A.

INTERVENSI

Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
Resiko Syok Tujuan ; Setelah diberikan Manajemen Syok
Hipovolemi asuhan keperawatan selama 3 x Hipovolemi
24 jam diharapkan Status cairan (Mengidentifikasi dan
dimana kondisi volume cairan mengelola ketidakmampuan
intravaskuler, intersisial, dan tubuh menyediakan oksigen
itraseluler dengan ekspektasi dan nutrient untuk mencukupi
Membaik dengan Kriteria kebutuhan jaringan akibat
Hasil ; kehilangan cairan darah
-Kekuatan nadi, turgor kulit, berlebih)
output urin, pengisian vena Observasi
meningkat. -Monitor status
-Ortopnea, Dispnea, edema kardiopulmonal (kekuatan
anasarka, edema perifer, nadi, frekuensi nafas, tekanan
keluhan haus menurun. darah)
-frekuensi nadi, tekanan darah, -Monitor status oksigenasi
kadar Hb, Ht, membrane (Saturasi nadi oksigenasi)
mukosa membaik. -Monitor status cairan
(haluran, turgor kulit, CRT)
-Periksa tingkat kesdaran dan
respon pupil.
Terapeutik
-Pertahankan jalan nafas paten
-Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
-Persiapkan intubasi dan
ventilasi mekanis
-Berikan posisi syok (modified
trandelernburg)
-Pasang IV jalur besar (14
atau 16)
-Pasang kateter urin untuk
memantau produksi urin.
-Pasang selang nasogastric
untuk dekompresi lambung
-Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lemgkap
dan elektrolit
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian carian
kristaloid 20 ml/kg/BB anak.
 -Kolaborasi pemebrian
tranfusi darah.
Hipovolemi b.d Tujuan : Setelah diberikan Manajemen Hipovolemi
kehilangan cairan asuhan keperawatan selama 3 x (Mengidentifikasi dan
aktif 24 jam diharapkan mengelola penurunan volume
Keseimbangan cairan yaitu caian intravaskuler)
ekuilibrium antara volume Observasi
cairan di intraseluler dan -Periksa tanda dan gejala
ekstraseluler pada tubuh dengan hipovolemi (mis frekuensi
ekspektasi meningkat dengan nadi meningkat, nadi teraba
Kriteria Hasil ; lemah, tekanan darah
-Asupan cairan, haluaran urin, menurun).
kelembaban mukosa, asupan -Monitor intake dan output
makanan meningkat. cairan.
-Edema, dehidrasi, asitas Terapeutik
mnurun -Hitung kebutuhan cairan.
-Tekanan darah, denyut nadi -Berikan posisi modified
radial, turgor kuit, mata cekung trandelernburg
membaik. -Berikan asupan cairan oral.
Edukasi
-Anjurkn memperbanyak
asupan cairan oral.
-Anjurkan menghindari
perubahan psosisi mendadak.
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis.
-Kolaborasi pemberian cairan
IV Hipotonis (Glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
-Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis albumin)
-Kolaborasi pemberian produk
darah.
Gangguan Tujuan : Setelah diberikan Pemanatauan Respirasi
pertukaran gas b.d asuhan keperawatan selama 3 x (mengumpulkn dan
perubahan 24 jam diharapkan pertukaran menganalisa data untuk
membrane gas yaitu oksigenasi atau memastikan kepatenan jalan
alveolar-kapiler. eliminasi karbondioksida pada nafas dan keefektifan
membrane alveolus-kapiler pertukaran gas).
dalam batas normal dengan Observasi
ekspektasi Meningkat. Dengan -Moniotor frekuensi, irama,
Kriteria Hasil : dan kedalaman nafas.
-Tingkat kesadaran meningkat -Monitor kemampuan batuk
-Dispnea, bunyi pernafasan efektif.
tambahan, penglihatan kabur, -Monitor adanya sputum.
 diaphoresis menurun -Monitor saturasi oksigen.
-PCO2,PO2, takikardi, Ph Terapeutik
Arteri membaik. -Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien.
-Dokumentaikan hasil
pemantauan
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedu
pemantauan.
-Informasikan hasil
pemantauan.
Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan Pemantauan Elektrolit
keseimbanagn asuhan keperawatan selama 3 x (mengumpulkan dan
cairan dan 24 jam diharapkan mnganalisis data terkait
elektrolit b.d Keseimbangan elektrolit yaitu reguaisi keseimbangan
hilangnya cairan kadar serum elektrolit dalam elektrolit).
elektrolit. batas normal dengan ekspektasi Observasi
Meningkat dengan Kriteria -Identifikasi kemungkinan
Hasil : penyebab ketidakseimbangan
-Serum natrium, kalium, elektrolit.
klorida, kalsium, magnesium, -Monitor kadar elektrolit
dan fosfor membaik. serum.
-Monitor mual muntah
-Monitor kehilangan cairan
Terapeutik
-Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
indikasi pasien.
-Dokumentasikan hasil
pemantauan.
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedu
pemantauan.
-Informasikan hasil
pemantauan.
Ketidakseimbangan Tujuan : Setelah diberikan Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari asuhan keperawatan selama 3 x (Mengidentifikasi dan
kebutuhan tubuh 24 jam diharapkan Status mengelola asupan nutrisi yang
b.d penurunan nutrisi yaitu keadekuatan seimbang)
intake makanan. asupan nutrisi untuk memenuhi Observasi
kebutuhan metabolisme tubuh -Identifikasi status nutrisi
dengan ekspektasi membaik -Identifikasi alergi dan
dengan Kriteria Hasil : intoleransi makanan.
-Porsi makanan yang -Identifikasi makanan yang
dihabiskan meningkat. disukai
-Perasaan cepat kenyang, nyeri Terapeutik
 abdomen menurun. -Lakukan oral hygiene
-Berat badan, indeks massa sebelum makan.
tubuh membaik -Berikan makanan tinggi
kalori dan protein.
-Berikan suplemen makanan.
Edukasi
-Anjurkan posisi duduk.
-Anjurkan diet sesuai yang
diprogramkan.
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(missal pereda nyeri,
antimetik).
-Kolaborsi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan.
Kerusakan Tujuan : Setelah diberikan Perawatan Integritas Kulit
integritas kulit b,d asuhan keperawatan selama 3 x (Mengidentifikasi dan
ekskresi/BAB 24 jam diharapkan Integritas merawata kulit untuk menjaga
sering kulit dan jaringan yaitu keutuhan, kelembaban, dan
keutuhan kulit 9dermis, menjaga perkembangan
epidermis) atau jaringan mikroorganisme).
(membrane mukosa, kornea, Observasi
mata, tendon, tulang, -Identifikasi penyebab
kartilago,sendi atau ligament) gangguan integritas kulit
dengan ekspektsi Meningkat Terapeutik
dengan Kriteria Hasil : -Ubah posisi tiap 2 jam jika
-Elastisitas, hidrasi, perfusi tirah baring.
jaringan meningkat. -Bersihkan parineal dengan air
-Kerusakan jaringan, kerusakan hangat selama periode diare.
lapisan kulit, nyeri menurun -Gunakan produk berbahan
-Suhu kulit, sensasi, tekstur ringan/alami dan hipoalergik
membaik. pada kulit sensitive.
-Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering.
Edukasi
-Anjurkan menggunakan
pelmbab (lotion,serum)
-Anjurkan minum air putih
yang cukup.
-Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
-Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi.