkan cara menghindari infeksi
        Laporkan kecurigaan infeksi
        Laporkan kultur positif