3.

Rencana Tindakan

No. Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional

Dx
1 Setelah diberi Kriteria hasil: Mandiri : Mandiri :
tindakan - Menunjukkan a. Kaji status pernafasan dengan sering, catat a. Dapat menunjukkan derajat hipoksemia.
keperawatan perbaikan ventilasi peningkatan frekuensi atau upaya pernafasan atau
selama 3x24 jam dan oksigenasi perubahan pola nafas.
diharapkan : adekuat dengan
tidak terjadi AGD dalam b. Catat bunyi nafas dan bunyi tambahan. b. Bunyi nafas dapat menurun, tidak sama,
gangguan rentang normal atau tidak ada pada area yang sakit.
pertukaran gas (PO2 :80-100
mmHg, PCO2 c. Kaji adanya sianosis. c. Mengetahui penurunan oksigenasi.
35-45 mmHg)
- Bebas dari gejala d. Observasi kecendrungan tidur, apatis, tidak perhatian d. Menunjukkan berlanjutnya hipoksemia dan
distress pernafasan atau asidosis.
- Sianosis (-)
- Sesak (-) e. Observasi kecendrungan tidur, apatis, tidak perhatian, e. Hipoksemia dapat menyebabkan mudah
gelisah, bingung, somnolen. terangsang pada miokardium,
menghasilkan berbagai distritmia.

f. Auskultasi frekuensi jantung dan irama. f. Menghemat energi pasien, menurunkan

kebutuhan O2.

g. Berikan periode istirahat dan lingkungan tenang. g. Membantu pasien dari penyakit lama atau
baru, mengakibatkan destruksi parenkim
paru.
1 Setelah diberi Kriteria hasil: h.Tunjukkan penggunaan nafas bibir bila diindikasikan h. Memaksimalkan sediaan O2 untuk
tindakan - Menunjukkan pertukaran, dengan tekanan jalan nafas
keperawatan perbaikan ventilasi positif kontinu.
selama 3x24 jam dan oksigenasi
diharapkan : adekuat dengan Kolaborasi : Kolaborasi :
tidak terjadi AGD dalam a. Berikan O2 lembab dengan CPAP sesuai indikasi. a. Meningkatkan ekspansi penuh paru untuk
gangguan rentang normal memperbaiki oksigenasi dan untuk
pertukaran gas (PO2 :80-100 memberikan obat nebuliser ke dalam jalan
mmHg, PCO2 nafas.
35-45 mmHg)
- Bebas dari gejala b. Pantau hasil AGD b. Menunjukkan ventilasi atau oksigenasi dan
distress pernafasan status asam atau basa. Digunakan sebagai
- Sianosis (-) dasar evaluasi keefektifan terapi atau
- Sesak (-) indikator kebutuhan perubahan terapi

2 Setelah Kriteria hasil : Mandiri: Mandiri :

dilakukan - Tanda vital a. Awasi tanda vital , kaji pengisian kapiler , warna a. Memberikan informasi tentang derajat /
tindakan dalam batas kulit / membran mukosa. keadekuatan perfusi jaringan dan mmbantu
keperawatan normal (110- menentukan kebutuhan intervensi
selama 3x24 jam 120/60-80 mmHg)
diharapkan - Membran b. Kaji untuk respon verbal melambat , mudah b. Dapat mengidikasikan gangguan fungsi
perfusi jaringan mukosa warna teransang agitasi , gangguan memori, bingung. serebral karena hipoksia.
adekuat merah muda
- CRT< 2 detik c. Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh
- Akral hangat c. Lihat pucat, sianosis, kulit dingin/lembab penurunan curah jantung mungkin
- Sianosis (-) dibuktikan oleh penurunan perfusi
 2 Setelah Kriteria hasil : d. Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya - Penurunan pemasukan/mual terus menerus
dilakukan - Tanda vital dapat mengakibatkan penurunan volume
tindakan dalam batas sirkulasi yang berdampak negatif pada
keperawatan normal (110- perfusi dan fungsi organ.
selama 3x24 jam 120/60-80 mmHg)
diharapkan - Membran Kolaborasi: Kolaborasi
perfusi jaringan mukosa warna
- Pantau Pemeriksaan diagnostik / dan laboratorium - Indikator perfusi/fungsi organ
adekuat merah muda
- CRT< 2 detik mis EKG, elektrolit, GDA (Pa O2, Pa CO2 dan
- Akral hangat saturasi O2) dan Pemberian oksigen
Sianosis (-)
3 Setelah diberikan Kriteria hasil : Mandiri : Mandiri :
asuhan - Perdarahan a. Observasi tanda-tanda vital a. Mengetahui tanda syok sedini
keperawatan berkurang/berhenti mungkin
selama 3x 24 - Ttv dalam keadaan b. Mengkaji sumber, lokasi, dan banyak-
jam, diharapkan stabil ( suhu : 36,5 nya per darahan b. Untuk menentukan tindakan
tidak terjadi syok – 37,20C, nadi : 60
hipovolemik – 100 x/menit, TD : c. Memberikan posisi supinasi c. Mengurangi perdarahan &
110 – 120 / 60- 80 mencegah kekurangan darah ke otak.
mmHg, RR : 16- 20 d. Memberikan banyak cairan (minum)
x/menit) d. Untuk mencegah kekurangan
cairan (mengganti cairan yang hilang)
Kolaborasi :
a. Pemberian cairan per infus Kolaborasi :
a. Pemberian cairan per-infus.
b. Pemberian obat koa-gulan sia (vit.K,
Adona) dan penghentian perdarahan dgn fiksasi. b. Membantu proses pem-bekuan
darah dan untuk menghentikan
c. Pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht) perdarahan.
 c. Untuk mengetahui kadar Hb,
Ht apakah perlu transfusi atau tidak
4 Setelah diberikan Kriteria hasil : Mandiri : Mandiri :
asuhan - Pasien tidak a. Kaji ulang lokasi, intensitas, tipe dan skala nyeri a. Untuk mengetahui lokasi, tipe, skala nyeri
keperawatan meringis, dan untuk menentukan intervensi
selama 3x 24 - Pasien mampu selanjutnya
jam diharapkan mengontrol nyeri
nyeri pasien - Skala nyeri pasien b. Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan b. Untuk mengurangi rasa nyeri
berkurang berkurang ( rentang tirah baring
0-10)
- Tanda-tanda vital c. Berikan lingkungan yang tenang dan berikan c. Pasien dapat mengalihkan perhatiannya
dalam batas normal dorongan untuk melakukan aktivitas hiburan terhadap nyeri yang dirasakan
(suhu : 36,5 –
37,20C, nadi : 60 – d. Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif, d. Pasien dapat mengontrol nyeri yang
100 x/menit, TD : dorong menggunakan tehnik manajemen stress, dirasakan
110 – 120 / 60- 80 contoh : relaksasi, latihan nafas dalam, imajinasi
mmHg, RR : 16- 20 visualisasi, sentuhan
x/menit)
- Pasien tampak e. Observasi tanda-tanda vital e. Untuk mengetahui keadaan pasien untuk
rileks mengurangi nyeri

Kolaborasi : Kolaborasi :
a. pemberian analgetik a. Membantu mengurangi nyeri yang
dirasakan pasien

1. Setelah diberikan Ktriteria hasil : Mandiri : Mandiri :

5 asuhan pasien mampu a. Pertahankan tirah baring dalam posisi yang a. Agar tidak terjadi pergeseran tulang
keperawatan melakukan aktivitas diprogramkan
selama 3x 24 sesuai dengan
 jam, diharapkan kemampuan, pasien b. Instruksikan klien/bantu dalam latian rentanng b. Agar tidak terjadi antropi otot
kerusakan mampu gerak pada ekstrimitas yang sakit dan tak sakit
mobilitas fisik mempertahankan c. Jelaskan pandangan dan keterbatasan dalam c.Agar pasien dapat mengontrol cemasnya
pasien dapat posisi fungsional aktivitas
diatasi
d. Beri bantuan sesuai kebutuhan dalam melakukan d. Dapat meringankan pasien dalam
aktivitas melakukan kegiatannya

2. Setelah Kriteria hasil : Mandiri

6 diberikan - Penyembuhan luka a. Kaji ulang integritas luka dan observasi terhadap a. Untuk mengetahui pengobatan lebih lanjut
asuhan sesuai waktu, tanda infeksi atau drainae
keperawatan tidak ada laserasi, b. Mengetahui peningkatan suhu tubuh
selama 3x24 integritas kulit baik b. Monitor suhu tubuh
jam diharapkan
tidak terjadi c. Lakukan perawatan kulit, dengan sering pada patah c. Agar tidak terjadi luka tambahan
kerusakan tulang yang menonjol
integritas kulit
d. Lakukan alihposisi dengan sering, pertahankan d. Peredaran darah menjadi lancar
kesejajaran tubuh

e. Pertahankan sprei tempat tidur tetap kering dan e. Jika ada kerutan akan menekan
bebas kerutan dan dapat menjadi cidera pada
kulit

f. Masage kulit sekitar akhir gips dengan alkohol f. Agar kuman-kuman yang berada
disekitar kulit mati

g. Gunakan tempat tidur busa atau kasur udara sesuai g. Mencegah terjadinya luka dikubitus
indikasi
 h. Kolaborasi : pemberian antibiotic h.Agar tidak tejadi infeksi
7 Setelah Kriteria hasil : Mandiri : Mandiri :
diberikan asuhan - Tidak ada tanda-
a. Kaji keadaan luka dan tanda infeksi a. Untuk mengetahui adanya infeksi atau tidak
keperawatan tanda infeksi
selama 3x24 jam seperti :
b. Anjurkan pasien agar tidak menyentuh bagian yang b. Meminimalkan terjadi kontaminasi
diharapkan tidak kemerahan,
luka
terjadi infeksi bengkak,
nyeri,panas dan
c. Rawat luka menggunakan teknik aseptic c. Mencegah kontaminasi dan infeksi silang
perubahan fungsi.
d. Persiapkan pasien untuk operasi d. Mempercepat proses penyembuhan luka
dan mencegah peningkatan infeksi

Kolaborasi : Kolaborasi :
a. Beri obat antibiotika a. Mencegah infeksi

b. Periksa darah lengkap terutama WBC b. WBC meningkat dapat diartikan terjadi
infeksi