34

3. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Kep NOC NIC dan Aktivitas Keperawatan

1 Ketidakefektifan pola nafas  Respiratory status Airway Management

ventilation’
1) Atur posisi yang nyaman bagi klien yaitu semi
 Respiratory status:
fowler
Airway patency
 Vital sign status 2) Kaji faktor penyebab asidosis metabolik

3) Memonitor tanda – tanda vital

Indikator
4) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi
- Tidak sesak napas lagi
- Pernafasan kembali normal pengunjung
16-24 x/menit 5) Monitor frekuensi dan irama pernafasan
- menunjukkan jalan nafas
6) Pantau laboratorium analisa gas darah
yang faten
- tanda vital dalam rentang berkelanjutan
normal 7) Berikan terapi O2 tambahan dengan kanula nasal/
masker sesuai indikasi
2 Ketidakefektifan perfusi  Circulation status Peripheral Sensation Management
 35

jaringan perifer  Tissue perfusion :

cerebral 1). Kaji secara konprehensif sirkulasi perifer (nadi,

Indikator : perifer, edema, kapilary refil)

- Tekanan systole dan diastole 2). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

dalam rentang nomal 3)Evaluasi nadi perifer dan edema

- CRT < dari 2 detik 4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali

- Suhu kulit hangat 5). Monitor status cairan masuk dan keluar

- warna kulit normal 6). Dorong latihan ROM selama bedrest

- tidak ada edema perifer 7). Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

3 Kelebihan volume cairan  Electrolit and acid base Fluid Management

balance 1) Kaji adanya edema ekstremitas termasuk

 Fluid balance kedalaman edema

 hydration 2) Istirahatkan / anjurkan klien untuk tirah baring


4 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
tubuh
36
Indikator : pada saat edema masih terjadi
a.Edema berkurang 3) Monitor vital sign
b.Keseimbangan antara input 4) Ukur intake dan output secara akurat
dan output 5) pasang kateter urine jika diperlukan
c.Pitting edema tidak ada lagi 6) Berikan oksigen tambahan dengan kanula
d. Produksi urine >600 ml/hari nasal/masker sesuai indikasi
7) Kolaborasi :
 - Berikan diet tanpa garam
 - Berikan diet rendah protein tinggi kalori
 - Berikan diuretik, Contoh : Furosemide,
spironolakton.
 Nutritional status Nutritional Management
 Nutritional status : food
1). Kaji adanya alergi makanan
and fluid intake
2). Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
 Weight Control
 37

Indikator : jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

- adanya peningkatan berat
3) anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
badan
vitamin c
- tidak ada tanda-tanda mal
nutrisi 4) yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
-    menunjukkan peningkatan
serat untuk mencegah konstipasi
fungsi pengecapan dari
5) berikan makanan terpilih (sudah di konsulkan
menelan
dengan ahli gizi)

Nutrition monitoring

6) monitoring adanya penurunan berat badan

7) monitoring lingkungan selama makan

8) monitoring turgor kulit

9) monitoring makanan kesukaan