III.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Nn.N No.Medrec : 64

Umur : 21 tahun Ruang : HCU

Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

1. Ketidakefektifan NOC : NIC :

bersihan jalan napas b.d  Berikan O2 4 L
Setelah dilakukan tindakan
adanya penumpukan  Suction
keperawatan selama 3x 24
sekret  Nebulizer dengan combiven dan Nacl
jam bersihan jalan napas
DO :  Fisioterapi Dada
teratasi dengan kriteria
- Terpasang ETT hasil :  Cek RR dalam satu jam sekali

- Terdapat banyak
- Sputum berkurang
Sputum
- Frekuensi RR
- Suara Napas Ronchi
normal dalam batas
- RR 39x/menit
normal 16 – 20
- SaO2 99 %
x/menit
- SaO2 100 %
- Suara napas
vesikuler

2. Gangguan perfusi NOC : NIC :

jaringan b.d proses Setelah dilakukan asuhan
inflamasi adanya selama 3 x 24 jam
penigkatan TIK ketidakefektifan perfusi
DO : jaringan cerebral teratasi
- reaksi pupil isokor dengan kriteria hasil:
+5 + 3 - Tekanan systole dan
diastole dalam
- Kesulitan menelan
rentang yang normal
- TD 124/68 mmhg - Reaksi pupil
 Posisi head up 30OC
 Manajemen TIK
 Berikan pirazinamid 1500 mg
 Berikan rebamipid
 Kaji kesadaran
 Monitor AGD
 - Nadi 109 x/menit seimbang dan reaktif
- Suhu 38,8OC - GCS meningkat
- Respirasi 39x/menit
- Kesadaran
Somnolen
- GCS 8 E4M4VT

3. Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi lebih dari Setelah dilakukan Weight Management
kebutuhan tubuh tindakan keperawatan ❖ Perkirakan BB badan ideal pasien
Berhubungan dengan : selama 3 x 24 jam Ketidak ❖ Memberikan makan eteral personde
Penurunan kesadaran seimbangan nutrisi lebih 250cc 6x dalam sehari
DO : teratasi dengan kriteria
- Bising Usus 8x/menit hasil: Nutrition Management
- Tidak ada muntah
- Mikosa bibir kering
- Retensi gaster 0 – 30 cc, ▪ Cek Bising Usus
- Terpasang NGT jernih ▪ Cek retensi gaster sebelum makan
O
- Suhu 38,8 C - Bising Usus dalam batas ▪ Personde rendah garam
normal 8 – 12x/menit ▪ Berikan musyn syr 10 cc
▪ Berikan ranitidine 1 ampul
▪ Berikan Rebamipide
▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
▪ Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
▪ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
▪ Kolaborasi pemeberian suplemen
4. Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
b.d kelemahan anggota Setelah dilakukan ▪ Latih rom pasif
gerak tindakan keperawatan ▪ Menjadwalkan ROM
DO : selama 3x 24 jam ▪ Mika miki tiap 2 jam
- Kesulitan merubah posisi gangguan mobilitas fisik
teratasi dengan kriteria
- Kelemahan pada anggota
hasil:
tubuh
- Klien dapat
- Kekuatan ekstermitas menggerakan salah satu
bawah 1/1 anggota tubuhnya

5. Defisit perawatan diri NOC : NIC :

b.d ketidakmampuan Setelah dilakukan Self Care assistane : ADLs
merawat diri tindakan keperawatan ▪ Bantu kebutuhan klien untuk
DO : selama 3x 24 jam kebersihan diri, berpakaian, berhias,
- ketidakmampuan untuk Defisit perawatan diri toileting dan makan.
mandi, teratas dengan kriteria ▪ Menjadwalkan waktu menyeka klien
- ketidakmampuan untuk hasil: ▪ Oral hygiene
berpakaian, ❖ Klien terbebas dari bau ▪ Keramasi klien
- ketidakmampuan untuk badan ▪ Personal hygiene
makan, ❖ Menyatakan
- ketidakmampuan untuk kenyamanan terhadap
toileting kemampuan untuk
melakukan ADLs
❖ Dapat melakukan
ADLS dengan bantuan

Manajemen peninggian TIK

Tatalaksana umum.
Beberapa hal yang berperan besar dalam menjaga agar TIK tidak meninggi antara lain:

 Mengatur posisi kepala lebih tinggi 15 – 300, dengan tujuan memperbaiki venous
return.
 Mengusahakan tekanan darah yang optimal.
 Tekanan darah yang sangat tinggi dapat menyebabkan edema serebral, sebaliknya
tekanan darah terlalu rendah akan mengakibatkan iskemia otak dan akhirnya juga
akan menyebabkan edema dan peninggian TIK.
 Mengatasi kejang.
 Menghilangkan rasa cemas.
 Mengatasi rasa nyeri.
 Menjaga suhu tubuh normal < 37,50 C.
 Kejang, gelisah, nyeri dan demam akan menyebabkan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan akan substrat metabolism. Di satu sisi terjadi peningkatan
metabolisme serebral, dipihak lain suplai oksigen dan glukosa berkurang, sehingga
akan terjadi kerusakan jaringan otak dan edema. Hal ini pada akhirnya akan
mengakibatkan peninggian TIK.
 Koreksi kelainan metabolik dan elektrolit.
 Hiponatremia akan menyebabkan penurunan osmolalitas plasma sehingga akan terjadi
edema sitotoksik, sedangkan hipernatremia akan menyebabkan lisisnya sel-sel neuron.
 Atasi hipoksia.
 Kekurangan oksigen akan menyebabkan terjadinya metabolisme anarob, sehingga
akan terjadi metabolisme tidak lengkap yang akan menghasilkan asam laktat sebagai
sisa metabolisme. Peninggian asam laktat di otak akan menyebabkan terjadinya
asidosis laktat, selanjutnya akan terjadi edema otak dan peninggian TIK.
 Hindari beberapa hal yang menyebabkan peninggian tekanan abdominal seperti batuk,
mengedan dan penyedotan lendir pernafasan berlebihan.
 Tatalaksana Khusus
 1. Mengurangi efek masa.
 Pada kasus tertentu seperti hematoma epidural, subdural, maupun perdarahan
intraserebral spontan maupun traumatika serta tumor maupun abses tentunya akan
menyebabkan peninggian TIK dengan segala konsekuensinya. Sebagian dari keadaan
tersebut memerlukan tindakan pembedahan untuk mengurangi efek masa,


 2. Mengurangi volume Cairan Serebrospinal (CSS).

 Mengurangi CSS biasanya dilakukan apabila didapatkan hidrosefalus yang menjadi
penyebaba peninggian TIK seperti halnya pada infeksi kriptokokkus. Ada 3 cara
yang dapat dilakukan dalam hal ini yaitu: memasang kateter intraventrikel, lumbal
punksi atau memasang kateter lumbal. Pemilihan metode yang dipakai tergantung
dari penyebab hidrosefalus atau ada/tidaknya masa intrakranial.
 Pengaliran CSS dengan kateter lumbal dapat dikerjakan apabila diyakini pada
pemeriksaan imaging tidak didapatkan massa intrakranial atau hidrosefalus obstruktif.
Biasanya dipakai kateter silastik 16 G pada intradural daerah lumbal. Dengan kateter
ini disamping dapat mengeluarkan CSS, dapat juga dipakai untuk mengukur TIK.
 Keuntungan lain adalah teknik yang tidak terlalu sulit dan perawatan dapat dilakukan
di luar ICU.


 3. Mengurangi volume darah intravaskular.

 Hiperventilasi akan menyebabkan alkalosis respiratori akut, dan perubahan pH sekitar
pembuluh darah ini akan menyebabkan vasokonstriksi dan tentunya akan mengurangi
CBV sehingga akan menurunkan TIK.
 Efek hiperventilasi akan terjadi sangat cepat dalam beberapa menit. Tindakan
hiperventilasi merupakan tindakan yang paling efektif dalam menangani krisis
peninggian TIK namun akan menyebabkan iskemik serebral. Sehingga hal ini hanya
dilakukan dalam keadaan emergensi saja dan dalam jangka pendek.
 Hemodilusi dan anemia mempunyai efek menguntungkan terhadap CBF dan deliveri
oksigenasi serebral. Hematokrit sekitar 30% (visikositas darah yang rendah) akan
lebih berefek terhadap diameter vaskuler dibanding terhadap kapasitas oksigen (CaO),
sehingga akan terjadi vasokonstriksi dan akan mengurangi CBV dan TIK. Namun
bila hematokrit turun dibawah 30% akan berakibat menurunnya kapasitas oksigen.
Hal ini akan mengakibatkan vasodilatasi sehingga TIK akan meninggi. Dengan
demikian strategi yang sangat penting dalam menjaga TIK adalah mencegah
hematokrit jangan sampai turun sampai dibawah 30%.
 Manitol atau cairan osmotik lain juga mempunyai efek vasokonstriksi pembuluh
darah piamater dan arteri basilar, sehingga akan mengurangi CBF.
 Pemakaian barbiturat atau obat anestesi akan menekan metabolisme otak, dan
menurunkan Cerebral Metabolism Rate of Oxygen (CMRO2). Penurunan CMRO2
akan menurunkan CBF, dan akhirnya mengurangi CBV dan TIK. Pemberian
barbiturat sendiri telah terbukti akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah
serebral
 4. Mengurangi edema dan volume cairan interstisial.
 Manitol akan mengurangi cairan otak dengan cepat, dan manitol akan diekskresikan
melewati ginjal dengan cepat pula. Satu hal yang perlu diperhatikan adalah efek
diuresis dari manitol sehingga dapat berakibat dehidrasi. Kekurangan cairan
intravaskular tentunya akan menyebabkan penurunan tekanan darah, dan akan terjadi
vasodilatasi sebagai mekanisme autoregulasi dan akibat lanjutnya adalah kenaikan
CBV dan TIK. Pemberian manitol jangan melebihi 3 hari dan hindari drip kontinyu.
 Tidak ada hubungan besarnya dosis dengan efek yang diharapkan. Selain dari
manitol, dapat juga dipakai cairan salin hipertonis.
 Glukokortikoid seperti deksametason dapat digunakan untuk menangani edema
serebri vasogenik. Obat ini efektif dalam menanggulangi edema yang menyertai
tumor, meningitis dan lesi otak lain. Dosis awal yang biasa digunakan adalah 10 mg
Dexamethason i.v diikuti 4 mg tiap 6 jam.