D.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Dx keperawatan Tujuan dan kriteria Rencana tindakan Rasional

hasil

Kekurangan Setelah dilakukan 1. Amati tanda- 1. Memberikan pedoman

tanda vital untuk penggantian
volume tindakan keperawatan cairan dan mengkaji
2. Catat karakteristik
1. selama 3x24 jam muntah dan/ atau respon kardiovaskuler.
cairan
Hipovolemia merupakan
diharapkan terjadi drainase.
berhubunga risiko utama yang
3. Pertahankan
pemulihan segera terdapat sesudah
n dengan pemberian infuse perdarahan masif.
perdarahan keseimbangan cairan dan mengaturan Pantau haluaran urin
tetesannya pada sedikitnya setiap
(kehilangan dan elektrolit yang
kecepatan yang
optimal dengan tepat sesuai 2. Membantu
cairan tubuh dalam
kriteria hasil: dengan program
secara aktif) membedakan
medik.
 Kesadaran distress gaster.
ditandai 4. Pertahankan tirah Darah merah
pasien baring; mencegah
dengan composmentis cerah
muntah dan menandakan
perubahan  Tanda vital
tegangan pada adanya atau
stabil : Suhu :
pada status 36,5-37,5° C, saat defekasi. perdarahan
nadi : 60-100 Jadwalkan arterial akut,
mental, aktivitas untuk mungkin karena
x/menit,
penurunan pernapasan : memberikan ulkus gaster;
12-22 periode istirahat darah merah
tekanan gelap mungkin
x/menit, tanpa gangguan.
darah, tekanan darah Hilangkan darah lama
:100/60- rangsangan (tertahan dalam
tekanan 140/90 mmHg usus) atau
berbahaya.
nadi,  Haluaran 5. Kolaborasi perdarahan
urine 0,5-1,0 vena dari
volume pengamatan hasil
ml/kg BB/jam, varises.
warna urine elektrolit serum
nadi, turgor
kuning dan 6. Kolaborasi 3. Pemberian
kulit, jernih pemeriksaan
cairan yang
haluaran  Kadar laboratorium;
elektrolit misalnya Hb/ Ht adekuat
urine, serum dalam
diperlukan
pengisian batas normal :
Natrium (Na) untuk
vena, dan = 135-145
mEq/L, Kalium mempertahank
berat badan
(K) =3,5-5,3 an
tiba-tiba, mEq/L,
Kalsium (Ca) = keseimbangan
membrane 4,5-5,5 mEq/L, cairan dan
Magnesium
mukosa elektrolit serta
(Mg) = 1,5-2,5
kering, kulit mEq/L, Klorida
perfusi organ-
(Cl) =90-105
kering,
mEq/L, Fosfort organ vital
peningkatan (P) = 1,7-2,6
mEq/L, adekuat.
hematokrit, Hematokrit=33-
suhu tubuh, 45 %, Hb = 4. Aktivitas/ muntah
13,5-17,5 g/dl – meningkatkan
frekuensi  Berat badan
nadi, dan stabil tekanan intra-
 Membran abdominal dan
konsentrasi mukosa
lembab dapat
urine, haus,
 Turgor kulit mencetuskan
dan normal
 Tidak perdarahan
kelemahan.
mengalami lanjut.
muntah
5. Natrium urine
kurang dari 10
mEq/L di duga
ketidakakuatan
penggantian
cairan.

6. Alat untuk
menentukan
kebutuhan
penggantian
darah dan
mengawasi
keefektifan
terapi.
 Setelah 1. Selidiki 1. Perubahan
Risiko
dilakukan perubaha dapat
ketidakefek tindakan n tingkat menunjukkan
tifan perfusi keperawatan kesadaran ketidakadekua
2. gastrointesti selama 3x24 jam , keluhan tan perfusi
nal diharapkan pusing/ serebral sebagai
dan/atau perfusi jaringan sakit akibat tekanan
ginjal gastrointestinal kepala darah arterial.
berhubunga dan/atau ginjal 2. Amati 2. memberikan
n dengan efektif dengan tanda- pedoman untuk
hipovolemik Kriteria hasil: tanda penggantian
karena  Kesadaran vital cairan dan
perdarahan. pasien 3. Kaji mengkaji respon
composmentis kulit kardiovaskuler.
 Tanda vital terhad Hipovolemia
stabil: Suhu : ap merupakan
36,5-37,5° C, dingin risiko utama
nadi : 60-100 , yang segera
x/menit, pucat, terdapat
pernapasan : berker sesudah
12-22 ingat, perdarahan
x/menit, pengis masif. Pantau
tekanan haluaran urin
ian
darah:100/60- sedikitnya
kapile
140/90 mmHg setiap jam sekali
r
– Haluaran
lamba dan menimbang
urine 0,5-1,0 berat badan
ml/kg BB/jam t, dan
nadi pasien setiap
 Akral teraba
perife hari.
hangat
r 3. Vasokontriksi
 Turgor kulit
normal lemah adalah respon
 Capillary Refill . simpatis
Time dalam 4. Kolab terhadap
batas normal orasi penurunaan
(< 2 detik) pemb volume
erian sirkulasi dan/
oksige atau dapat
n terjadi sebagai
tamba efek samping
han pemberian
sesuai
vasopresin
indika
4. Mengobati
si
5. Berik hipoksemia
an dan asidosis
cairan laktat selama
perdarahan
 IV akut.
sesuai
5. Mempertahank
indika
an volume
si.
sirkulasi dan
perfusi.
6. Mengobati
hipoksemia
dan asidosis
laktat selama
perdarahan
akut.

3. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Catat 1. Nyeri tidak

berhubungan tindakan selalu ada
dengan agen keluhan
keperawatan tetapi bila ada
cedera biologis selama 3x24 jam nyeri, harus
(rasa diharapkan dalam dibandingkan
lokasi,
panas/terbakar dua hari dengan gejala
pada mukosa diharapkan nyeri lamanya, nyeri klien
lambung dan terkontrol dengan sebelumnya
intensitas
rongga mulut Kriteria hasil: dimana dapat
atau spasme (skala 0- membantu
otot dinding  Pasien 10). mendiagnosa
perut). etiologi
mengatak 2. Amati tanda- perdarahan dan
an tanda vital. terjadinya
3. Anjurkan komplikasi.
nyerinya
makan 2. nyeri dapat
menurun sedikit mempengaruhi
atau tapi sering perubahan
sesuai frekuensi jantung,
terkontrol indikasi tekanan darah dan
untuk frekuensi nafas.
 Klien klien. 3. Makanan
tampak 4. Bantu
latiha mempunyai efek
rileks n penetralisir, juga
rentan
 Tanda g mencegah
vital stabil gerak distensi dan
aktif/
: aktif haluaran gastrin.
suhu :36,5 dan 4. Menurunkan
teknik
 -37,5°C relaks kekakuan
asi
sendi,meminimal
 Nadi : 60- nafas
dalam kan
100x/meni 5. Kolab
nyeri/ketidaknya
t,pernafas orasi
pemb man
an :12-
erian 5. Mengobati nyeri
22x/menit obat
analg yang muncul.
,tekanan
esik M
darah : sesua
e
100/60- i
indika n
140/90m si. ur
mhg
u
n
k
a
n
k
e
k
a
k
u
a
n
se
n
di
,
m
e
m
in
i
m
al
M
e
n
ur
u
n
k
a
n
k
e
k
a
k
M
e
n
ci
pt
a
k
a
n
s
u
as
a
 n
a
y
a
n
g
n
y
a
m
a
n.

4. Ketidak Setelah dilakukan 1. Tindakan ini

1. Pantau
seimban tindakan membantu
berat
gan keperawatan menentukan
badan
nutrisi : selama 3x24 apakah
pasien
kurang kebutuhan
diharapkan status dan
dari makanan telah
nutrisi seimbang jumlah
kebutuh terpenuhi.
dengan asupan
an
Kriteria hasil: kaloriny 2. Tanda-tanda
tubuh
a setiap ini dapat
berhubu  Klien
hari. menunjukkan
ngan melaporka
2. Kaji intoleransi
dengan n intake
adany terhadap jalur
ketidak cukup dari
a atau tipe
mampu kebutuhan
disten pemberian
an yang
si nutrisi.
mencer dianjurkan
abdo
na . 3. Pasien
men,v
makana memrlukan
 Berat olume
n akibat nutrient yang
badan residu
perdara cukup untuk
ideal lambu
han peningkatan
 Tonus ng
pada kebutuhan
otot baik yang
saluran metabolisme
besar
pencern  Nyeri 4. Suplemen ini
atau
aan abdomen memenuhi
diare.
 tidak ada 3. Berikan kebutuhan
diet nutrisi vitamin
 Nafsu tinggi
makan dan mineral
kalori yang adekuat
 Kadar dan perluh untuk
protein tinggi fungsi selular
serum protein;
mencak 5. Teknik
berada
up intervensi
dalam
kesukaa nutrisi
kisaran
n pasien menjamin
normal
dan terpenuhinya
(3.40 –
makana kebutuhan
4.80 g/dL)
n yang nutrisi
dibuat di P
rumah. as
Berikan
supleme ie
n nutrisi n
sesuai
dengan m
ketentua e
n medik.
4. Berikan m
suplemen er
vitamin
dan lu
mineral k
sesuai
a
dengan
ketentuan n
medic
n
5. Berikan
nutrisi ut
enteral
ri
atau
parenter e
al total
nt
melalui
prototok y
ol
a
penanga
nan jika n
kebutuh
g
an diet
tidak c
terpenuh u
i lewat
k
asupan
per oral u
p
u
nt
u
k
p
e
n

T
a
n
d
a-
ta
n
d
a
in
i
d
a
p
at
m
e
n
u
nj
u
k
k
a
n
in
to
le
ra
n
si
te
rh
a
d
a
p
ja
lu
r
at
a
u
ti
p
e
p
e
m
b
er
 ia
n
n
ut
ri
si
.

5 Defisiensi Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Mengidentifik

pengetahuan tindakan sejauh asi area
b/d keperawatan mana kekurangan
kurangnya selama 3x24jam ketidak pengetahuan/s
pajanan diharapkan mengertia alah informasi
informasi pengetahuan klien n klien dan
tentang tentang dan memberikan
penyakitnya henatemisis keluarga kesempatan
melena tentang untuk
bertambah penyakit memberikan
dengan yang informasi
Kriteria hasil: diderita tambahan
2. Diskusika sesuai
- Pasien kebutuhan.
menyatak n dengan
an klien 2. Partisipasi
pemaham untuk dalam
an melakuka perencanaan
mengenai n meningkatkan
penyakitn pendidika antusias dan
ya n kerja sama
(pengertia kesehatan. dengan klien.
n,penyeba 3. Berikan 3. Memberikan
b,tanda pengetahuan
penjelasan
dan dasar dimana
gejalah tentang klien dapat
dan membuat
penyakit
pengobata pilihan
n/perawat yang klien informasi/kep
an) utusan tentang
derita cara
- Klien masa depan
pengobata dan control
tampak
masalah
kooperatif n dan
kesehatan.
mendenga
rkan perawatan 4. Memberikan
penjelasan kesempakatan
dirumah
petugas klien dan
serta kelurga untuk
lebih
pencegaha
memahami
n tentang
penyakitnya.
kekambuh
5. Menetahui
an sejauh mana
penyakit. pengetahuan
klien setelah
4. Berikan diberi
pendidikan
kesempata
kesehatan.
n klien P
ar
dan
ti
kelurga si
p
untuk
as
berpartisip i
d
asi aktif
al
dalam a
m
pendidikn
p
kesehatan. er
e
5. Berikan n
evaluasi c
a
terhadap n
keefektifa a
a
n n
pendidika m
e
n ni
kesehatan. n
g
k
at
k
a
n
 a
nt
u
si
as
d
a
n
k
er
ja
sa
m
a
d
e
n
g
a
n

6. Ansiet Setelah dilakukan 1. Awasi 1. Dapat menjadi

as tindakan respon indikatif derajat
berhub takut yang dialami
keperawatan fisiologis,
ungan pasien tetapi dapat
selama 3x24 jam misalnya
denga juga berhubungan
diharapkan takipnea
n dengan kondisi
ansietas palpitasi
peruba fisik/status syok
berkurang dengan pusing
han 2. Indikator derajat
kriteria hasil: sakit takut yang dialami
status kepala dan
keseha - Klien klien.
melaporka sensasi 3. Membantu klien
tan, kesemutan
ancam n rasa menerima perasaan
an ansietas 2. Catat dan memebrikan
kemati berkurang petunjuk kesempatan untuk
an. - Klien perilaku memperjelas
seperti konsep.
tampak 4. Meningkatkan
gelisah,ku
rileks relaksasi dan
rang
kontak keterampilan
mata dan koping.
perilaku 5. Membantu
melawan. menurunkan rasa
takut karena
3. Dorong kesepian.
 pernyataa
n takut
dan
ansietas,be
rikan
umpan
balik.
4. Berikan
lingkunga
n tentang
untuk
istrahat.
5. Dorong
orang
terdekat
tinggal
dengan
klien
berespons
terhadap
tanda
panggilan
dengan
cepat.guna
kan
sentuhan
dan
kontak
mata
dengan
tepat.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan cairan
tubuh secara aktif) ditandai dengan perubahan pada status mental, penurunan
tekanan darah, tekanan nadi, volume nadi, turgor kulit, haluaran urine, pengisian
vena, dan berat badan tiba-tiba, membrane mukosa kering, kulit kering, peningkatan
hematokrit, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan konsentrasi urine, haus, dan kelemahan.

2. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal berhubungan dengan

hipovolemik karena perdarahan.

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa panas/terbakar pada
mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot dinding perut).

4. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan mencerna makanan akibat perdarahan pada saluran pencernaan

5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi tentang

penyakitnya.
6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian.