No Diagnosa Asessment Kreteria Evaluasi Intervensi Keperawatan

keperawatan

1 Perfusi perifer tidak Subjektif : Perfusi jaringan akan Observasi :

efektif - Parastesia optimal , dengan kreteria 1. Monitor frekuensi dan
- Nyeri esktremitas hasil : kekuatan nadi , saturasi ,
Berhubungan Objektif : 1. Kulit hangat , tidak frekuensi nafas , TD
dengan : 1. Pengisian pucat dan turgor 2. Monitor status cairan ( intake
1. Hiperglikemia kapiler > 3 normal output , tugor kulit dan CRT
2. Penurunan detik 2. CRT < 3 detik 3. Monitor tingkat kesadaran
konsentrasi 2. Nadi perifer 3. TD ± 20 mmHG dari
hemoglobin menurun atau TD syok Terapeutik :
3. Peningkatan tidak teraba 4. I dan O seimbang 1. Pertahankan jalan napas
tekanan 3. Akral teraba 5. HR 60- 100 x/mnt, paten
darah kuat dan teratur 2. Berikan oksigen untuk
dingin
4. Kekurangan 6. Ouput urin 30-60 mempertahankan saturasi
volume 4. Warna kulit ml/Jam oksigen > 94 %
cairan pucat 3. Persiapkan intubasi jika
5. Penurunan 5. Turgor kulit perlu
aliran arteria menurun 4. Berikan posisi syok
tau vena ( modified Trendelenburg)
5. Pasang jalur IV
6. Pasang kateter urin untuk
menilai produksi urin
7. Pasang NGT untuk
dekompresi lambung
Kolaborasi :
1. Kolaborasi infus cairan
kristaloid 1-2 liter pada
dewasa
2. Kolaborasi pemberian
infusan kristaloid 20
mL/KgBB pada anak
 3. Kolaborasi pemberian
tranfusi darah , jika perlu
2 Kekurangan volume Subjektif : Mempertahankan urin Observasi :
cairan 1. Merasa lemah output sesuai dengan usia
1. Monitor frekuensi dan
Berhubungan 2. Mengeluh kekuatan nadi , saturasi ,
dengan : haus dan BB, urin normal , HT frekuensi nafas , TD
1. Kehilangan Objektif : 2. Monitor vital sign setiap 15
normal , TTV dalam
cairan aktif 1. Frekuensi nadi menit – 1 jam observasi
2. Kegagalan meningkat rentang normal , tidak ada tanda-tanda dehidrasi
mekanisme 2. Nadi teraba ( membrane mukosa kering ,
tanda- tanda dehidrasi ,
regulasi kulit kering , konjungtiva
lemah
( vasodilatasi 3. Tekanan darah
elastis turgor kulit baik , anemis )
pembuluh menurun 3. Monitor status cairan ( intake
memberane mukosa
darah ) 4. Tekanan nadi output , tugor kulit dan CRT
3. Peningkatan menyempit lembab , tidak ada rasa 4. Monitor tingkat kesadaran
permeabilitas 5. Turgor kulit
haus yang berlebihan
kapiler menurun Terapeutik :
4. Kekurangan 6. Memberane 1. Pertahankan jalan napas
intake cairan mukosa kering paten
5. Evaporasi 7. Volume urin 2. Berikan oksigen untuk
menurun mempertahankan saturasi
8. Hematokrit
oksigen > 94 %
meningkat ( nilai
normal > 16 )
3. Persiapkan intubasi jika
9. Status mental perlu
berubah 4. Berikan posisi syok
10. Suhu tubuh ( modified Trendelenburg)
meningkat 5. Pasang jalur IV
11. Konsentrasi urin 6. Pang kateter urin untuk
meningkat menilai produksi urin
12. Berat badan turun 7. Pasang NGT untuk
tiba-tiba dekompresi lambung
8. Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
 dan elektrolit

Kolaborasi :
1. Kolaborasi infus cairan
kristaloid 1-2 liter pada
dewasa
2. Kolaborasi pemberian
infusan kristaloid 20
mL/KgBB pada anak
3. Kolaborasi pemberian
tranfusi darah , jika perlu
3 Penurunan curah Subjektif : Tanda vital dalam rentang Observasi :
jantung 1. Perubahan irama 1. Monitor frekuensi dan
jantung normal ( TD, HR, RR )
kekuatan nadi , saturasi ,
Berhubungan 2. Perubahan dapat mentoleransi frekuensi nafas , TD
dengan : preload ( lelah ) 2. Monitor status cairan ( intake
3. Perubahan
aktivitas , tidak ada
1. Perubahan output , tugor kulit dan CRT
irama jantung afterload kelelahan , tidak ada 3. Monitor tingkat kesadaran
2. Perubahan ( dyspnea ) 4. Monitor EKG 12 lead
edema paru , perifer ,
frekuensi 5. Monitor rontgn dada ( mis.
jantung Objektif : sianosis dan tidak ada Kongesti paru , edema paru
3. Perubahan 1. Perubahan irama , pembesaran jantung
jantung asites , tidak ada
kontraktilitas 6. Identifikasi penyebab
4. Perubahan (bradikardi , penurunan kesadaran masalah utama ( misl.
preload takikardi, Volume , pompa atau irama
5. Perubahan gambaran EKG jantung )
afterload aritmia) Terapeutik :
2. Perubahan 1. Pertahankan jalan napas
preload ( edema , paten
distensi vena 2. Berikan oksigen untuk
jugularis , mempertahankan saturasi
hepatomegali ) oksigen > 94 %
3. Perubahan 3. Persiapkan intubasi jika
afterload ( TD
meningkat/menur perlu
un, nadi perifer 4. Berikan posisi syok
teraba lemah , ( modified Trendelenburg)
CRT > 3 detik , 5. Pasang jalur IV
oliguria , warna 6. Pang kateter urin untuk
kulit pucat menilai produksi urin
dan/sianosis ) 7. Pasang NGT untuk
dekompresi lambung

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
inotropic ( mis.dobutamin )
jika TDS 70-100 mmHG
tanpa disertai tanda/gejala
syok
2. Kolaborasi pemberian
vasopressor ( mis.dopamin),
jika TDS 70-100 mmHG
disertai tanda dan gejal syok
3. Kolaborasi pemberian
vasopressor ( mis.
Norepineprin ) , jika TDS <
70 mmHG
4. Kolaborasi pemberian
antiaritmia , jika perlu