G.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
Ganguan oksigenasi: Tupan : 1. Observasi pernapasan ( suara, irama, frekuensi dan 1. Jalan napas yang tersumbat dapat
ventilasi bersihan Oksigenasi adekuat kedalaman pernapasan menggengu asupan O2 ke paru-paru
jalan napas tidak
efektif berhubungan Tupen : 2. Atur posisi tidur klien 2. Dengan mengatur posisi akan
dengan akumulasi Setelah dilakukan menambah drainase secret dan
sekret di jalan napas intervensi keperawatan ventilasi pada segmen paru
selama 3x24 jam
diharapkan jalan napas 3. Lakukan suction sesuai kebutuhan 3. Membantu mengeluarkan secret
efektif dengan kriteria :
 Sekret berkurang 4. Lakukan nebulizer sesuai kebutuhan 4. Membantu dalam mengencerkan
 Suara napas vesikuler secret
 Retraksi otot-otot
pernapasan berkurang 5. Pertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan 5. Membantu memenuhi kebutuhan O2
 Saturasi O2 dalam
batas normal (95-98)

Gangguan perfusi Tupan : 1. Atur posisi klien (head up 30 – 45o) 1. Menurunkan TTIK dengan
jaringan serebral Perfusi serebral adekuat mengoptimalkan alur darah
berhubungan dengan vena/venuerithem sehingga O2 lancar
peningkatan tekanan Tupen : ke otak
intra kranial Setelah dilakukan
dengan adanya intervensi keperawatan 2. Observasi TTV, GCS, saturasi O2 tiap jam 2. Menggamgarkan hemodinamik untuk
oedema serebral selama 3x24 jam tindakan selanjutnya
diharapkan tekanan intra
kranial tidak meningkat, 3. Observasi adanya tanda-tanda TTIK 3. Mengetahui ada tidaknya tanda-tanda
dengan kriteria : TTIK
 Tanda tanda TIK
dalam batas normal 4. Hindari rangsangan yang dapat menimbulkan TTIK 4. Meminimalisir terjadinya TTIK
atau tidak ada
 Ttv dalam batas 5. Batasi cairan yang masuk melalui IV-line, berikan 5. Mencegah terjadinnya oedema serebri
normal cairan yang kadar osmolaritasnya tidak melebihi dan memudakan suplai O2 ke otak
 Saturasi O2 dalam osmolaritas tubuh
 batas normal 6. Manitol dapat menarik cairan untuk
6. Kolaborasi pemberian manitol 0,5 – 2 cc/kg BB mengurangi oedema otak sehingga
menurunkan TTIK

7. Mengetahui keseimbangan asam basa

7. Kolaborasi pemeriksaan AGD darah dan status oksigenasi
Gangguan Tupan : 1. Observasi intake dan output 1. Monitor kelebihan cairan yang dapat
keseimbangan cairan Keeimbangan cairan dan - Intake cairan 30 – 40 cc/kgBB/hari meningkatkan TTIK
dan elekrolit elektrolit tidak terganggu - Output cairan (0,5 – 1 cc/kgBB/hari
berhubungan
Tupen : 2. Observasi warna urine, konsistensi urine, bau urine, 2. Untuk mengidentifikasi kelebihan ata
Setelah dilakukan dan aliran urine yang terpasang pada DC. kekurangan cairan tubuh
intervensi keperawatan
selama 3x24 jam 3. Kolaborasi pemberian diuretik bila perlu 3. Diuretik berfungsi untuk
diharapkan cairan dan mengeluarkan cairan dalam tubuh
elektrolit dalam batas melalui urine untuk mengurangi
normal, dengan kriteria: oedema
 Intake dan output
balance 4. Kolaborasi untuk pemeriksaan elektrolit tubuh 4. Hasil elektrolit dalam darah dapat
 Turgor kulit elastis < 2 dengan tim analisis mengoreksi keseimbangan cairan dan
detik elektrolit
 Nilai elektrolit normal,
Na (135-145 mEq/L),
Kalium (3,5 – 4,5
mEq/L)
 Tidak terjadi oedema
 H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Dinas Hari, No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal keperawatan
dinas pagi DX 1 1. Mengobservasi pernapasan ( Jam 14.00 WIB
jumat, 27-5-11 suara, irama, frekuensi dan S:
kedalaman pernapasan) (jam O:
07.30) - Suara napas klien masih
terdengar Ronchi
2. Mengatur posisi tidur klien, - Posisi klien head up 30o
posisi head up 30o. (jam - Oksigen 8 lt/menit
07.35) disambungkan dengan
JR ventilation
3. Melakukan suction sesuai - Terpasang colar neck
kebutuhan (jam 08.00) - Terpasang ETT
A: masalah belum teatasi
4. Mela kukan nebulizer sesuai
kebutuhan (jam 11.00 WIB) P: - lanjutkan intervensi DP I

5. Mengkolaborasi fisioterapi
dada sesuai indikasi

DX 2 1. Mengatur posisi klien (head Jam 14.00 WIB

up 30 – 45o) S:
O:
2. Mengobservasi TTV, GCS, - Kesadaran klien Koma
saturasi O2 tiap jam GCS 4 (E1M2Vt)
- Posisi tidur klien head
- 07.00 TD: 101/95mmHg, up 30o
N: 68x/mnt, R: 32x/mnt, - Terpasang cairan NaCl
S: 36,9, sat: 96% 0,9 % 20 gtt/mnt
- 08.00 TD: 110/63 mmHg, - Irama napas ireguler
N: 67 R: 28, S: 36,6, sat: - O2 8 liter/menit
98 disambungkan ke JR
- 09.00 TD:116/63, N: 63, ventilator
R:30, S:37,1, sat: 97
Memberika obat: A: masalah belum tertasi
Kalnex 500 mg
Piracetam 3 gr P: lanjutkan intervensi DX 2
Tramadol 1 amp
Vit K 1 amp
- 10.00 TD: 125/73, N: 73,
R: 30, S: 38,3 sat: 96
- 11.00 TD: 124/74, N: 80,
R: 34, S: 38,1 sat:97
- 12.00 TD: 126/79, N: 84,
R:34, S:38,2 sat:95
- 13.00 TD: 120/77,N: 70,
R:29, S:37, sat: 98
- 14.00 TD: 118/109, N:86,
R: 28, S:36,9, sat:96
3. Mengobservasi adanya tanda-
tanda TTIK
- Peningkatan tekanan
darah
 - Nyeri kepala
- Penurunan kesadaran

4. Menghindari rangsangan
5. yang dapat menimbulkan
TTIK
- Pergerakan tidak perlu
- Peningkatan aktivitas
pasif

6. Membatasi cairan yang

masuk melalui IV-line,
berikan cairan yang kadar
osmolaritasnya tidak
melebihi osmolaritas tubuh

7. Mengkolaborasi pemberian
manitol 0,5 – 2 cc/kg BB

- Manitol diberikan 100 cc

DX 3 1. Mengobservasi intake dan Jam 14.00 WIB

output S:
- Intake cairan 30 – 40 O:
cc/kgBB/hari - Intake cairan dari jam
- Output cairan (0,5 – 1 07.00 – 14.00 WIB
cc/kgBB/hari Lavage 300 cc
Makanan cair 150 cc
2. Mengobservasi warna urine, Infus 760 cc
konsistensi urine, bau urine, - Out put
dan aliran urine yang Urine 300 cc
terpasang pada DC. Iwl 154
- Balance cairan : +756

A: masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi DX 3
I. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL CATATAN PARAF

Dinas pagi S:
O:
Sabtu,
- Suara napas klien masih terdengar Ronchi
28-5-11 - Posisi klien head up 30o
- Oksigen 8 lt/menit disambungkan dengan JR ventilation
- Kesadaran klien Koma GCS 4 (E1M2Vt)
- Posisi tidur klien head up 30o
- Terpasang cairan NaCl 0,9 % 20 gtt/mnt
- Irama napas ireguler
- O2 8 liter/menit disambungkan ke JR ventilator

A:
1. Ganguan oksigenasi: ventilasi bersihan jalan napas
tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di
jalan napas
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan peningkatan tekanan intra kranial
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elekrolit
berhubungan dengan adanya oedema serebral

P: Lanjutkan intervensi

I:
1. Mengobservasi pernapasan ( suara, irama, frekuensi dan
kedalaman pernapasan) (jam 07.30)

2. Mengatur posisi tidur klien, posisi head up 30o. (jam 07.35)

3. Melakukan suction sesuai kebutuhan (jam 08.00)

4. Mela kukan nebulizer sesuai kebutuhan (jam 11.00 WIB)

5. Mempertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan

6. Mengkolaborasi fisioterapi dada sesuai indikasi

7. Mengatur posisi klien (head up 30 – 45o)

8. Mengobservasi TTV, GCS, saturasi O2 tiap jam

- 07.00 TD: 101/95mmHg, N: 68x/mnt, R: 32x/mnt, S:

36,9, sat: 96%
- 08.00 TD: 100/62 mmHg, N: 74 R: 32, S: 38, sat: 96
- 09.00 TD:100/63, N: 76, R:33, S:37,1, sat: 97
Memberika obat:
Kalnex 500 mg
Piracetam 3 gr
Tramadol 1 amp
 Vit K 1 amp
- 10.00 TD: 125/73, N: 73, R: 30, S: 38,3 sat: 96
- 11.00 TD: 124/74, N: 80, R: 34, S: 38,1 sat:97
- 12.00 TD: 126/79, N: 84, R:34, S:38,2 sat:95
- 13.00 TD: 120/77,N: 70, R:29, S:37, sat: 98
- 14.00 TD: 118/109, N:86, R: 28, S:36,9, sat:96

9. Mengobservasi adanya tanda-tanda TTIK

- Peningkatan tekanan darah
- Nyeri kepala
- Penurunan kesadaran

10. Menghindari rangsangan yang dapat menimbulkan TTIK

- Pergerakan tidak perlu
- Peningkatan aktivitas pasif

11. Membatasi cairan yang masuk melalui IV-line, berikan

cairan yang kadar osmolaritasnya tidak melebihi
osmolaritas tubuh

12. Mengkolaborasi pemberian manitol 0,5 – 2 cc/kg BB

- Manitol diberikan 100 cc