LAPORAN PENDAHULUAN LUKA

TERBUKA (OPEN WOUND)

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Luka adalah suatu keadaan ketidak seimbangan jaringan tubuh yang terjadi

akibat kekerasan. (Mansjoer, Arif 2000)

Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses

patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu

(Potter & Parry, 2005).

Luka terbuka adalah luka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam

atau tumpul. (Mansjoer, Arif, 2000)

2. Etiologi

Luka terbuka dibagi menjadi dua yaitu:

a. Luka tajam, misalnya:

 Luka iris atau sayat: Luka lebar tapi dangkal terjadi akibat kekerasan yang

sejajar kulit

 Luka bacok: luka bacok mempunyai dalam luka kurang lebih samadengan

panjang luka, terjadi akibat kekerasan yang arahnya miring dengan kulit

 Luka tusuk: Merupakan luka dengan kedalaman luka yang melebihi panjang

luka. Terjadi akibat kekerasan yang arahnya tegak lurus dengan kulit
  Luka tangkis: Luka yang terjadi akibat perlawanan korban yang umumnya

terdapat pada telapak punggung tangan, jari tangan, punggung lengan bawah,

dan tungkai.

 Luka percobaan: Luka-luka sejajar dengan luka utama yang dalam,

merupakan luka khas pada kasus bunuh diri dengan benda tajam umumnya

berupa luka sayat yang berulang dan biasanya sejajar sati sama lainnya serta

terdapat pada daerah leher atau pergelangan tangan.

b. Luka Tumpul, misalnya;

 Luka tusuk tumpul

 Luka tembak: Tergantung besar bentuk anak peluru, jauh dekatnya

penembakan

 Luka lacerasi: Luka yang terkena akibat benturan keras seperti tabrak

mobil
3. Patofisisologi

Luka Terbuka Parental

Akibat benturan benda keras

Luka Tajam Luka Tumpul

 Luka iris atau sayat - Luka Tusuk Tumpul

 Luka Bacok - Luka Tembak

 Luka Tusuk - Luka Lacerasi

 luka tangkis

 luka percobaan

terputusnya jaringan di bawahnya

- Luka robek
Resiko
- Tepi dan luka infeksi
Perdarahan
licin

- Resiko Syok hipovolemik

Nyeri

Cemas
4. Tanda-tanda Luka Terbuka

a. Luka tajam

 Tepi dan luka licin

 Tidak terdapat luka jaringan

 Tidak ada jaringan necrosis di antaranya

 Panjang luka tidak mencerminkan lebar benda dan panjang saluran luka

b. Luka tumpul

 Luka yang kedalaman luka melebihi panjang luka

 Arahnya tegak lurus kulit

 Panjang luka mencerminkan lebar benda

5. Pemeriksaan Penunjang

1. MRI

2. Ultrasonografi

3. CT scan

4. Laboratorium darah

6. Penatalaksanaan Media

1. Pembedahan

2. Hecting

3. Imunisasi Tetanus

4. Hecting

5. Terapi antibiotik
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a) Pengkajian Primer

 Airway

Adanya sumbatan / obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat

kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka lakukan:

 Chin lift/jaw trust

 Suction / hisap

 Guedel airway

 Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral

 Breathing

kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan

yang sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi, whezing,

sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding dada

 Circulation

TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap lanjut,

takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia, kulit dn membran

mukosa pucat, dingin,sianosis pada tahap lanjut

 Disability

Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri

atau sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan mengukur GCS. Adapun cara

yang cukup jelas dan cepat adalah:

 A (awake)
V: respon bicara
P : respon nyeri
U : tidak ada respon

b) Pengkajian sekunder

1. Identitas

Nama, Umur , Suku/ bangsa, Agama, Alamat, Pendidikan, Pekerjaan

1. Riwayat kesehatan sekarang

- Sumber kecelakaan

- Sumber panas atau penyebab yang berbahaya

- Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol,obat-obatan.

- Keadaan fisik sekitar luka

2. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM,gagal jantung,

sirosishepatis, gangguan pernafasan).

3. Pemeriksaan fisik

 Aktifitas atau istirahat

Gejala: merasa lemah dan lelah

Tanda: perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahana keterbatasan rentang

gerak, perubahan aktifitas

 Sirkulasi

Gejala: Perubahan tekanan darah / normal

Tanda: Perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi

 Integritas ego
 Gejala: Perubahan tingkah laku dan kepribadian

Tanda: Ketakutan, cemas, gelisah

 Eliminasi

Gejala: Konstipasi, retensi urin

 Neurosensori

Gejala: Vertigo, tiitus, baal pada ekstermitas, kesemutan nyeri

Tanda: Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada

daerah cidera, kemerah-merahan

 Nyeri / kenyamanan

Gejala: Nyeri pada daerah luka bila disentuh atau di tekan

Tanda:

- Wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,

gelisah, tidakbisa tidur

- Kulit nyeri panas

- Pada luka warna kemerahan, bau , edema

2. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan

2. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi

pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.

3. Intervensi

N Dx Tujuan dan Intervensi Rasional

o Keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri akut Tujuan: setelah 1. Tutup luka segera 1. Suhu berubah dan
berhubungan dilakukan tindakan mungkin gerakan udara
dengan keperawatan 2. Tinggikan dapat menyebabkan
trauma/diskonti diharapkan nyeri ekstremitas luka nyeri hebat pada
nuitas jaringan berkurang dengan 3. Kaji ulang pemajanan ujung
kriteria hasil pasien keluhan/skala saraf
menunjukan nyeri 2. Peninggian
ekspresi 4. Anjurkan, ajarkan, mungkin
wajah/postur tubuh dan dampingi diperlukan pada
rileks, skala nyeri dalam awal untuk
berkurang menggunakan menurunka
teknik relaksasi pembentukan
5. Kolaborasi edema
berikan/intruksika 3. perubahan skala
n penggunaan nyeri dapat
ADP mengidentifikasika
n terjadinya
komplikasi atau
perbaikan fungsi
saraf
4. meningkatkan
relaksasi dan
meningkatkan rasa
kontrol yang dapat
menurunkan
ketergantungan
farmakologis
5. ADP memberikan
obat tepat waktu
mencegah fluktuasi
pada intensitas
nyeri
2. Risiko tinggi Tujuan: setelah 1. Kaji ulang ukuran, 1. Memberikan
terhadap infeksi dilakukan tindakan warna, kedalaman infornasi dasar
berhubungan keperawatan luka, perhatikan tentang kebutuhan
dengan diharapkan tidak jaringan nekrotik penanaman kulit.
gangguan terjadi infeksi dan kondisi sekitar 2. Kain
integritas kulit. dengan kriteria hasil luka. nilon/membran
menunjukkan 2. Pertahankan silikon mengandung
regenerasi jaringan penutupan luka kolagen porcine
dan penyembuhan dengan balutan peptida yang
tepat waktu pada biosintetik. melekat pada
area luka 3. Aspirasi bleb di permukaan luka
bawah kulit graft sampai lepasnya
 dengan jarum steril secara spontan kulit
/ gulung denga lidi reepitelisasi.
kapas steril 3. Bleb berisi cairan
mencegah graft
melekat pada
jaringan di
bawahnya
meningkatkan
resiko kegagalan
graft
3. Hambatan Tujuan: Setelah 1. Lakukan 1. Akan lebih mudah
mobilitas fisik dilakukan tindakan rehabilitasi pada untuk membuat
berhubungan keperawatan penerimaan. partisipasi bila
dengan diharapkan tidak 2. Lakukan latihan pasien menyadari
nyeri/ketidak terjadi hambatan rentang gerak kemungkinan
nyamanan, aktivitas. secara konsisten, adanya
terapi Kriteria hasil: diawali dengan penyembuhan.
pembatasan - Meningkatkan gerakan pasif 2. Mencegah secara
aktivitas, dan kekuatan dan kemudian aktif. progresif
penurunan fungsi yang sakit 3. Instruksikan dan mengencangkan
kekuatan/tahan dan / kompensasi bantu dalam jaringan perut dan
an. bagian tubuh mobilisasi, contoh kontraktur.
- Menunjukkan tongkat, walker 3. Meningkatkan
teknik/ perilaku secara tepat. keamanan ambulasi.
yang 4. Dorong partisipasi 4. Meningkatkan
memampukan pasien dalam kemandirian,
melakukan semua aktivitas meningkatkan harga
aktivitas sesuai kemampuan diri dan membantu
individual. proses perbaikan.
 DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif, Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2 Jakarta : Media Aesculapius,

2000.

Dungoes,Marlyn E, Rencana Asuhan Keperawatan , Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta.

Etina Sandra M, Pedoman Praktek Keperawatan, 2001, EGC, Jakarta.