BAB I

PENDAHULUAN
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
1. Identitas klien
2. Riwayat kesehatan
3. Riwayat tidak sadar atau anamnesis setelah cedera kepala menunjukan derajat kerusakan
yang berarti,dimana perubahan selanjutnya dapat menunjukan pemulihan atau terjadinya
kerusakan otak sekunder.
4. Komplikasi
a. Edema serebral dan herniasi
b. Deficit neurologis
c. Infeksi sistemik (pneumonia,ISK,septikemia)
d. Infeksi bedah neuro (infeksi luka, osteomeilitis, meningitis, ventrikulitis, abses otak)
e. Osifikasi heterotrofik ( nyeri tulang pada sendi-sendi yang menunjang berat badan)
5. Pemeriksaan fisik:
a. Keadaan umum
b. Pada keadaan cedera kepala biasanya mengalami penurunan kesadaran (cedera kepala
ringan,GCS: 13-15; cedera kepala sedang GCS: 9-12; cedera kepala berat GCS: kurang
atau sama dengan 8) dan terjadi juga perubahan tanda-tanda vital.
6. Breathing (B1)
Perubahan system persyarafan tergantung gradasi dari perubahan serebral akibat trauma
kepala.
a. Inspeksi : klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu
nafas, dan peningkatan frekuensi nafas. Terdapat retraksi klafikula/dada, pengembangan
paru tidak simetris. Ekspansi dada tidak penuh dan tidak simetris.
b. Palpasi: fremitus menurun disbanding dengan sisi yang lain akan didapatkan jika
melibatkan trauma pada rongga otak.
c. Perkusi: adanya suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma pada
thorak/hematoraks.
d. Auskultasi: bunyi nafas tambahan,stridor,ronchi pada klien yang dengan peningkatan
produksi sekret dan kemampuan batuk menurun terutama pada status kesadaran koma.
7. Blood (B2)
a. Sering ditemukan syok hipovelemik pada cedera kepala sedang dan berat. Tekanan darah
normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardi dan aritmia. Frekuansi nadi cepat dan
lemah Karen homeostatis tubuh untuk menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer.
b. Nadi bradikardi sebagai tanda perubahan perfusi jaringan otak
c. Kulit pucat karena penurunan kadar hemoglobin dalam darah
d. Hipotensi menandakan adanya perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari syok
e. Terjadi retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus sehingga elektrolit
meningkat.
8. Brain (B3)
a. Pengkajian tingkat kesadaran : letargi,stupor,semikomatosa sampai Koma
b. Pengkajian fungsi serebral
c. Pengkajian saraf cranial
9. Bladder (B4)
a. Kajji keadaan urine meliputi warna,jumlah, dan karakteristik urine termasuk berat jenis
urine
b. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya
perfudsi pada ginjal
c. Setelah cedera kepala,klien terjadi inkotinensia urine
10. Bowel (B5)
a. Terjadi kesulitan menelan,nafsu makan menurun,mual dan muntah pada fase akut.
Defekai terjadi kontipasi akibat penurunan peristaltic usus
b. Pemeriksaan rongga mulut terdapat mulut dan dehidrasi
c. Bising usus menurun atau hilang. Motiitas usus menurun
11. Bone (B6)
Disfungsi motorik yaitu : kelemahan pada seluruh ekstrimitas. Kaji warna kulit ,suhu
kelembabpan dan turgor kulit,warna kebiruan. Pucat pada wajah dan membrane mukosa
karena rendahnya kadar hemoglobin atau syok.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi
dan perubahan membrane alveolar-kapiler.
Ditandai dengan:
DS: klien mengatakan sulit bernafas dan sesak nafas
DO:
 a. Gangguan visual
b. Penurunan karbon dioksida
c. Takikardia
d. Tidak dapatistirahat
e. Somnolen
f. Irritabilitas
g. Hipoksia
h. Bingung
i. Dispnea
j. Perubahan warna kulit (pucat,sianosis)
k. Hipoksia atau hiperkabia
l. Frekuensi dan irama pernafasan abnormal
m. Sakit kepala saat bangun tidur
n. Diaphoresis
o. pH darah arteri abnormal
p. mengorok
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebralyang berhubungan dengan peningkatan tekanan
intracranial
Ditandai dengan:
DS : klien/keluarga mengatakan adanya kejang
DO :
a. Perubahan tingkat kesadaran
b. Gangguan atau kehilangan memori
c. Deficit sensori
d. Perubahan tanda vital
e. Perubahan pola istirahat
f. Retensi urine
g. Gangguan berkemih
h. Nyari akut atau kronik
i. Demam
j. Mual
k. Muntah
l. Bradikardi
m. Perubahan pupil (ukuran)
 n. Pernafasan Cheyne-Stokes Kussmaul
3. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan neurovascular
Ditandai dengan:
DS: klien mengatakan kesulitan untuk bergerak dan memerlukan bantuan untuk bergarak
DO :
a) Kelemahan
b) Parestesia
c) Paralisis
d) Ketidakmampuan
e) Kerusakan koordinasi
f) Keterbatasan rentang gerak
g) Penurunan kekuatan otot.

RENCANA TINDAKAN

N Tgl/ja Diagnosa Tujuan

O m Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Gangguan Setelah 1. Istirahatkan Posisi semifowler
pertukaran gas dilakukan klien dalam membantu dalam
yang berhubungan intervensi selama posisi ekpansi otot-otot
dengan 1 x 24 semifowler pernafasan dengan
ketidakseimbanga jam,gangguan pengaruh
n perfusi ventilasi pertukaran gas graviatsi.
dan perubahan teratasi.
membrane 2. Pertahankan Oksigen sangat
alveolar-kapiler. kriteria hasil: oksigenasi penting sekali
Ditandai dengan: 1. klien akan dalam memelihara
DS: klien merasa nyaman suplai ATP.
mengatakan sulit 2. klien Kekurangan
bernafas dan sesak mengatakan oksigen pada
nafas sesak berkurang jaringan akan
DO: dan dapat menyebabkan
1 a) Gangguan visual membandingkan lintasan
b) Penurunan dengan keadaan metabolism yang
karbon dioksida sesak pada saat normal dengan
c) Takikardia serangan (onset) akibat
d) Tidak dapat yang berbeda terbentuknya asam
istirahat waktu. laktat (asidosis
e) Somnolen 3. TD dalam batas metabolik) ini
f) Irritabilitas normal 90/60 bersama dengan
g) Hipoksia mmhg asidosis
h) Bingung 3-6th: 110/70 respiratorik akan
i) Dispnea mmhg 3. Observasi menghentikan
j) Perubahan 7-10th: 120/80 tanda vital metabolisme.
warna kulit mmhg tiap jam atau Regenerasi ATP
(pucat,sianosis) 11-17th: 130/80 sesuai respon akan berhenti
k) Hipoksia atau mmhg klien sehingga tidakada
hiperkabia 18-44th: 140/90 lagi sumber energi
l) Frekuensi dan mmhg yang terisi dan
irama pernafasan 45-64th: 150/95 terjadi kematian.
abnormal mmhg
m) Sakit kepala saat >65 th: 160/95 Normalnya TD
bangun tidur mmhg akan sama pada
n) Diaphoresis (Campbell,1978) berbagai posisi.
o) pH darah arteri Nadi menandakan
abnormal Nadi dalam batas tekanan dinding
p) mengorok normal: arteri
Janin: 120- 4. Kolaborasi Suhu tubuh
160x/mnt pemeriksaan abnormal
Bayi: 80- AGD disebabkan oleh
180x/mnt mekanisme
Anak: 70- pertahanan tubuh
140x/mnt yang menandakan
Remaja: 50- tubuh kehilangan
110x/mnt daya tahan atau
Dewasa; 70- mekanisme
 82x/mnt pengaturan suhu
tubuh yang buruk.
4. AGD dalam
batas normal Sesak nafas
pH: 7,35-7,45 merupakan tanda
CO2: 20-26 mEq bahwa tubuh
(bayi) 26-28 mEq memiliki
(dewasa) mekanisme
PO2(PaO2):80- kompensasi
110 mmhg sedang bekerja
PCO2(PaCO2):35 guna mencoba
-45mmhg membawa oksigen
SaO2: 95-97% lebih banyak ke
jaringan. Sesak
nafas pada
penyakit paru dan
jantung
mengkhawatirkan
karena dapat
timbul hipoksia.
Ketidakefektifan Setelah 1. Ubah Klien dengan
perfusi jaringan dilakukan posisi klien paraplegia berisko
serebralyang intervensi secara mengalami luka
berhubungan keparawatan, bertahap tekan (dekubitus).
dengan klien tidak
peningkatan menunjukan Suasana nyaman
tekanan peningkatan TIK2. Jaga akan memberikan
intracranial . suasana rasa nyaman pada
Ditandai dengan: tenang klien dan
DS : mengurangi
klien/keluarga Kriteia hasil: ketegangan.
mengatakan 1. Klien akan
2 adanya kejang mengatakan tidak
3. Atur posisi Bedrest bertujuan
 DO : sakit kepala dan pasien mengurangi kerja
1. Perubahan merasa nyaman bedrest fisik,beban kerja
tingkat kesadaran 2. Mencegah jantung.
2. Gangguan atau cedera
kehilangan 3. GCS dalam 4. Kurangi Cahaya
memori batas normal cahaya merupakan
3. Deficit sensori 4. Peningkatan ruangan rangsangan yang
4. Perubahan tanda pengetahuan beriko
vital pupil membaik meningkatkan
5. Perubahan pola 5. Tanda vital 5. Tinggikan TIK
istirahat dalam batas kepala
6. Retensi urine normal Membantu
7. Gangguan drainase vena
berkemih untuk mengurangi
8. Nyari akut atau 6. Hindari kongesti
kronik rangsangan serebrovaskuler
9. Demam oral
10. Mual Rangsangan oral
11. Muntah 7. Angkat resiko terjadi
12. Bradikardi kepala peningkatan TIK
13. Perubahan pupil dengan hati-
(ukuran) hati Tindakan yang
14. Pernafasan kasar beresiko
Cheyne-Stokes terhadap
Kussmaul 8. Awasi peningkata TIK
kecepatan
tetesan cairan
infuse Mencegah resiko
ketidak
9. Berikan seimbangan cairan
makanan
personde
susuai jadwal Mencegah
 ketidakseimbanga
n nutrisi kurang
dari kebutuhan
10. Pasang pagar dan mempercepat
tempat tidur proses
penyembuhan
11. Pantau tanda
gejala TIK
Mencegah resiko
cedera jatuh akibat
tidak sadar

Fungsi kortikal
12. Kaji respon dapat dikaji
pupil dengan
mengevaluasi
pembukaan mata
dan respons
13. Kaji tanda motorik. Tidak
vital ada respon
menunjukan
kerusakan
masenfalon.

Perubahan pupil
menunjukan
tekanan pada saraf
okulomotorius
atau optikus

Tanda vital
menunjukan
peningkatan TIK
 Kerusakan otak
dapat
menghasilkan
1. Pantau disfungsi
keseimbanga hormonal dan
n cairan metabolic

Gangguan 2. Pantau Memeriksa

mobilitas fisik tanda-tanda keadaan umum
yang berhubungan vital
dengan gangguan
neurovascular
Ditandai dengan: 3. Pemeriksaa Hal ini dapat
DS: klien Setelah n serial dihubungkan
mengatakan dilakukan elektrolit dengan gangguan
kesulitan untuk intervensi darah atau regulasi natrium.
bergerak dan keperawatan urine dan Retensi natrium
memerlukan selama 3 x 24 osmolalitas dapat terjadi
bantuan untuk jam kebutuhan beberapa
bergarak hidrasi terpenuhi. hari,diikuti dengan
DO : diuresis natrium.
1. Kelemahan kriteria hasil: Peningkatan
2. Parestesia 1. Turgor kulit letargi,konfusi,dan
3. Paralisis baik kejang akibat
4. Ketidakmampua2. Tanda vital ketidakseimbanga
n dalam batas 4. Evaluasi n elektrolit.
5. Kerusakan normal elektrolit
koordinasi 3. Nilai elektrolit
6. Keterbatasan serum dalam Fungsi elektrolit
rentang gerak batas normal dievaluasi dengan
7. Penurunan 4. Berat badan memantau
kekuatan otot dalam batas 5. Lakukan uji elektrolit,glukosa
3 normal. urine serum,serta intake
dan output.

Urine diuji
secarater atur
untuk mengetahui
kandungan aseton.
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Trauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai cedera otak dengan gangguan fungsi
normal otak karena trauma baik karena trauma tumpul maupun trauma tajam. Deficit
neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba,iskemia,dan pengaruh massa karena
hemoragik,serta edema serebral disekitar disekitar jaringan otak. Berdasarkan GCS cedera
kepala/otak dapat terbagi menjadi 3:
1. Cedera kepala ringan,bila GCS 13-15
2. Cedera kepala sedang,bila GCS 9-12
3. Cedera kepala berat bila GCS kurang atau sama dengan 8.
 DAFTAR PUSTAKA

Iskandar.J.SpBS.2004.Cedera Kepala.Jakarta:BIP

Batticaca,Fransisca B.2008.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan.Jakarta:Salemba Medika

Muttaqin Arif.2008.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan.Jakarta:Salemba Medika

Judha Mohamad dan Hamdani Rahil Nazwar.2011.Sistem Persarafan Dalam Asuhan

Keperawatan.Yogyakarta:Gosyen Publishing

Musliha,S.Kep.,Ns.2010.Keperawatan Gawat Darurat.Yogyakarta:Nuha Medika

Syaifuddin.2009.Anatomi Tubuh Manusia E/2.Jakarta.Salemba Medika

Syaifuddin.2009.Fisiologi Tubuh Manusia E/2.Jakarta.Salemba Medika

Brunner & suddarth.1997.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah E/3 Vol.3.Jakarta:EGC