LAPORAN KASUS 2

GEA DENGAN DEHIDRASI BERAT

Nama : SUTIANA
Nim : 012041103

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS BINAWAN
JAKARTA
2021
KASUS
An A Usia 2 tahun 2 bulan pada tgl 04 Mei 2021jam 14. 38 datang ke IGD Rumah sakit Budi
kemuliaan dalam keadaan sesak, nafas kussmaul ,sianosis (+), nafas cuping hidung (+), Retraksi
dada (+), saturasi O2 84% tanpa oksigen , mukosa bibir kering , turgor kulit turun, kulit tampak
kutis , CRT >3 detik ,akral dingin, pemeriksaan tanda-tanda vital Keadaan umum lemah
kesadaran Apatis GCS 12 (E3,V4,M5) suhu 38,5⸰C, Pernapasan 63x/mnt , Nadi 186x/mnt, TD
90/60 mmHg , BB 14 kg Sebelum masuk rumah sakit pasien keluhan diare sejak 5 hari dalam 1
hari BAB 6-7x cair ampas sedikit, bau asem, lendir panas sejak demam sejak 4 hari ,batuk (+),
pilek (+),sejak pagi anak muntah 5 kali setiap habis minum susu . di IGD anak dapat diberikan
oksigen nasal 2 liter /menit , dilakukan pemasangan infus loading RL 20 cc/kgBB = 280 cc habis
dalam waktu 30 menit , terapi ondansetron 1,4 mg, ceftriaxone 1x 750 mg,zink 1x 5mgpuyer
batuk pilek 3x1 sachet, nystatin 3x1,5cc, flagyl sirup 3x 5ml Pemeriksaan lab HB 11,9g/dl(10,7-
14,7 g/dl),Leukosit 11.090/ul (5.50-15.50/ul), Hematokrit 32,8%(31.0-43.0%), Trombosit 167
ribu/ul(150-450 ribu/ul),eritrosit 4,66 juta/ul(3.70-5.70 juta/ul),MCV 70fl (72-88fl), MCHC
36g/dl (32-34g/dl), neutrophil Absolut 7,33 /ul (2.00-7.00 /ul), limfosit 25,6/ul( 20,0-40,0) ,
monosit 7,9%(2.0-9,0), ,hitung jenis basophil 0.2 %(0.0-1.0%), Eosinophil 0.2%(1.0-6.0%),
Neutrofil 66,1% (50.0-70.0%) ,Analisa gas darah suhu 38.0,,PH 7, 30 (7,350-7,450), p CO2 18,3
mmHg(35-35),p O2 152 ,7mmHg (80-100) HCO3 13,9 mmol/L(22-26),BEecf -9,1, BE -7,0
mmol/L(-3,3-3,3), CO2 Total 14 mmol/L, (19-24), Saturasi Oksigen 98% (94-100), Na+ 123
(135-148), K+ 5.0 mml/L(3,5-5,3), K+ 5,0 mml/L(3,5-5,3), Cl- 89mmol/L (97-111) Analisa
Faeces warna hijau ( kuning), lendir 1+(negative), ,jamur +(negative), psedohypa+
(negative), Amoeba +kista entamoeba col (negative), Coccus gram positif 2+ ( negative )
dilakukan swab PCR hasil Antigen SARS COV-2 Negatif ,Rontgen thorak dalam batas Normal
 FORMAT LAPORAN RESUME KASUS KGD

1. Data dasar
a. Nama : An. A
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. TTL (usia) : 2 tahun 2 bulan
d. Pendidikan :-
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan :-
g. Alamat : kampung bali , Jakarta pusat
h. Diagnosa Medis : GEA Dehidrasi berat
i. Tgl pengkajian : 4 Mei 2021
j. Triase : Merah
k. Alasan : Pasien prioritas,kategori gawat darurat yang mengancam nyawa dan
membutuhkan tindakan segera untuk ditangani,masuk ruang resusitasi
2. Keluhan Utama : anak diare sejak 5 hari BAB 6-7 x /hari, sejak pagi muntah 5 kali ,anak rewel
dan sesak nafas
3. Riwayat kesehatan /keperawatan
a. Masa lalu : saat usia 5 hari anak dirawat dengan hiperbilirubinemia
b. Sekarang : Klien datang dengan kondisi keadaan sesak, nafas kussmaul ,sianosis (+), nafas
cuping hidung (+), Retraksi dada (+), saturasi O2 84% tanpa oksigen , mukosa bibir
kering , turgor kulit turun, kulit tampak kutis , CRT >3 detik ,akral dingin, pemeriksaan
tanda-tanda vital Keadaan umum lemah kesadaran Apatis GCS 12 (E3,V4,M5) suhu 38,5⸰
C, Pernapasan 63x/mnt , Nadi 186x/mnt, TD 90/60 mmHg , BB 14 kg
c. Keluarga : Tidak ada
4. Primary Survey :
a. Air way : jalan nafas paten
b. Breathing : : Frekuensi RR: 63 x/menit, cepat dan dangkal, retraksi dada (+),nafas cuping
hidung (+),sianosis (+)
c. Circulation : Sianosis (+),suhu 38,5⸰C, Nadi 186x/mnt, TD 90/60 mmHg, mukosa bibir
kering turgor kulit turun, kulit tampak kutis , CRT >3 detik akral dingin
d. Disability : Tingkat kesadaran: Keadaan umum lemah kesadaran Apatis GCS 12
(E3,V4,M5) ,pupil isokor,reflek cahaya +/+
e. Exposure : tidak ditemukan kelainan
 f. Folley Catether : Tidak terpasang catether urine pada pasien
g. Gastric Tube : Tidak terpasang NGT pada pasien
h. Heart Monitor : TTV: TD: 90/60 mmHg,RR: 63x/menit,Nadi :186x/menit,Suhu :
38,5⸰c
5. Masalah/Diagnosa keperawatan :
a. Risiko Syok hipovolemik b/d kehilangan cairan dan elektrolit
b. Defisit volume cairan menurunnya aliran intravaskuler akibat diare
c. Perubahan perfusi jaringan b.d vasokontriksi pembuluh darah
d. Hipertermi b/d terjadinya dehidrasi dan ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk
berkeringat

NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Risiko syok Setelah dilakukan NIC: Shock 1. Memastikan tanda-
asuhan keperawatan Management tanda vital klien masih
hipovolemik b/d
selama 1 x 24 jam 1. Monitor TTV, dalam batas normal.
kehilangan cairan diharapkan syok tekanan darah 2. Memantau
teratasi , dengan ortostatik, status perkembangan
dan elektrolit
Kriteria hasil: mental dan urine pengobatan terhadap
NOC label: output suatu jenis penyakit
Cardiopulmonary 2. Monitor nilai tertentu melalui
DS:
Status laboratorium pemeriksaan yang
DO: 1. Tekanan darah sebagai bukti diperlukan.
sistolik dalam terjadinya 3. Mempertahankan atau
Keadaan umum
batas normal/90- perfusi jaringan mengganti cairan
lemah kesadaran 120 mmHg yang inadekuat tubuh yang
2. Tekanan darah (misalnya mengandung : air,
Apatis GCS 12
diastolic dalam peningkatan elektrolit, protein,
(E3,V4,M5) suhu batas normal/< kadar asam karbohidrat dan
80 mmHg laktat, penurunan lemak; memperbaiki
38,5⸰C, Pernapasan
3. Nadi perifer pH arteri) keseimbangan asam
63x/mnt , Nadi teraba dan dalam 3. Berikan cairan basa; dan
batas normal/60- IV kristaloid memperbaiki volume
186x/mnt, TD
100 kali per sesuai dengan komponen darah.
90/60 mmHg menit kebutuhan (NaCl 4. Untuk memulihkan
4. Irama jantung 0,9%; RL; tonus vasomotor dan
nafas
normal D5%W) memperbaiki fungsi
kussmaul ,sianosis 5. Frekuensi napas 4. Berikan jantung, serta
normal/14-20 medikasi dukungan nutrisi
(+), nafas cuping
kali per menit vasoaktif untuk memenuhi
hidung (+), 6. Irama pernapasan 5. Berikan terapi kebutuhan metabolic
normal yang sering meningkat
Retraksi dada (+), oksigen dan
7. Output urine dalam kondisi syok.
ventilasi
saturasi O2 84% dalam batas
mekanik 5. Secara umum untuk
tanpa oksigen , normal 6. Monitor trend mencegah dan
8. Saturasi oksigen hemodinamik memperbaiki hipoksia
mukosa bibir
dalam batas 7. Monitor jaringan, sedangkan
kering , turgor kulit normal/> 90% frekuensi jantung tujuan khususnya
9. Tidak terjadi fetal (bradikardia adalah untuk
turun, kulit tampak
pucat bila HR <110 mendapatkan PaO2
kutis , CRT >3 10. Tidak terjadi kali/menit) atau lebih dari 90 mmHg
distensi vena (takikardia  bila atau SaO2 lebih dari
detik ,akral dingin
leher HR >160 kali per 90%.
11. Tidak ada edema menit) 6. Monitoring
perifer berlangsung hemodinamik secara
12. Tidak ada edema lebih lama dari invasive adalah untuk
paru 10 menit deteksi dini
8. Ambil sampel (mengidentifikasi dan
darah untuk intervensi terhadap
pemeriksaan gejala klinis, seperti
AGD dan gagal jantung dan
monitor tamponade); evaluasi
oksigenasi segera dari respons
jaringan pasien terhadap suatu
9. Monitor status intervensi seperti
cairan meliputi obat-obatan dan
intake dan output dukungan mekanik;
10. Lakukan evaluasi efektifitas
pemasangan fungsi kardiovaskuler
kateter urinaria seperti cardiac output
dan index.
11. Lakukan
pemasangan 7. Memastikan frekuensi
NGT dan jantung dalam batas
monitor residu normal.
lambung 8. Untuk mengukur
keasaman (pH),
jumlah oksigen, dan
karbondioksida dalam
darah. Pemeriksaan ini
digunakan untuk
menilai fungsi kerja
paru-paru dalam
menghantarkan
oksigen ke dalam
sirkulasi darah dan
mengambil
karbondioksida dalam
darah. Analisa gas
darah meliputi PO2,
PCO3, pH, HCO3, dan
saturasi O2.
9. Memastikan pasien
tidak mengalami
kekurangan atau
 kelebihan cairan.
10. Kateterisasi
perkemihan dilakukan
untuk menghilangkan
ketidaknyamanan
karena distensi
kandung kemih;
mendapatkan urine
untuk specimen; untuk
pengkajian residu
urine; serta
penatalaksanaan
pasien yg di rawat
karena trauma medula
spinalis, gangguan
neuro muscular, atau
inkompeten kandung
kemih, serta
pascaoperasi besar.
11. Pemasangan NGT
dilakukan untuk
memasukan makanan
cair atau obat-obatan
cair.

NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

KEPERAWATAN
2. Defisit volume cairan Tujuan : Setelah 1. Pantau tanda– 1. hipovolemia dapat
menurunnya aliran dilakukan tindakan tanda vital, catat dimanifestasikan oleh
intravaskuler akibat keperawatan dalam adanya perubahan hipotensi dan
diare waktu 1x24 jam, takikardi.
tekanan darah.
DS: kebutuhan cairan 2. paru-paru
atau hidrasi pasien 2. Pantau pola nafas mengeluarkan asam
 Muntah sejak 5 x
setiap habis terpenuhi seperti adanya karbonat melalui
minum susu pernafasan pernapasan yang
 Diare 6-7x/hari KH : kusmaul menghasilkan
cair ,ampas sedikit o Kekurangan 3. Kaji frekuensi dan kompensasi asidosis
DO: volume cairan kualitas metabolik.
 Napas kussaul, sesak teratasi 3. koreksi asidosis
pernafasan,
(+) kesadaran,GCS dibuktikan metabolik akan
penggunaan otot menyebabkan pola
12 dengan
keseimbangan bantu pernafasan. dan frekuensi
 TD: 90/60 mmHg,
cairan. 4. Kaji tugor kulit pernapasan akan
 Nadi: 186 x/mnt,
 RR:63 x/mnt, - Pasien dan membran mendekati normal.
menunjukan mukosa. 4. Demam dengan kulit
hidrasi yang yang kemerahan,
  suhu 38,5⸰c adekuat 5. Pantau input dan kering mungkin
 turgor kulit tidak dibuktikan oleh output cairan. sebagai cerminan dari
elastis tanda vital stabil, 6. Catat hal–hal dehidrasi.
 mukosa bibir tampak nadi perifer dapat 5. Memberikan
seperti mual,
kering diraba, tugor kulit perkiraan kebutuhan
baik Tidak ada muntah, dan akan cairan
 K:3.00 meq/dl,
tanda tanda distensi lambung. pengganti, fungsi
 Natrium:123 meq/dl
dehidrasi, 7. Kolaborasi: ginjal, dan
Elastisitas turgor Berikan terapi keefektifan dari terapi
kulit baik, cairan normal salin yang diberikan.
membran mukosa dengan atau tanpa 6. Menghindari
lembab, tidak ada kehilangan cairan
dextrose
rasa haus yang 7. Tipe dan jumlah dari
berlebihan 8. Pelihara IV line cairan tergantung
- kadar Elektrolit 9. Pantau pada derajat
pemeriksaan 8. Cairan masuk sesuai
dalam batas
laboratorium (Ht, program
normal. BUN, Na, K). 9. kekurangan cairan
10.Pantau pemasukan dan respons pasien
secara individual
jumlah cairan
10. mengkaji tingkat
hidrasi.

6. Secondary Survey
Turgor kulit turun, mukosa bibir kering, kulit tampak kutis , CRT >3 detik ,akral dingin tidak
elastis, hasil pemeriksaan laboratorium, Analisa Faeces warna hijau ( kuning), lendir 1+
(negative), ,jamur +(negative), psedohypa+ (negative), Amoeba +kista entamoeba col
(negative), Coccus gram positif 2+ ( negative, TD 90/60 mmHg, Suhu 38,5⸰C, Pernapasan
63x/mnt , Nadi 186x/mnt
Masalah /diagnose keperawatan :
a. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
b. Risiko menularkan infeksi b/d mikroorganisme traktus GI
c. Gangguan integritas kulit b/d iritasi, frekwensi BAB yang berlebihan.
d. Cemas b/d perubahan status Kesehatan
e. Resiko gangguan pertumbuh dan perkembang berhubungan dengan efek
ketidakmampuan fisik
NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL
KEPERAWATAN
3. Risiko kerusakan NOC : Tissue NIC : Pressure
integritas kulit b/d Integrity : Skin and Management
 ekskresi/BAB sering Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Definisi : Perubahan - Anjurkan keluarga - Untuk menjaga agar
pada epidermis dan - Integritas kulit untuk menggatikan kulit selalu bersih
dermis yang baik bisa pempes sesering dan kering
Batasan karakteristik : dipertahankan mungkin - Untuk menjegah
- Gangguan pada (sensasi, - Hindari kerutan pada penekan pada kulit
bagian tubuh elastisitas, tempat tidur - Agar mencegah
- Kerusakan lapisa temperatur, - Jaga kebersihan kulit iritasi pada kulit
kulit (dermis) hidrasi, agar tetap bersih dan - Untuk mengurang
- Gangguan pigmentasi) kering
penekan yang terlalu
permukaan kulit - Tidak ada luka/lesi - Mobilisasi pasien
pada kulit lama pada kulit
(epidermis) (ubah posisi pasien)
Faktor yang - Perfusi jaringan - Untuk medeteksi
setiap dua jam sekali
berhubungan : baik - Monitor kulit akan jika ada iritasi
Eksternal : - Menunjukkan adanya kemerahan
-Hipertermia atau pemahaman dalam - Oleskan lotion atau - Untuk melindungi
hipotermia proses perbaikan minyak/baby oil pada kulit dari iritasi
-Substansi kimia kulit dan derah yang tertekan
-Kelembaban udara mencegah - Bersihkan bagian - Kerena feses pasien
-Faktor mekanik terjadinya sedera bokong sacar hati -hati diare bersifat sangat
(misalnya : alat yang berulang dengan sabun iritatif pada kulit
dapat menimbulkan - Mampu nonalkalis
luka, tekanan, melindungi kulit - Monitor status nutrisi - Untuk mempercepat
restraint) dan pasien penyembuhan
-Immobilitas fisik mempertahankan proses infeksi
-Radiasi kelembaban kulit - Memandikan pasien
-Usia yang ekstrim dan perawatan dengan sabun dan air - Agar kulit terjaga
-Kelembaban kulit alami hangat kebersihan nya
-Obat-obatan
-Internal :
-Perubahan status
metabolik
-Perubahan sensasi
-Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
-Perubahan status
cairan
-Perubahan pigmentasi
-Perubahan sirkulasi
-Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

7. Implementasi dan Hasil

NO DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN DAN JAM
1. Risiko Syok 04-05-2021 1. Monitor TTV, tekanan
hipovolemik b/d darah ortostatik, status
mental dan urine output
kehilangan cairan dan 14.48 sutiana
Hasil : ) suhu 38,5⸰C,
elektrolit Pernapasan 63x/mnt , Nadi
186x/mnt, TD 90/60 mmHg
2. Berikan terapi oksigen dan
14.50 ventilasi mekanik
Hasil : pasien diberi
oksigen nasal 2 liter/mnt
3. Berikan cairan IV kristaloid
15.10
sesuai dengan kebutuhan
(NaCl 0,9%; RL; D5%W)
Hasil : dipasang infur RL
Loading 20cc/kgBB( 30
menit)
15.40 4. Monitor nilai laboratorium
sebagai bukti terjadinya
perfusi jaringan yang
inadekuat (misalnya
peningkatan kadar asam
laktat, penurunan pH arteri)
Hasil : kesan asidosis
metabolik
2 Defisit volume cairan 04-05-2021 1. Pantau tanda–tanda vital,
menurunnya aliran 14.48 catat adanya perubahan
intravaskuler akibat diare tekanan darah.
Hasil : TD 90/60 mmHg
14.48 2. Pantau pola nafas seperti
adanya pernafasan kusmaul
Hasil pernapasan 63x/mnt
cepat dan dalam Sutiana
14.48 3. Kaji frekuensi dan kualitas
pernafasan, penggunaan otot
bantu pernafasan
Hasil ;nafas cuping hidung
retraksi dada (+).
14.48 4. Kaji tugor kulit dan
membran mukosa.
Hasil : turgor kulit
turun ,mukosa kering
15.40
5. Pantau input dan output
cairan
 Hasil : cairan RL masuk 240
15.45 cc dalam waktu 30 menit ,
urin (+) di pempes
6. Catat hal–hal seperti mual,
15.45
muntah, dan distensi
lambung.
Hasil : anak muntah 5x sejak
16.00 pagi,mual (+)
7. Hasil : klien diberi terapi
ondansetron 1,4 mg IV
Pelihara IV line
8. Hasil IV line jalan lancar
tidak ada bendungan

3. Risiko kerusakan 04-05-2021 1. Mengganti pempes yang

integritas kulit b/d
ekskresi/BAB sering
basah dengan yang kering
16.10 2. Membersihkan bokong
Sutiana
dengan hati-hati dengan
sabun nonalkalis
3. Mengobservasi kulit sekitar
bokong
4. Mejaga alas tempat tidur
dalam keadaan rata

8. Catatan perkembangan (+/-discharge plan) :

NO DIAGNOSA SOAP PARAF
KEPERAWATAN
1. Risiko Syok hipovolemik b/d S: -
 kehilangan cairan dan
elektrolit
2 Defisit volume cairan
menurunnya aliran
intravaskuler akibat diare
3 Risiko kerusakan integritas
kulit b/d ekskresi/BAB sering
9. Discarge plan:
1. Menjaga kebersihan lingkungan dan rumah
2. Menyiapkan semua bahan makan dengan baik agar tidak terpapar bakteri
O:
Keadaan umum lemah kesadaran Apatis GCS
12 (E3,V4,M5) suhu 37,5⸰C, Pernapasan
Sutiana
58x/mnt , Nadi 176x/mnt, TD 90/60 mmHg
nafas kussmaul ,sianosis (+), nafas cuping
hidung (+), Retraksi dada (+), saturasi O2
94%dengan oksigen nasal 2 liter/mnt , mukosa
bibir kering , turgor kulit turun, kulit tampak
kutis mulai hilang , CRT 3 detik ,hangat
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan di ruang HCU
DS:
 Muntah sejak 5 x setiap habis minum susu
 Diare 6-7x/hari cair ,ampas sedikit
DO: Sutiana
 Napas kussaul, sesak (+) kesadaran,GCS 12
 TD: 90/60 mmHg,
 Nadi: 176 x/mnt,
 RR:58 x/mnt,
 suhu 37,5⸰c
 turgor kulit tidak elastis
 mukosa bibir tampak kering
 K:3.00 meq/dl,
 Natrium:123 meq/dl
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan di ruang HCU
Do : -
Do :
- Klien tampak lemah,
- Anak Bab 4 kali sejak pagi cair ampas Sutiana
sedikit
- Kulit sekitar anus kemerahan
- Pempes terlihat masih kering
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan di ruang HCU
 3. Pastikan kebersihan makanan dan minuman yang disantap anak
4. Biasakan anak untuk rajin cuci tangan dengan benar terutama setelah ke toilet
5. Minum obat teratur
6. Makanan rendah
7. Kontrol sesuai jadwal
10. Referrences

Nanda International. (2016). Aplikasi Asuhan Keperawata Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC- NOC Jilid 1 & 2. Jakarta : EGC