FORMULIR

EVALUASI PRAKTIK KLINIK PERAWAT BERKESINAMBUNGAN

(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION/OPPE)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOHAR BARU

Nama Perawat : Imam Kharomain, Amd.Kep

Tanggal penilaian : 02 Januari 2020
Unit Kerja : Rawat Inap

Nilai
NO Trigger / Parameter Keterangan
Angka
A. ASUHAN KEPERAWATAN
Kemampuan menerapkan prinsip etika dalam 80
1.
keperawatan
Kemampuan melakukan komunikasi 80
2.
interpersonal dalam asuhan keperawatan
Kemampuan melaksanakan tindakan-tindakan 80
3.
untuk mencegah cedera pada klien
4. Kemampuan memfasilitasi kebutuhan oksigen 80

Kemampuan memfasilitasi kebutuhan cairan dan 80

5.
elektrolit
6. Kemampuan mengukur tanda vital 80

Kemampuan menganalisis, menginterpretasikan 80

7.
dan mendokumentasikan data secara akurat
Kemampuan memberikan obat dengan aman 80
8.
dan benar
9. Kemampuan melakukan perawatan luka 80

Kemampuan mengelola pemberian darah 80

10.
dengan aman
Kemampuan memfasilitasi pemenuhan 80
11.
kebutuhan nutrisi per oral pada pasien
Kemampuan melakukan pemenuhan kebutuhan 80
12.
eliminasi fekal
B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA/KOMUNIKASI
Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan
1. 80
keperawatan
2. Feedback atasan dan tim kerja 80

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

Kelengkapan Discharge Planning pasien rawat
1. 75
inap
2. Kepatuhan pendidikan kesehatn pasien 80
D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT
Menerapkan prinsip pengendalian dan 75
1. pencegahan infeksi yang diperoleh dari rumah
sakit seperti kepatuhan hand hygiene.
Mewujudkan dan memelihara lingkungan 80
keperawatan / kebidanan yang aman melalui
2.
jaminan kualitas dan manajemen risiko (patient
safety)
E. PENGETAHUAN KEPERAWATAN
1. Angka Kredit (SKP) 75
Pelatihan / WS bidang pelayanan RS 75
2.
(Keselamatan Pasien, BLS, K3, PPI)
F. PROFESIONALISME
Feedback pasien berkaitan dengan 80
1.
profesionalisme
Kerapihan sesuai performance standard 80
2.
(seragam, sepatu, identitas)
3. Kedisiplinan 80
G. JUMLAH = A+B+C+D+E+F 1,820
H. NILAI RATA-RATA 79.13

Jakarta, 2 Januari 2020

Kasie Keperawatan dan Penunjang Medik Kasatpel Keperawatan

Ns.Wiji Saraswati,S.Kep,MAP Ns. Echa Fashichah, S.Kep

NIP 197710151998032001 NIP 197105121991032008

Mengetahui
Direktur RSUD Johar Baru

drg. Dini Indrawati, MARS

NIP 196905062000122003

FORMULIR
 EVALUASI PRAKTIK KLINIK PERAWAT BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION/OPPE)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOHAR BARU

Nama Perawat : Desi Hayatunnufus Amd,Kep

Tanggal penilaian : 02 Januari 2020
Unit Kerja : Rawat Inap

Nilai
NO Trigger / Parameter Keterangan
Angka
A. ASUHAN KEPERAWATAN
Kemampuan menerapkan prinsip etika dalam 75
1.
keperawatan
Kemampuan melakukan komunikasi 80
2.
interpersonal dalam asuhan keperawatan
Kemampuan melaksanakan tindakan-tindakan 80
3.
untuk mencegah cedera pada klien
4. Kemampuan memfasilitasi kebutuhan oksigen 80

Kemampuan memfasilitasi kebutuhan cairan dan 80

5.
elektrolit
6. Kemampuan mengukur tanda vital 80

Kemampuan menganalisis, menginterpretasikan 80

7.
dan mendokumentasikan data secara akurat
Kemampuan memberikan obat dengan aman 80
8.
dan benar
9. Kemampuan melakukan perawatan luka 80

Kemampuan mengelola pemberian darah 80

10.
dengan aman
Kemampuan memfasilitasi pemenuhan 80
11.
kebutuhan nutrisi per oral pada pasien
Kemampuan melakukan pemenuhan kebutuhan 80
12.
eliminasi fekal
B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA/KOMUNIKASI
Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan
1. 75
keperawatan
2. Feedback atasan dan tim kerja 75

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

Kelengkapan Discharge Planning pasien rawat
1. 75
inap
2. Kepatuhan pendidikan kesehatn pasien 80
D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT
 Menerapkan prinsip pengendalian dan 80
3. pencegahan infeksi yang diperoleh dari rumah
sakit seperti kepatuhan hand hygiene.
Mewujudkan dan memelihara lingkungan 80
keperawatan / kebidanan yang aman melalui
4.
jaminan kualitas dan manajemen risiko (patient
safety)
E. PENGETAHUAN KEPERAWATAN
1. Angka Kredit (SKP) 75
Pelatihan / WS bidang pelayanan RS 75
2.
(Keselamatan Pasien, BLS, K3, PPI)
F. PROFESIONALISME
Feedback pasien berkaitan dengan 75
1.
profesionalisme
Kerapihan sesuai performance standard 75
2.
(seragam, sepatu, identitas)
3. Kedisiplinan 75
G. JUMLAH = A+B+C+D+E+F 1795
H. NILAI RATA-RATA 78.04

Jakarta, 2 Januari 2020

Kasie Keperawatan dan Penunjang Medik Kasatpel Keperawatan

Ns.Wiji Saraswati,S.Kep,MAP Ns. Echa Fashichah, S.Kep

NIP 197710151998032001 NIP 197105121991032008

Mengetahui
Direktur RSUD Johar Baru

drg. Dini Indrawati, MARS

NIP 196905062000122003

FORMULIR
EVALUASI PRAKTIK KLINIK PERAWAT BERKESINAMBUNGAN
 (ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION/OPPE)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOHAR BARU

Nama Perawat : Lestari Sondang Paramitha, Amd.Kep

Tanggal penilaian : 02 Januari 2020
Unit Kerja : Rawat Inap

Nilai
NO Trigger / Parameter Keterangan
Angka
A. ASUHAN KEPERAWATAN
Kemampuan menerapkan prinsip etika dalam 80
1.
keperawatan
Kemampuan melakukan komunikasi 80
2.
interpersonal dalam asuhan keperawatan
Kemampuan melaksanakan tindakan-tindakan 80
3.
untuk mencegah cedera pada klien
4. Kemampuan memfasilitasi kebutuhan oksigen 80

Kemampuan memfasilitasi kebutuhan cairan dan 80

5.
elektrolit
6. Kemampuan mengukur tanda vital 80

Kemampuan menganalisis, menginterpretasikan 80

7.
dan mendokumentasikan data secara akurat
Kemampuan memberikan obat dengan aman 80
8.
dan benar
9. Kemampuan melakukan perawatan luka 80

Kemampuan mengelola pemberian darah 80

10.
dengan aman
Kemampuan memfasilitasi pemenuhan 80
11.
kebutuhan nutrisi per oral pada pasien
Kemampuan melakukan pemenuhan kebutuhan 80
12.
eliminasi fekal
B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA/KOMUNIKASI
Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan
1. 75
keperawatan
2. Feedback atasan dan tim kerja 75

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

Kelengkapan Discharge Planning pasien rawat
1. 75
inap
2. Kepatuhan pendidikan kesehatn pasien 75
D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT
1. Menerapkan prinsip pengendalian dan 80
pencegahan infeksi yang diperoleh dari rumah
 sakit seperti kepatuhan hand hygiene.
Mewujudkan dan memelihara lingkungan 80
keperawatan / kebidanan yang aman melalui
2.
jaminan kualitas dan manajemen risiko (patient
safety)
E. PENGETAHUAN KEPERAWATAN
1. Angka Kredit (SKP) 75
Pelatihan / WS bidang pelayanan RS 80
2.
(Keselamatan Pasien, BLS, K3, PPI)
F. PROFESIONALISME
Feedback pasien berkaitan dengan 75
1.
profesionalisme
Kerapihan sesuai performance standard 80
2.
(seragam, sepatu, identitas)
3. Kedisiplinan 80
G. JUMLAH = A+B+C+D+E+F 1,810
H. NILAI RATA-RATA 78.69

Jakarta, 2 Januari 2020

Kasie Keperawatan dan Penunjang Medik Kasatpel Keperawatan

Ns.Wiji Saraswati,S.Kep,MAP Ns. Echa Fashichah, S.Kep

NIP 197710151998032001 NIP 197105121991032008

Mengetahui
Direktur RSUD Johar Baru

drg. Dini Andriani ,MARS

NIP 196905062000122003

FORMULIR
EVALUASI PRAKTIK KLINIK PERAWAT BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION/OPPE)
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOHAR BARU

Nama Perawat : Yoanita Caesaria, Amd.Kep

Tanggal penilaian : 02 Januari 2020
Unit Kerja : Rawat Inap

Nilai
NO Trigger / Parameter Keterangan
Angka
A. ASUHAN KEPERAWATAN
Kemampuan menerapkan prinsip etika dalam 80
1.
keperawatan
Kemampuan melakukan komunikasi 80
2.
interpersonal dalam asuhan keperawatan
Kemampuan melaksanakan tindakan-tindakan 80
3.
untuk mencegah cedera pada klien
4. Kemampuan memfasilitasi kebutuhan oksigen 80

Kemampuan memfasilitasi kebutuhan cairan dan 80

5.
elektrolit
6. Kemampuan mengukur tanda vital 80

Kemampuan menganalisis, menginterpretasikan 80

7.
dan mendokumentasikan data secara akurat
Kemampuan memberikan obat dengan aman 80
8.
dan benar
9. Kemampuan melakukan perawatan luka 80

Kemampuan mengelola pemberian darah 80

10.
dengan aman
Kemampuan memfasilitasi pemenuhan 80
11.
kebutuhan nutrisi per oral pada pasien
Kemampuan melakukan pemenuhan kebutuhan 80
12.
eliminasi fekal
B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA/KOMUNIKASI
Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan
1. 80
keperawatan
2. Feedback atasan dan tim kerja 80

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

Kelengkapan Discharge Planning pasien rawat
1. 80
inap
2. Kepatuhan pendidikan kesehatn pasien 80
D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT
Menerapkan prinsip pengendalian dan 80
1. pencegahan infeksi yang diperoleh dari rumah
sakit seperti kepatuhan hand hygiene.
 Mewujudkan dan memelihara lingkungan 80
keperawatan / kebidanan yang aman melalui
2.
jaminan kualitas dan manajemen risiko (patient
safety)
E. PENGETAHUAN KEPERAWATAN
1. Angka Kredit (SKP) 80
Pelatihan / WS bidang pelayanan RS 80
2.
(Keselamatan Pasien, BLS, K3, PPI)
F. PROFESIONALISME
Feedback pasien berkaitan dengan 80
1.
profesionalisme
Kerapihan sesuai performance standard 80
2.
(seragam, sepatu, identitas)
3. Kedisiplinan 80
G. JUMLAH = A+B+C+D+E+F 1,840
H. NILAI RATA-RATA 80

Jakarta, 2 Januari 2020

Kasie Keperawatan dan Penunjang Medik Kasatpel Keperawatan

Ns.Wiji Saraswati,S.Kep,MAP Ns. Echa Fashichah, S.Kep

NIP 197710151998032001 NIP 197105121991032008

Mengetahui
Direktur RSUD Johar Baru

drg. Dini Andriani ,MARS

NIP 196905062000122003

FORMULIR
EVALUASI PRAKTIK KLINIK PERAWAT BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION/OPPE)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOHAR BARU
 Nama Perawat : Rina Mulianingsih, Amd.Kep
Tanggal penilaian : 02 Januari 2020
Unit Kerja : Rawat Inap

Nilai
NO Trigger / Parameter Keterangan
Angka
A. ASUHAN KEPERAWATAN
Kemampuan menerapkan prinsip etika dalam 80
1.
keperawatan
Kemampuan melakukan komunikasi 80
2.
interpersonal dalam asuhan keperawatan
Kemampuan melaksanakan tindakan-tindakan 80
3.
untuk mencegah cedera pada klien
4. Kemampuan memfasilitasi kebutuhan oksigen 80

Kemampuan memfasilitasi kebutuhan cairan dan 80

5.
elektrolit
6. Kemampuan mengukur tanda vital 80

Kemampuan menganalisis, menginterpretasikan 80

7.
dan mendokumentasikan data secara akurat
Kemampuan memberikan obat dengan aman 80
8.
dan benar
9. Kemampuan melakukan perawatan luka 80

Kemampuan mengelola pemberian darah 80

10.
dengan aman
Kemampuan memfasilitasi pemenuhan 80
11.
kebutuhan nutrisi per oral pada pasien
Kemampuan melakukan pemenuhan kebutuhan 80
12.
eliminasi fekal
B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA/KOMUNIKASI
Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan
1. 75
keperawatan
2. Feedback atasan dan tim kerja 80

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

Kelengkapan Discharge Planning pasien rawat
1. 75
inap
2. Kepatuhan pendidikan kesehatn pasien 80
D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT
Menerapkan prinsip pengendalian dan 80
1. pencegahan infeksi yang diperoleh dari rumah
sakit seperti kepatuhan hand hygiene.
2. Mewujudkan dan memelihara lingkungan 80
 keperawatan / kebidanan yang aman melalui
jaminan kualitas dan manajemen risiko (patient
safety)
E. PENGETAHUAN KEPERAWATAN
1. Angka Kredit (SKP) 75
Pelatihan / WS bidang pelayanan RS 75
2.
(Keselamatan Pasien, BLS, K3, PPI)
F. PROFESIONALISME
Feedback pasien berkaitan dengan 80
1.
profesionalisme
Kerapihan sesuai performance standard 80
2.
(seragam, sepatu, identitas)
3. Kedisiplinan 80
G. JUMLAH = A+B+C+D+E+F 1,820
H. NILAI RATA-RATA 79,13

Jakarta, 2 Januari 2020

Kasie Keperawatan dan Penunjang Medik Kasatpel Keperawatan

Ns.Wiji Saraswati,S.Kep,MAP Ns. Echa Fashichah, S.Kep

NIP 197710151998032001 NIP 197105121991032008

Mengetahui
Direktur RSUD Johar Baru

drg. Dini Andriani ,MARS

NIP 196905062000122003

FORMULIR
EVALUASI PRAKTIK KLINIK PERAWAT BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION/OPPE)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOHAR BARU
 Nama Perawat : Kornelius Amd,Kep
Tanggal penilaian : 02 Januari 2020
Unit Kerja : Rawat Inap

Nilai
NO Trigger / Parameter Keterangan
Angka
A. ASUHAN KEPERAWATAN
Kemampuan menerapkan prinsip etika dalam 80
1.
keperawatan
Kemampuan melakukan komunikasi 80
2.
interpersonal dalam asuhan keperawatan
Kemampuan melaksanakan tindakan-tindakan 80
3.
untuk mencegah cedera pada klien
4. Kemampuan memfasilitasi kebutuhan oksigen 80

Kemampuan memfasilitasi kebutuhan cairan dan 80

5.
elektrolit
6. Kemampuan mengukur tanda vital 85

Kemampuan menganalisis, menginterpretasikan 80

7.
dan mendokumentasikan data secara akurat
Kemampuan memberikan obat dengan aman 85
8.
dan benar
9. Kemampuan melakukan perawatan luka 80

Kemampuan mengelola pemberian darah 80

10.
dengan aman
Kemampuan memfasilitasi pemenuhan 80
11.
kebutuhan nutrisi per oral pada pasien
Kemampuan melakukan pemenuhan kebutuhan 80
12.
eliminasi fekal
B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA/KOMUNIKASI
Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan
1. 80
keperawatan
2. Feedback atasan dan tim kerja 85

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

Kelengkapan Discharge Planning pasien rawat
1. 80
inap
2. Kepatuhan pendidikan kesehatn pasien 80
D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT
Menerapkan prinsip pengendalian dan 80
1. pencegahan infeksi yang diperoleh dari rumah
sakit seperti kepatuhan hand hygiene.
2. Mewujudkan dan memelihara lingkungan 80
keperawatan / kebidanan yang aman melalui
jaminan kualitas dan manajemen risiko (patient
 safety)
E. PENGETAHUAN KEPERAWATAN
1. Angka Kredit (SKP) 75
Pelatihan / WS bidang pelayanan RS 80
2.
(Keselamatan Pasien, BLS, K3, PPI)
F. PROFESIONALISME
Feedback pasien berkaitan dengan 80
1.
profesionalisme
Kerapihan sesuai performance standard 80
2.
(seragam, sepatu, identitas)
3. Kedisiplinan 80
G. JUMLAH = A+B+C+D+E+F 1,850
H. NILAI RATA-RATA 80.43

Jakarta, 2 Januari 2020

Kasie Keperawatan dan Penunjang Medik Kasatpel Keperawatan

Ns.Wiji Saraswati,S.Kep,MAP Ns. Echa Fashichah, S.Kep

NIP 197710151998032001 NIP 197105121991032008

Mengetahui
Direktur RSUD Johar Baru

drg. Dini Andriani ,MARS

NIP 196905062000122003

FORMULIR
EVALUASI PRAKTIK KLINIK PERAWAT BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION/OPPE)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOHAR BARU

Nama Perawat : Irpan Dewantoro, Amd.Kep

 Tanggal penilaian : 02 Januari 2020
Unit Kerja : Rawat Inap

Nilai
NO Trigger / Parameter Keterangan
Angka
A. ASUHAN KEPERAWATAN
Kemampuan menerapkan prinsip etika dalam 80
1.
keperawatan
Kemampuan melakukan komunikasi 80
2.
interpersonal dalam asuhan keperawatan
Kemampuan melaksanakan tindakan-tindakan 80
3.
untuk mencegah cedera pada klien
4. Kemampuan memfasilitasi kebutuhan oksigen 80

Kemampuan memfasilitasi kebutuhan cairan dan 80

5.
elektrolit
6. Kemampuan mengukur tanda vital 80

Kemampuan menganalisis, menginterpretasikan 80

7.
dan mendokumentasikan data secara akurat
Kemampuan memberikan obat dengan aman 80
8.
dan benar
9. Kemampuan melakukan perawatan luka 80

Kemampuan mengelola pemberian darah 80

10.
dengan aman
Kemampuan memfasilitasi pemenuhan 80
11.
kebutuhan nutrisi per oral pada pasien
Kemampuan melakukan pemenuhan kebutuhan 80
12.
eliminasi fekal
B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA/KOMUNIKASI
Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan
1. 75
keperawatan
2. Feedback atasan dan tim kerja 80

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

Kelengkapan Discharge Planning pasien rawat
1. 75
inap
2. Kepatuhan pendidikan kesehatn pasien 80
D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT
Menerapkan prinsip pengendalian dan 80
1. pencegahan infeksi yang diperoleh dari rumah
sakit seperti kepatuhan hand hygiene.
Mewujudkan dan memelihara lingkungan 80
keperawatan / kebidanan yang aman melalui
2.
jaminan kualitas dan manajemen risiko (patient
safety)
E. PENGETAHUAN KEPERAWATAN
1. Angka Kredit (SKP) 75
Pelatihan / WS bidang pelayanan RS 75
2.
(Keselamatan Pasien, BLS, K3, PPI)
F. PROFESIONALISME
Feedback pasien berkaitan dengan 80
1.
profesionalisme
Kerapihan sesuai performance standard 80
2.
(seragam, sepatu, identitas)
3. Kedisiplinan 80
G. JUMLAH = A+B+C+D+E+F 1,820
H. NILAI RATA-RATA 79,13

Jakarta, 2 Januari 2020

Kasie Keperawatan dan Penunjang Medik Kasatpel Keperawatan

Ns.Wiji Saraswati,S.Kep,MAP Ns. Echa Fashichah, S.Kep

NIP 197710151998032001 NIP 197105121991032008

Mengetahui
Direktur RSUD Johar Baru

drg. Dini Andriani ,MARS

NIP 196905062000122003

FORMULIR
EVALUASI PRAKTIK KLINIK PERAWAT BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION/OPPE)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOHAR BARU

Nama Perawat : Sapitri , Amd.Kep

Tanggal penilaian : 02 Januari 2020
 Unit Kerja : Rawat Inap

Nilai
NO Trigger / Parameter Keterangan
Angka
A. ASUHAN KEPERAWATAN
Kemampuan menerapkan prinsip etika dalam
1.
keperawatan
Kemampuan melakukan komunikasi
2.
interpersonal dalam asuhan keperawatan
Kemampuan melaksanakan tindakan-tindakan
3.
untuk mencegah cedera pada klien
4. Kemampuan memfasilitasi kebutuhan oksigen
Kemampuan memfasilitasi kebutuhan cairan dan
5.
elektrolit
6. Kemampuan mengukur tanda vital
Kemampuan menganalisis, menginterpretasikan
7.
dan mendokumentasikan data secara akurat
Kemampuan memberikan obat dengan aman
8.
dan benar
9. Kemampuan melakukan perawatan luka
Kemampuan mengelola pemberian darah
10.
dengan aman
Kemampuan memfasilitasi pemenuhan
11.
kebutuhan nutrisi per oral pada pasien
Kemampuan melakukan pemenuhan kebutuhan
12.
eliminasi fekal
B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA/KOMUNIKASI
Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan
1.
keperawatan
2. Feedback atasan dan tim kerja

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

Kelengkapan Discharge Planning pasien rawat
1.
inap
2. Kepatuhan pendidikan kesehatn pasien
D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT
Menerapkan prinsip pengendalian dan
1. pencegahan infeksi yang diperoleh dari rumah
sakit seperti kepatuhan hand hygiene.
Mewujudkan dan memelihara lingkungan
keperawatan / kebidanan yang aman melalui
2.
jaminan kualitas dan manajemen risiko (patient
safety)
E. PENGETAHUAN KEPERAWATAN
1. Angka Kredit (SKP)
 Pelatihan / WS bidang pelayanan RS
2.
(Keselamatan Pasien, BLS, K3, PPI)
F. PROFESIONALISME
Feedback pasien berkaitan dengan
1.
profesionalisme
Kerapihan sesuai performance standard
2.
(seragam, sepatu, identitas)
3. Kedisiplinan
G. JUMLAH = A+B+C+D+E+F
H. NILAI RATA-RATA

Jakarta, 2 Januari 2020

Kasie Keperawatan dan Penunjang Medik Kasatpel Keperawatan

Ns.Wiji Saraswati,S.Kep,MAP Ns. Echa Fashichah, S.Kep

NIP 197710151998032001 NIP 197105121991032008

Mengetahui
Direktur RSUD Johar Baru

drg. Dini Andriani ,MARS

NIP 196905062000122003

FORMULIR
EVALUASI PRAKTIK KLINIK PERAWAT BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION/OPPE)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOHAR BARU

Nama Perawat : Dwi Kusumawati, Amd.Kep

Tanggal penilaian : 02 Januari 2020
Unit Kerja : Rawat Inap
 Nilai
NO Trigger / Parameter Keterangan
Angka
A. ASUHAN KEPERAWATAN
Kemampuan menerapkan prinsip etika dalam 80
1.
keperawatan
Kemampuan melakukan komunikasi 80
2.
interpersonal dalam asuhan keperawatan
Kemampuan melaksanakan tindakan-tindakan 85
3.
untuk mencegah cedera pada klien
4. Kemampuan memfasilitasi kebutuhan oksigen 85

Kemampuan memfasilitasi kebutuhan cairan dan 85

5.
elektrolit
6. Kemampuan mengukur tanda vital 90

Kemampuan menganalisis, menginterpretasikan 80

7.
dan mendokumentasikan data secara akurat
Kemampuan memberikan obat dengan aman dan 90
8.
benar
9. Kemampuan melakukan perawatan luka 85

Kemampuan mengelola pemberian darah dengan 80

10.
aman
Kemampuan memfasilitasi pemenuhan 85
11.
kebutuhan nutrisi per oral pada pasien
Kemampuan melakukan pemenuhan kebutuhan 85
12.
eliminasi fekal
B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA/KOMUNIKASI
Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan
1. 80
keperawatan
2. Feedback atasan dan tim kerja 80

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

Kelengkapan Discharge Planning pasien rawat
1. 85
inap
2. Kepatuhan pendidikan kesehatan pasien 80
D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT
Menerapkan prinsip pengendalian dan 90
1. pencegahan infeksi yang diperoleh dari rumah
sakit seperti kepatuhan hand hygiene.
Mewujudkan dan memelihara lingkungan 80
keperawatan / kebidanan yang aman melalui
2.
jaminan kualitas dan manajemen risiko (patient
safety)
E. PENGETAHUAN KEPERAWATAN
1. Angka Kredit (SKP) 80
2. Pelatihan / WS bidang pelayanan RS 90
 (Keselamatan Pasien, BLS, K3, PPI)
F. PROFESIONALISME
Feedback pasien berkaitan dengan 80
1.
profesionalisme
Kerapihan sesuai performance standard 80
2.
(seragam, sepatu, identitas)
3. Kedisiplinan 80
G. JUMLAH = A+B+C+D+E+F 1,915
H. NILAI RATA-RATA 83.26

Jakarta, 2 Januari 2020

Kasie Keperawatan dan Penunjang Medik Kasatpel Keperawatan

Ns.Wiji Saraswati,S.Kep,MAP Ns. Echa Fashichah, S.Kep

NIP 197710151998032001 NIP 197105121991032008

Mengetahui
Direktur RSUD Johar Baru

drg. Dini Andriani ,MARS

NIP 196905062000122003

FORMULIR
EVALUASI PRAKTIK KLINIK PERAWAT BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION/OPPE)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOHAR BARU

Nama Perawat : Eka Kurniasih Amd,Kep

Tanggal penilaian : 02 Januari 2020
Unit Kerja : Rawat Inap
 Nilai
NO Trigger / Parameter Keterangan
Angka
A. ASUHAN KEPERAWATAN
Kemampuan menerapkan prinsip etika dalam
1.
keperawatan
Kemampuan melakukan komunikasi
2.
interpersonal dalam asuhan keperawatan
Kemampuan melaksanakan tindakan-tindakan
3.
untuk mencegah cedera pada klien
4. Kemampuan memfasilitasi kebutuhan oksigen
Kemampuan memfasilitasi kebutuhan cairan dan
5.
elektrolit
6. Kemampuan mengukur tanda vital
Kemampuan menganalisis, menginterpretasikan
7.
dan mendokumentasikan data secara akurat
Kemampuan memberikan obat dengan aman dan
8.
benar
9. Kemampuan melakukan perawatan luka
Kemampuan mengelola pemberian darah dengan
10.
aman
Kemampuan memfasilitasi pemenuhan
11.
kebutuhan nutrisi per oral pada pasien
Kemampuan melakukan pemenuhan kebutuhan
12.
eliminasi fekal
B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA/KOMUNIKASI
Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan
1.
keperawatan
2. Feedback atasan dan tim kerja

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

Kelengkapan Discharge Planning pasien rawat
1.
inap
2. Kepatuhan pendidikan kesehatan pasien
D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT
Menerapkan prinsip pengendalian dan
1. pencegahan infeksi yang diperoleh dari rumah
sakit seperti kepatuhan hand hygiene.
Mewujudkan dan memelihara lingkungan
keperawatan / kebidanan yang aman melalui
2.
jaminan kualitas dan manajemen risiko (patient
safety)
E. PENGETAHUAN KEPERAWATAN
1. Angka Kredit (SKP)
2. Pelatihan / WS bidang pelayanan RS
 (Keselamatan Pasien, BLS, K3, PPI)
F. PROFESIONALISME
Feedback pasien berkaitan dengan
1.
profesionalisme
Kerapihan sesuai performance standard
2.
(seragam, sepatu, identitas)
3. Kedisiplinan
G. JUMLAH = A+B+C+D+E+F
H. NILAI RATA-RATA

Jakarta, 2 Januari 2020

Kasie Keperawatan dan Penunjang Medik Kasatpel Keperawatan

Ns.Wiji Saraswati,S.Kep,MAP Ns. Echa Fashichah, S.Kep

NIP 197710151998032001 NIP 197105121991032008

Mengetahui
Direktur RSUD Johar Baru

drg. Dini Andriani ,MARS

NIP 196905062000122003

FORMULIR
EVALUASI PRAKTIK KLINIK PERAWAT BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION/OPPE)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOHAR BARU

Nama Perawat : Eka Saktiyanti Amd,Kep

Tanggal penilaian : 02 Januari 2020
Unit Kerja : Rawat Inap

NO Trigger / Parameter Nilai Keterangan

 Angka
A. ASUHAN KEPERAWATAN
Kemampuan menerapkan prinsip etika dalam
1.
keperawatan
Kemampuan melakukan komunikasi
2.
interpersonal dalam asuhan keperawatan
Kemampuan melaksanakan tindakan-tindakan
3.
untuk mencegah cedera pada klien
4. Kemampuan memfasilitasi kebutuhan oksigen
Kemampuan memfasilitasi kebutuhan cairan dan
5.
elektrolit
6. Kemampuan mengukur tanda vital
Kemampuan menganalisis, menginterpretasikan
7.
dan mendokumentasikan data secara akurat
Kemampuan memberikan obat dengan aman
8.
dan benar
9. Kemampuan melakukan perawatan luka
Kemampuan mengelola pemberian darah
10.
dengan aman
Kemampuan memfasilitasi pemenuhan
11.
kebutuhan nutrisi per oral pada pasien
Kemampuan melakukan pemenuhan kebutuhan
12.
eliminasi fekal
B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA/KOMUNIKASI
Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan
1.
keperawatan
2. Feedback atasan dan tim kerja

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

Kelengkapan Discharge Planning pasien rawat
1.
inap
2. Kepatuhan pendidikan kesehatan pasien
D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT
Menerapkan prinsip pengendalian dan
1. pencegahan infeksi yang diperoleh dari rumah
sakit seperti kepatuhan hand hygiene.
Mewujudkan dan memelihara lingkungan
keperawatan / kebidanan yang aman melalui
2.
jaminan kualitas dan manajemen risiko (patient
safety)
E. PENGETAHUAN KEPERAWATAN
1. Angka Kredit (SKP)
Pelatihan / WS bidang pelayanan RS
2.
(Keselamatan Pasien, BLS, K3, PPI)
F. PROFESIONALISME
 Feedback pasien berkaitan dengan
1.
profesionalisme
Kerapihan sesuai performance standard
2.
(seragam, sepatu, identitas)
3. Kedisiplinan
G. JUMLAH = A+B+C+D+E+F
H. NILAI RATA-RATA

Jakarta, 2 Januari 2020

Kasie Keperawatan dan Penunjang Medik Kasatpel Keperawatan

Ns.Wiji Saraswati,S.Kep,MAP Ns. Echa Fashichah, S.Kep

NIP 197710151998032001 NIP 197105121991032008

Mengetahui
Direktur RSUD Johar Baru

drg. Dini Andriani ,MARS

NIP 196905062000122003

FORMULIR
EVALUASI PRAKTIK KLINIK PERAWAT BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION/OPPE)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOHAR BARU

Nama Perawat : Fajriah Nurul Huda Amd,Kep

Tanggal penilaian : 02 Januari 2020
Unit Kerja : Rawat Inap

Nilai
NO Trigger / Parameter Keterangan
Angka
I. ASUHAN KEPERAWATAN
Kemampuan menerapkan prinsip etika dalam
13.
keperawatan
 Kemampuan melakukan komunikasi
14.
interpersonal dalam asuhan keperawatan
Kemampuan melaksanakan tindakan-tindakan
15.
untuk mencegah cedera pada klien
16. Kemampuan memfasilitasi kebutuhan oksigen
Kemampuan memfasilitasi kebutuhan cairan dan
17.
elektrolit
18. Kemampuan mengukur tanda vital
Kemampuan menganalisis, menginterpretasikan
19.
dan mendokumentasikan data secara akurat
Kemampuan memberikan obat dengan aman
20.
dan benar
21. Kemampuan melakukan perawatan luka
Kemampuan mengelola pemberian darah
22.
dengan aman
Kemampuan memfasilitasi pemenuhan
23.
kebutuhan nutrisi per oral pada pasien
Kemampuan melakukan pemenuhan kebutuhan
24.
eliminasi fekal
J. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA/KOMUNIKASI
Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan
3.
keperawatan
4. Feedback atasan dan tim kerja

K. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

Kelengkapan Discharge Planning pasien rawat
3.
inap
4. Kepatuhan pendidikan kesehatan pasien
L. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT
Menerapkan prinsip pengendalian dan
3. pencegahan infeksi yang diperoleh dari rumah
sakit seperti kepatuhan hand hygiene.
Mewujudkan dan memelihara lingkungan
keperawatan / kebidanan yang aman melalui
4.
jaminan kualitas dan manajemen risiko (patient
safety)
M. PENGETAHUAN KEPERAWATAN
3. Angka Kredit (SKP)
Pelatihan / WS bidang pelayanan RS
4.
(Keselamatan Pasien, BLS, K3, PPI)
N. PROFESIONALISME
Feedback pasien berkaitan dengan
4.
profesionalisme
Kerapihan sesuai performance standard
5.
(seragam, sepatu, identitas)
6. Kedisiplinan
O. JUMLAH = A+B+C+D+E+F
P. NILAI RATA-RATA

Jakarta, 2 Januari 2020

Kasie Keperawatan dan Penunjang Medik Kasatpel Keperawatan

Ns.Wiji Saraswati,S.Kep,MAP Ns. Echa Fashichah, S.Kep

NIP 197710151998032001 NIP 197105121991032008

Mengetahui
Direktur RSUD Johar Baru

drg. Dini Andriani ,MARS

NIP 196905062000122003

FORMULIR
EVALUASI PRAKTIK KLINIK PERAWAT BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION/OPPE)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOHAR BARU

Nama Perawat : Ani Fuji Lestari Amd,Kep

Tanggal penilaian : 02 Januari 2020
Unit Kerja : Rawat Inap

Nilai
NO Trigger / Parameter Keterangan
Angka
Q. ASUHAN KEPERAWATAN
Kemampuan menerapkan prinsip etika dalam
25.
keperawatan
Kemampuan melakukan komunikasi
26.
interpersonal dalam asuhan keperawatan
Kemampuan melaksanakan tindakan-tindakan
27.
untuk mencegah cedera pada klien
 28. Kemampuan memfasilitasi kebutuhan oksigen
Kemampuan memfasilitasi kebutuhan cairan dan
29.
elektrolit
30. Kemampuan mengukur tanda vital
Kemampuan menganalisis, menginterpretasikan
31.
dan mendokumentasikan data secara akurat
Kemampuan memberikan obat dengan aman
32.
dan benar
33. Kemampuan melakukan perawatan luka
Kemampuan mengelola pemberian darah
34.
dengan aman
Kemampuan memfasilitasi pemenuhan
35.
kebutuhan nutrisi per oral pada pasien
Kemampuan melakukan pemenuhan kebutuhan
36.
eliminasi fekal
R. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA/KOMUNIKASI
Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan
5.
keperawatan
6. Feedback atasan dan tim kerja

S. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

Kelengkapan Discharge Planning pasien rawat
5.
inap
6. Kepatuhan pendidikan kesehatan pasien
T. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT
Menerapkan prinsip pengendalian dan
5. pencegahan infeksi yang diperoleh dari rumah
sakit seperti kepatuhan hand hygiene.
Mewujudkan dan memelihara lingkungan
keperawatan / kebidanan yang aman melalui
6.
jaminan kualitas dan manajemen risiko (patient
safety)
U. PENGETAHUAN KEPERAWATAN
5. Angka Kredit (SKP)
Pelatihan / WS bidang pelayanan RS
6.
(Keselamatan Pasien, BLS, K3, PPI)
V. PROFESIONALISME
Feedback pasien berkaitan dengan
7.
profesionalisme
Kerapihan sesuai performance standard
8.
(seragam, sepatu, identitas)
9. Kedisiplinan
W. JUMLAH = A+B+C+D+E+F
X. NILAI RATA-RATA
 Jakarta, 2 Januari 2020

Kasie Keperawatan dan Penunjang Medik Kasatpel Keperawatan

Ns.Wiji Saraswati,S.Kep,MAP Ns. Echa Fashichah, S.Kep

NIP 197710151998032001 NIP 197105121991032008

Mengetahui
Direktur RSUD Johar Baru

drg. Dini Andriani ,MARS

NIP 196905062000122003