KEPERAWATAN DEWASA 1

TENTANG

“ ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE

HEMORAGIK “

OLEH :

KELOMPOK 3

IMELDA INDRIANI 1611316007

ERLINDA CITRA DEWI 1611316008
MITHA ANGELIA MAYESTIKA 1611316010
INTAN NIA SOLEHA 1611316014
VANIA ARESTI YENDRIAL 1611316016
MUHAMMAD AGUNG AKBAR 1611316018
LETHIEVIA ADZRO JUNESYA 1611316025
MARINA LESTARI 1611316027
HANA KENITA SARI 1611316032
RIZKI WIDMAH PUTRA 1611316037
TUSRINI 1611316039
PATMAWATI 1611316041

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

TAHUN 2017

6
 7

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat

dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas makalah ini
tepat pada waktunya. Shalawat beserta salam tak lupa pula kita hadiahkan
kepada Nabi besar kita yakninya Nabi besar Muhammad SAW. Yang telah
membawa umatnya dari zaman jahiliyah kepada zaman yang penuh ilmu
pengetahuan yang kita rasakan pada saat sekarang ini.

Makalah ini penulis buat untuk melengkapi tugas mata kuliah

Keperawatan Dewasa I mengenai “Asuhan Keperawatan pada Klien dengan
Stroke Hemoragik”. Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima
kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu penulis dalam
menyelesaikan makalah ini. Semoga menjadi ibadah dan mendapatkan
pahala dari Allah SWT. Amin.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari

kesempurnaan. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari
pembaca, demi kesempurnaan makalah ini. Akhir kata penulis berharap
semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan supaya kita
selalu berada di bawah lindungan Allah SWT.

Padang, Februari 2017

Penyusun
 8

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ………………………………………………….. i

DAFTAR ISI ……………………………………………………………. ii

BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………. 1

A. Latar Belakang …………………………………………..……… 1

B. Rumusan Masalah …………………………………………..…... 3
C. Tujuan ……………………………………………………………. 3

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN ……………………………….. 6

A. Konsep Dasar Stroke …………………………………..………… 6

1. Pengertian ……………………………………………....…… 6
2. Etiologi ………………………………………....…………… 7
3. Klasifikasi Stroke ………………………..………..………… 11
4. Patofisiologi ……………………………………...……...….. 12
5. WOC …………………………………..………….………… 14
6. Respon Individu terhadap Perubahan Sistem Tubuh ……….. 15
7. Penatalaksanaan Pasien Stroke ………………….……......... 17
8. Dampak Stroke …………………………………..……….… 19
B. Konsep Asuhan Keperawatan ……………………….………… 21
1. Pengkajian Keperawatan…………………………………… 21
2. Diagnosa Keperawatan ………………………………..…… 30
3. Perencanaan keperawatan ……………………………..…… 31
C. Contoh Kasus ………………………………………..…….…… 42
1. Pengkajian kasus……………………………………….…… 42
2. Diagnosa keperawatan……………………..……….………. 52
3. Rencana asuhan keperawatan…………………………….….. 53

BAB III PENUTUP …………………………………………………… 57

A. Kesimpulan …………………………………………...…….….. 57
B. Saran ………………………………………………………….… 57

DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………. 58

 9

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pembangunan serta perkembangan suatu negara telah memberikan

dampak yang signifikan pada masyarakatnya, tidak terkecuali Indonesia.
Dampak tersebut nyatanya kini telah mengubah pola struktur masyarakat dari
agraris menjadi industri, dari gaya hidup desa ke gaya hidup masyarakat
perkotaan. Pola makan pun berubah dari yang alami menjadi cepat saji.
Akibat dari perubahan pola tersebut adalah terjadinya pergeseran penyakit
dari kecendrungan penyakit infeksi ke degeneratif yaitu kardiovaskuler dan
stroke (Faisalado & Cecep, 2013).
Stroke atau cedera serebrovaskular adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh terhentinya suplai darah kebagian otak (Smeltzer &
Suzanne, 2002). Stroke terbagi atas dua, yaitu: stroke iskemik dan stroke
hemoragik. Stroke iskemik disebabkan oleh adanya trombus atau emboli
yang mengakibatkan suplai oksigen ke otak menjadi berkurang. Sedangkan
stroke hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di otak, darah
yang keluar akan masuk ke dalam jaringan otak dan menyebabkan terjadinya
pembengkakan otak atau hematom yang akhirnya meningkatkan tekanan di
dalam otak (Batticaca, 2012).
Berdasarkan penelitian Cintya, dkk (2013) faktor resiko tertinggi yang
dapat menyebabkan stroke hemoragik adalah hipertensi (100,00%), diikuti
dengan kolesterol total meningkat(23,96%). Hemoragi dalam otak secara
signifikan meningkatkan tekanan intrakranial, yang memperburuk cedera
otak yang dihasilkannya (Corwin, 2009). Kejadian ini dapat mengakibatkan
disfungsi membrane sel, dan akhirnya terjadinya kematian sel saraf sehingga
timbul gejala klinis deficit neurologis. Perdarahan yang sangat luas akan
mengakibatkan penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak,
dan yang lebih berat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat
foramen magnum , bahkan dapat berakhir pada kematian bila tidak ditangani
segera (Junaidi, 2011).
 10

Akibat dari stroke hemoragik ini dapat berdampak terhadap fisik dan
psikososiospiritual. Dampak terhadap fisik seperti kelemahan bahkan
kelumpuhan dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan
fungsi otak. Dampak terhadap psikososiospiritual seperti ketakutan akan
kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktifitas
secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah. Dalam pola
penanganan stress, klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan
masalah karena gangguan proses berfikir, kesulitan berkomunikasi, dan tidak
kooperatif. Klien biasanya jarang melakukan ibadah spiritual karena tingkah
laku yang tidak stabil (Arif, 2012).
Menurut Novita,dkk (2015),stroke masih merupakan masalah medis
yang menjadi penyebab kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa dan nomor
3 di Amerika Serikat. Setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 795.000 orang
mengalami stroke yang baru atau berulang. Dari jumlah tersebut, sekitar
610.000 merupakan serangan awal, dan 185.000 merupakan stroke berulang.
Studi epidemiologi menunjukkan bahwa sekitar 87% dari stroke di Amerika
Serikat ialah iskemik, 10% sekunder untuk perdarahan intraserebral, dan
lainnya 3% mungkin menjadi sekunder untuk perdarahan subaraknoid.
Penderita stroke di Indonesia merupakan tebanyak di Asia. Jumlah
penderita stroke mengalami peningkatan dari 8,3 per1000 pada tahun 2007,
dan menjadi 12,1 per1000 pada tahun 2013.  Mortalitas seluruh  pasien 
stroke di Indonesia sebesar 22%,  38,3%  terjadi  akibat perdarahan  serebri 
dan 28,9% akibat stroke iskemik (Misbach dalam Shinta,dkk 2015).
Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar
(Riskesdas) tahun 2013 sebesar 12,1 per mil yang terdiagnosis tenaga
kesehatan atau gejala. Prevalensi Stroke berdasarkan terdiagnosis nakes atau
gejala tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan (17,9%), DI Yogyakarta
(16,9%), Sulawesi Tengah (16,6%), diikuti Jawa Timur sebesar (16%), dan
Sumatera Barat berada pada urutan ke-12 yakni sebesar (12,2%) (Rikesdas,
2013).
Sedangkan prevalensi stroke di Sumatera Barat berdasarkan
terdiagnosis nakes atau gejala tertinggi terdapat di Padang Pariaman (21,0‰),
 11

diikuti Agam (18,1‰), Tanah Datar (16,2‰), dan Sijunjung sebesar 16,1
permil. Kota Padang berada pada urutan ke-15 yakni sebesar (8,4‰)
(Rikesdas Sumbar, 2013).
Berdasarkan data Profil Kota Padang (2013), stroke berada pada posisi
ke-5 penyebab kematian terbanyak tahun 2013. Rumah Sakit Umum Pusat
(RSUP) Dr. M. Djamil merupakan salah satu rumah sakit milik pemerintah
pusat dan berada di Kota Padang. Rumah sakit ini juga merupakan rujukan
tersier yang berada di Sumatera tengah. Rumah sakit ini memberikan
pelayanan kepada masyarakat, termasuk juga didalamnya pelayanan terhadap
penderita stroke.
Dalam penelitian Rahmiwati (2015), jumlah penderita stroke yang
ditangani di instalasi rawat inap saraf RSUP Dr. M. Djamil padang
mengalami peningkatan pada tahun 2012 dari 65 orang pasien stroke, 16
orang (24,6%) diantaranya meninggal dunia. Sedangkan pada tahun 2013 dari
106 orang pasien stroke, 25 orang (23,4%) diantaranya meninggal dunia.
Angka kunjungan penderita stroke di instalasi rawat jalan RSUP Dr. M.
Djamil padang juga mengalami peningkatan yaitu pada tahun 2012 sebanyak
1076 kunjungan pasien, sedangkan pada tahun 2013 sebanyak 1507
kunjungan pasien. Pada saat peneliti melakukan penelitian, didapatkan data
pasien dengan stroke dari bulan Januari sampai dengan April tahun 2016 di
ruang rawat inap saraf RSUP Dr. M. Djamil Padang sebanyak 198 kasus, 115
kasus diantaranya adalah pasien dengan stroke hemoragik.
Menurut Lumbantobing (2007), banyak penderitanya menjadi cacat,
menjadi invalid, tidak mampu lagi mencari nafkah seperti sediakala, menjadi
tergantung pada orang lain, dan tidak jarang menjadi beban bagi keluarganya.
Banyaknya dampak yang dapat terjadi pada pasien stroke, dari dampak yang
ringan hingga ke dampak yang berat bahkan juga dapat menyebabkan
kematian. Maka perlu dilakukan asuhan keperawatan yang berkualitas dalam
menangani pasien stroke hemoragik. Hal ini sesuai dengan Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 pasal 37, yaitu; Perawat
berkewajiban memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan kode etik,
 12

standar pelayanan keperawatan, standar profesi, standar prosedur operasional,

dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka penulis merumuskan masalah
bagaimana penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke
hemoragik di RSUP Dr. M. Djamil. Padang

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya konsep dan asuhan keperawatan pada klien dengan
stroke hemoragik di RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2016.

2. Tujuan Khusus
a. Diketahuinya pengertian stroke
b. Diketahuimya etiologi stroke
c. Diketahuinya klasifikasi stroke
d. Diketahui patofisiologi stroke
e. Diketahui WOC stroke hemoragik
f. Diketahui Respon individu terhadap perubahan sistem tubuh
g. Diketahuinya penatalaksanaan pasien stroke
h. Diketahuinya dampak stroke
i. Diketahuinya asuhan keperawatan pada klien dengan stroke hemoragik
di RSUP Dr. M. Djamil Padang
 13

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Stroke

1. Pengertian
Cedera vaskular serebral (CVS), yang sering disebut sroke atau
serangan otak, adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran
darah. Individu yang beresiko mengalami CVS adalah lansia dengan
hipertensi, diabetes, hiperkolesterolemia, atau penyakit jantung
(Corwin,2009)
Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian. Stroke merupakan penyakit yang paling sering
mengakibatkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan
bicara, proses berfikir daya ingat, dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain
sebagai akibat gangguan fungsi otak (Arif, 2012).

2. Etiologi
Menurut Potter & Perry (2006), stroke biasanya diakibatkan dari
salah satu dari empat kejadian, yang berakibat terhadap penghentian
suplai darah ke otak, juga dapat menyebabkan kehilangan sementara atau
permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, dan sensasi, yaitu:
a. Trombus (bekuan darah otak atau leher)
Arteriosklerosis serebral dan pelambatan sirkulasi serebral
adalah penyebab utama trombosis serebral, yang adalah penyebab
paling umum stroke.
b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke
otak dari bagian tubuh yang lain).
Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis
infektif, penyakit jantung reumatik, dan infark miokard, serta infeksi
pulmonal, adalah tempat-tempat di asal emboli.
 14

c. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)

Iskemia serebral terjadi karena tersumbatnya pembuluh darah
yang menyebabkan aliran darah keotak sebagian atau keseluruhan
terhenti. Penyumbatan dapat terjadi karena penumpukan timbunan
lemak yang mengandung kolesterol (plak) menyebabkan dinding
pembuluh darah arteri menebal dan kasar sehingga aliran darah tidak
lancar. Darah yang kental dalam pembuluh darah akan tertahan dan
menggumpal (trombosis), sehingga alirannya menjadi semakin
lambat.
d. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak).
Hemoragi dapat terjadi di luar durameter (hemoragi ekstrudal
atau epidural), dibawah durameter (hemoragi subdural), diruang
subarachnoid (hemoragi subarachnoid), atau didalam substansi otak
(hemoragi intraserebral).

3. Klasifikasi stroke
Menurut Corwin (2009) ada dua klasifikasi umum CVS, yakni:
a. Stroke Non Hemoragik
Penyumbatan arteri yang menyebabkan stroke iskemik dapat
terjadi akibat trombus (bekuan darah diarteri serebri) atau embolus
(bekuan darah yang berjalan ke otak dari tempat lain di tubuh).
Biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur
dipagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan dapat menimbulkan edema sekunder.
1) Stroke trombus
Stroke trombitok terjadi akibat okulsi aliran darah, biasanya
karena arteroskerosis berat. Sering kali, individu mengalami satu
atau lebih serangan iskemik sementara (transient ischemic attack,
TIA) sebelum stroke trombotik yang sebenarnya terjadi. TIA
adalah gangguan fungsi otak singkat yang revesible akibat
hipoksia serebral. TIA mungkin terjadi ketika pembuluh darah
 15

ateroskerotik mengalami spasme, atau saat kebutuhan oksigen

otak meningkat dan kebutuhan ini tidak dapat dipenuhi karena
aterosklerotik yang berat. TIA sering terjadi menunjukkan
kemungkinan stroke trombotik yang sebenanya.
Stroke trombotik biasanya berkembang dalam periode 24
jam. Selama periode perkembangan stroke, individu dikatakan
mengalami stroke in evolution. Pada akhir periode tersebut,
individu dikatakan mengalami stroke lengkap (completed stroke)
2) Stroke embolik
Stroke embolik berkembang setelah okulsi arteri oleh
embolus. Sumber umum embolus yang menyebabkan stroke
adalah jantung, setelah infark miokardium atau fibrilasi trium dan
embolus yang merusak arteri karotis komunis atau aorta.

b. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik terjadi apabila pembuluh darah pecah
sehingga menyebabkan iskemia (penurunan aliran) dan hipoksia.
Penyebab stroke hemoragik adalah hipertensi, pecahnya aneurisma,
atau malformasi ateriovenosa (huungan yang abnormal). Hemoragi
dalam otak secara signifikan meningkatkan tekanan intrakranial, yang
memperburuk cedera otak yang dihasilkannya (Corwin, 2009). Kira-
kira 10% stroke disebabkan oleh perdarahan intraserebral. (Ismail
Setyopranoto, 2011). Biasanya kejadian stroke hemoragik ini terjadi
saat melakukan aktifitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Biasanya diikuti kesadaran klien menurun.
Menurut WHO dalam Andra dan Yessie (2013), stroke
hemoragik dibagi atas:
1) Hemoragi intraserebral (PIS)
Hemoragi intraserebral. Hemoragi atau perdarahan di
substansi dalam otak paling umum pada pasien dengan hipertensi
dan ateroskelrosis serebral, karena perubahan degeneratif karena
penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah.
 16

Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal

ganglia, mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat. Kadang-kadang
perdarahan merobek dinding ventrikel lateral dan menyebabkan
hemoragi intraventrikuler, dan dapat mengakibatkan kematian
mendadak karena herniasi otak yang sering berakibat fatal.
Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila
hemoragi membesar, makin jelas defisit neurologik yang terjadi
dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda
vital. Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami
penurunan nyata pada tingkat kesadaran mereka dan dapat
menjadi stupor atau tidak responsif sama sekali. Bila perdarahan
terbatas atau terjadi bertahap, mungkin tidak ada efek tekanan
yang bermakna. Sebaliknya defisit total dapat muncul dalam
beberapa jam. Penurunan nyata pada kesadaran pada fase awal
episode perdarahan biasanya mempunyai prognosis yang baik.
(Smeltzer & Suzanne, 2002)

2) Hemoragi subarachnoid
Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma
atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran
aneurisme pada area siklus willisi dan malformasi arteri-vena
konginetal pada otak. Arteri dalam otak dapat menjadi tempat
aneurisme. Ditambahkan lagi oleh arif muttaqin (2012) bahwa
hemoragi subarakhnoid (ruang sempit antara permukaan otak dan
lapisan jaringan yang menutupi otak), perdarahan ini berasal dari
pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini
berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-
cabangnya yang terdekat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri
dan keluarnya keruang subarachnoid menyebabkan TIK
meningkat mendadak, merenggangnya struktur peka arteri, dan
 17

vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi

otak global dan fokal, sehingga timbul sakit kepala yang hebat.
Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda rangsangan selaput
otak lainnya. Peningkatan TIK juga mengakibatkan perdarahan
subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran (Robbins, 2007)

4. Patofisiologi
Otak sangat bergantung kepada oksigen dan tidak punya cadangan
oksigen, kebutuhan oksigen otak mencapai 20% jika aliran darah kesetiap
bagian otak tersumbat karena okulsi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
serebral. Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat revesible
untuk waktu 4-6 menit. Perubahan irrevesible jika anoksia lebih dari 10
menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh gangguan yang bervariasi salah
satunya henti jantung. Hal tersebut berpotensi menyebabkan kematian jika
tidak dilakukan penatalaksanaan fase akut secara cepat (Arif Muttaqin,
2012)
Gangguan pasokan aliran darah dapat terjadi dimana saja didalam
arteri yang membentuk sirkulasi Willisi: arteria karotis interna dan system
veterobasiliar dan semua cabangnya. Jika penyebab strokenya adalah
perdarahan, maka faktor pencetusnya adalah hipertensi (Price, 2005).
Abnormalitas vaskuler, aneurisma serebral, lesi aterosklerotik, infeksi
(mikosis), angioma/ tumor otak, dan trauma kepala dapat terjadi ruptur
kemudian dapat menyebabkan perdarahan (Junaidi, Iskandar 2011).
Darah yang keluar dari pembuluh darah dapat masuk ke dalam
jaringan otak, sehingga terjadi hematom, edema perihematomal dan/atau
iskemia, hidrosefalus, atau perdarahan intra ventrikel sekunder. Semua
komplikasi ini juga berpotensi meningkatkan tekanan intrakranial.
Keadaan tersebut terjadi pada perdarahan intraserebral. Perdarahan pada
arteri dari system pembuluh darah juga dapat masuk kedalam rongga
subarakhnoid yang disebut perdarahan suabarakhnoid sekunder. Bila
 18

sumber perdarahan berasal dari rongga subarakhnoid maka disebut

perdarahan subarakhnoid primer (Junaidi, Iskandar 2011).
Perdarahan dalam rongga subarakhnoid dapat menyebabkan TIK
meningkat mendadak, merenggangnya struktur peka arteri, dan
vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global
dan fokal, sehingga timbul sakit kepala yang hebat. Sering pula dijumpai
kaku kuduk dan tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan TIK
juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan
kesadaran (Robbins, 2007).
Pada perdarahan intraserebral akan terjadi peningkatan tekanan
intrakranial atau intraserebral sehingga terjadi peningkatan pada struktur
otak dan pembuluh darah otak secara menyeluruh. Kemudian hal ini akan
menyebabkan penurunan aliran darah otak timbul hipoksia, iskemia
global, yang kemudian diikuti dengan influks ion kalsium yang berlebihan
ke dalam sel saraf (neuron). Akibat lebih lanjutnya adalah terjadinya
disfungsi membrane sel, dan akhirnya terjadinya kematian sel saraf
sehingga timbul gejala klinis deficit neurologis (Junaidi, Iskandar 2011).
Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan mengakibatkan
kematian dibanding keseluruhan penyakit serebro vaskular, karena
perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan TIK,
penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak, dan yang
lebih berat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat
foramen magnum(Arif, 2012). Disamping itu, terjadi bradikardi, hiperteni
sistemik, dan gangguan pernafasan (Batticaca, 2012)
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer
otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke
batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga
kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons (Arif,
2012).
19
 20

6. Respon individu terhadap perubahan sistem tubuh

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi,
ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral. Fungsi
otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya (Smeltzer & Suzanne, 2002).
Pada pasien stroke Non Hemoragik, gejala utamanya adalah dapat timbul
defisit neurologis secara mendadak atau subakut, didahului gejala prodromal, terjadi
pada waktu bangun pagi, pada pasien stroke akibat Hemoragi intraserebral
mempunyai gejala yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. serangan
seringkali terjadi saat aktifitas, atau emosi dan marah, mual dan muntah sering
terdapat pada pemulaan serangan. Hemiparise atau hemiplegia biasa terjadi pada
pemulan serangan, kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma. Hemoragi
subarachnoid mempunyai gejala yang prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut,
kesadaran sering terganggu, ada gejala atau tanda rangsangan meningeal, oedema
pupil dapat terjadi bila subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri
komunikans anterior atau karotis interna (Margareth, 2012).
Menurut Smeltzer & Suzanne (2002), berikut merupakan respon individu
terhadap serangan stroke secara umum, yaitu:
a. Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas melintas,
gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan
kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi
motor paling umum adalah hemiplegia karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang
lain. Diawal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah
paralisis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam. Refleks tendon
dalam ini muncul kembali (biasanya dalam 48 jam), peningkatan tonus disertai
dengan spastisitas (peningkatan tonus otot abnormal) pada ekstermitas yang
terkena dapat dilihat.
b. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalh bahasa dan
komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan
komunikasi dapat ditandai oleh hal berikut:
1) Disatria
 21

Kesulitan bicara, ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang

disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan
bicara
2) Difasia atau afasia
Bicara detektif atau kehilangan bicara, yang terutama ekspresif atau
reseptif
3) Apraksia
Ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya.

c. Gangguan persepsi
Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.
Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam
hubungan visual-spasial, dan kehilangan sensori.
1) Disfungsi persepsi visual
Disfungsi persepsi visual terjadi karena gangguan jaras sensori primer
diantara mata dan korteks visual. Hominis hemianopsia (kehilangan setengah
lapang pandang) dapat terjadi karena stroke dan mungkin sementara ataiu
permanen. Kepala pasien berpaling dari sisi tubuh yang sakit dan cendrung
megabaikan bahwa tempat dan ruang pada sisi tersebut, ini disebut
amorfosintesis.
2) Gangguan hubungan visual spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih
objek dalam area spasial)
Sering terjadi pada klien hemiplegia kiri. Penderita mungkin tidak
dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian kebagian tubuh.
3) Kehilangan sensori
Kehilangan sensori dapat berupa kerusalan sentuhan ringan atau
mungkin lebih berat dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan merasakan
posisi gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan
stimuli visual, taktil atau auditorius.
 22

d. Kerusakan fungsi kogitif

Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori
atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini
dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman,
dan lupa.

e. Disfungsi kandung kemih

Setelah stroke, klien dapat mengalami inkontinensia urinarius sementara
karena konfusi dan ketidakmampuan mengungkapkan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik
dan postural. Kadang-kadang setelah stroke kandung kemih menjadi atonik,
dengan kerusakan sensasi dalam respon terhadap pengisian kandung kemih.
Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang.
Inkontinensia ani dan urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologik
luas.

7. Penatalaksanaan pasien stroke

Tujuan penatalaksanaan komprehensif pada kasus stroke akut menurut Ismail
(2011) adalah: (1) meminimalkan jumlah sel yang rusak melalui perbaikan jaringan
penumbra dan mencegah perdarahan lebih lanjut pada perdarahan intraserebral, (2)
mencegah secara dini komplikasi neurologik maupun medik, dan (3) mempercepat
perbaikan fungsi neurologis secara keseluruhan. Jika secara keseluruhan dapat
berhasil baik, prognosis pasien diharapkan akan lebih baik.
Menurut Rasyid dan Soertidewi (2007), secara umum penatalaksanaan
keperawatan pasien stroke adalah:
a. Penatalaksanaan keperawatan klien stroke fase akut.
Pasien yang koma dalam pada saat masuk rumah sakit dipertimbangkan
mempnyai prognosis buruk. Sebaliknya, pasien sadar penuh menghadapi hasil
yang lebih dapat diharapkan. Fase akut biasnya berakhir 48-72 jam. Dengan
mempertahankan jalan nafas dan ventilasi adekuat adalah prioritas dalam fase akut
ini.
1) Mempertahankan jalan nafas, dengan pemberian oksigen dan mengatur posisi
klien
2) Membersihkan lendir dari jalan nafas
 23

3) Memonitoring fungsi nafas, cek AGD observasi gerakan dinding dada

4) Mengkaji status neurologik secara periodik: GCS, pupil, fungsi motorik dan
sensorik, fungsi syaraf kranial, dan reflek
5) Memonitoring keseimbanan cairan dan elektrolit
6) Melakukan pencegahan kejang jika perlu
7) Mengkaji kemampuan menelan klien

Menurut Ismail (2011) penatalaksanaan pasien akut Stroke Hemoragik adalah:

a. Terapi umum
1) Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU. Jika volume hematoma >30
mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis
cenderung memburuk.
2) Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20%
bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg,
dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah
harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit)
sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril iv
0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral.
3) Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala dinaikkan
300, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol (bolus intravena
0,25 sampai 1 g/ kgBB per 30 menit, dan jika dicurigai fenomena rebound
atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6
jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan pemantauan osmolalitas (<320 mmol);
sebagai alternatif, dapat diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau
furosemid.), dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg).
Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi menelannya baik; jika
didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui
slang nasogastrik, tukak lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral,
sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah
dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas.

b. Terapi khusus
Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator.Tindakan
bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang
 24

kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3,

hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-
shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan
intrakranial akut dan ancaman herniasi.

Penatalaksanaan terapi stroke fase sub akut menurut Ismail

(2011) adalah:
a. Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya,
b. Penatalaksanaan komplikasi,
c. Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu fisioterapi, terapi wicara,
terapi kognitif, dan terapi okupasi,
d. Prevensi sekunder
e. Edukasi keluarga dan Discharge Planning
Menurut Brunner and Suddath (2013) pada fase pasca akut hal yang perlu dikaji,
yakni:
a. Status mental (memori, rentang perhatian, persepsi, orientasi, afek, bicara)
b. Sensasi dan persepsi (biasanya pasien mengalami penurunan kesadaran terhadap
nyeri dan suhu tubuh)
c. Kontrol motorik (pergerakan ekstermitas atas dan bawah) kemampuan menelan,
status nutrisi dan hidrasi, integritas kulit, toleransi aktifitas, dan fungsi usus dan
kandung kemih
d. Lanjutkan fokus pengkajian keperawatan pada gangguan fungsi dalam melakukan
aktifitas

8. Dampak Stroke
Menurut Tarwoto (2013) komplikasi yang dapat terjadi bila stroke tidak
ditangani secara tepat adalah:
a. Fase akut
1) Hipoksia serebral dan menurunnya aliran darah otak
Tidak adekuatnya aliran darah dan oksigen mengakibatkan hipoksia
jaringan otak. Fungsi otak akan sangat tergantung pada derajat kerusakan dan
lokasinya. Maka untuk menghindari terjadinya hipoksia serebral keadekuatan
alian darah sangat dibutuhkan untuk mempertahankan perfusi jaringan yang
baik
 25

2) Edema serebri
Edema terjdai pada area yang mengalami hipoksia atau iskemik maka
tubuh akan meningkatkan aliran darah pada lokasi tersebut dengan cara
vasodilatasi pembuluh darah dan meningkatkan tekanan sehingga cairan
interstesial akan berpindah ke ekstraseluler sehingga terjadi edema otak.
3) Peningkatan TIK
Bertambahnya massa pada otak seperti adanya perdarahan atau edema
akan meningkatkan TIK yang ditandai adanya defisit neurologi seperti
gangguan motorik, sensori, nyeri kepala, gangguan kesadaran. Peningkatan
TIK yang tinggi dapat mengakibatkan gerniasi serebral tang dapat megancam
kehidupan.
4) Aspirasi
Pasien stroke dengan gangguan kesadaran atau koma sangat rentang
terhadap adanya aspirasi karena tidak adanya reflek batuk dan menelan.

b. Fase masa pemulihan atau lanjut

1) Komplikasi yang sering terjadi pada masa lanjut atau pemulihan biasanya
terjadi akibat imobilitas seperti pneumonia, dekubitus, kontraktur, trombosis
vena dalam, atropo, inkontinensia urin dan bowel
2) Kejang, terjadi akibat kerusakan atau gangguan pada aktifitas listrik otak
3) Nyeri kepala kronis seperti migrain, nyeri kepala tension, nyeri kepala cluster
4) Malnutrisi, karena intake yang tidak adekuat

c. Dampak terhadap psikososial

Banyak kondisi medis yang berbeda mampu menimbulkan psikosis.
Menurut Hasan dan Elina (2013) secara psikologis, penderita stroke memiliki
perubahan dan keterbatasan dalam bergerak, berkomunikasi, dan berfikir yang
nantinya akan sangat mengganggu fungsi peran penderita. Perubahan fisik
membuat mereka merasa terasing dari orang - orang dan mereka memiliki
persepsi bahwa dirinya tidak berguna lagi karena hidup mereka lebih banyak
bergantung pada orang lain, perasaan–perasaan tersebut akan mulai timbul akibat
keterbatasan fungsi fisik dari penderita.
Kondisi stroke yang demikian, penderita akan merasa dirinya cacat dan
kecacatan ini menyebabkan citra diri terganggu, merasa diri tidak mampu, jelek,
 26

memalukan, dan sebagainya. Sebagian penderita stroke bahkan tidak dapat

melakukan pekerjaan seperti biasa.
Kondisi-kondisi tersebutlah yang mengakibatkan turunnya harga diri dan
meningkatkan stres. Kondisi tersebut dirasakan sebagai suatu bentuk kekecewaan
atau krisis yang dialami oleh penderita. Hal tersebut menimbulkan ketegangan,
kecemasan, frustasi dalam menghadapi hari esok. Tekanan – tekanan tersebutlah
yang biasanya mengganggu proses pengobatan secara medis maupun psikologis,
sehingga akan semakin tinggi pula resiko psikologis yang dihadapi oleh
penderita.
Dukungan sosial akan sangat membantu individu untuk melakukan
penyesuaian atau perilaku coping yang positif serta pengembangan kepribadian
dan dapat berfungsi sebagai penahan untuk mencegah dampak psikologis yang
bersifat gangguan.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Kasus Stroke Hemoragik

1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data Awal
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk
rumah sakit, nomor register dan diagnosa medis.
b. Pengumpulan Data Dasar
1) Keadaan Umum
Pada umumnya klien dengan stroke hemoragik merasakan nyeri pada
kepala yang sangat hebat, mengalami penurunan kesadaran, merasa
kelemahan/kesemutan/kebas, penglihataan menurun, gangguan bicara yaitu
sulit dimengerti (Arif, 2012).
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien melakukan aktifitas. Biasanya klien merasakan nyeri kepala
hebat, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuan separuh badan atau gangguan fungsi otak lain.
Keluhan perubahan perilaku pada klien juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma.
 27

(Arif, 2012)
a) Keluhan Utama
Biasanya keluhan pasien stroke hemoragik antara lain kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, kesulitan untuk makan dan
menelan, tidak dapat berkomunikasi, penurunan tingkat kesadaran,
merasa sulit untuk melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralisis (hemiplegia), mudah merasa lelah, susah
beristirahat (nyeri, kejang otot) .
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Penyakit stroke ini biasanya klien ada riwayat hipertensi, diabetes
militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
Adanya riwayat merokok, pengunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes,
hiperkolesterolemia, atau penyakit jantung (Corwin,2009)
5) Pola fungsional Gordon
1. Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan
Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang
dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien? Kaji apakah klien
merokok atau minum alkoohol?. Pada pasien dengan stroke biasanya
menderita obesitas,dan hipertensi.
2. Pola nutrisi metabolik
Tanyakan kepada klien bagaimana pola makannya sebelum sakit dan
pola makan setelah sakit? Apakah ada perubahan pola makan klien? Kaji
apa makanan kesukaan klien?kaji riwayat alergi klien.
Pada pasien dengan penyakit stroke non hemoragik biasanya terjadi
penurunan nafsu makan, mual dan muntah selama fase akut (peningkatan
tekanan intracranial), kehilangan sensori (rasa kecap) pada lidah, pipi
dan tenggorokan, peningkatan lemak dalam darah.
3. Pola eliminasi
 28

Kaji bagaimana pola miksi dan defekasi klien? Apakah mengalami

gangguan? Kaji apakah klien menggunakan alat bantu untuk eliminasi
nya?
Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya terjadi perubahan pola
berkemih seperti inkontinensia urine, distensi abdomen (distensi
kandung kemih berlebihan), dan bising usus negative.
4. Pola aktivas latihan
Kaji bagaimana klien melakukan aktivitasnya sehari-hari, apakah klien
dapat melakukannya sendiri atau malah dibantu keluarga? Kaji
bagaimana riwayat kardiovaskuler seperti riwayat hipertensi, penyakit
jantung, serta kaji riwayat respirasi seperti keluhan sesak nafas.
Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya merasa kesulitan untuk
melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis
(hemilegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri / kejang
otot) serta kaku pada tengkuk.
5. Pola istirahat tidur
Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama klien
tidur dalam sehari? Apakah klien mengalami gangguan dalam tidur,
seperti nyeri dan lain lain.
Selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial), pasien dengan
penyakit stroke mengalami ketergangguan / kenyamanan tidur dan
istirahat karena nyeri dan sakit kepala.
6. Pola kognitif persepsi
Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan
penglihatan, pendengaran, dan kaji bagaimana klien dalam
berkomunikasi? atau lakukan pengkajian nervus cranial.
Pasien dengan penyakit stroke terjadi gangguan pada fungsi kognitif,
penglihatan, sensasi rasa, dan gangguan keseimbangan.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang
dideritanya? Apakah klien merasa rendah diri?
Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi pada peningkatan rasa
kekhawatiran klien tentang penyakit yng dideritanya serta pada pasien
juga akan mengalami harga diri rendah.
 29

8. Pola peran hubugan

Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama
dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan social klien dengan
masyarakat sekitarnya?
Pada pasien dengan penyakit stroke peran hubungannya akan terganggu
karena pasien mengalami masalah bicara dan ketidakmampuan untuk
berkomunikasi secara efektif.
9. Pola reproduksi dan seksualitas
Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah ada
perubahan kepuasan pada klien?
Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi masalah pada pola
reproduksi dan seksualitasnya karena kelemahan fisik dan gangguan
fungsi kognitif.
10. Pola koping dan toleransi stress
Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien
menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres?
Dengan adanya proses penyembuhan penyakit yang lama, akan
menyebabkan meningkatnya rasa kekhawatiran dan beban pikiran bagi
pasien.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi
penyakitnya? Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan
klien?
Karena nyeri kepala, pusing, kaku tengkuk, kelemahan, gangguan
sensorik dan motorik menyebabkan terganggunya aktivitas ibadah
pasien.

6) Pemeriksaan Fisik
a) Pemeriksaan Integument
(1) Kulit : Biasanya pada klien yang kekurangan O 2 kulit akan tampak
pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek.
(2) Kuku : Biasanya pada pasien stroke hemoragik ini capilarry refill
timenya < 3 detik bila ditangani secara cepat dan baik
b) Pemeriksaan Kepala
 30

(1) Kepala: Pada umumnya bentuk kepala pada pasien stroke

normocephalik
(2) Rambut: Pada umumnya tidak ada kelainan pada rambut pasien
(3) Muka: Biasanya pada wajah klien stroke terlihat miring kesalah satu
sisi.
c) Pemeriksaan Dada
Pada inspeksi biasanya didapatkan klien batuk, peningkatan
produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan
peningkatan frekuensi pernafasan. Pada auskultasi biasanya terdengar
bunyi nafas tambahan seperti ronchi pada klien dengan peningkatan
produksi sekret dan kemampuan batuk menurun yang sering didapatkan
pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma.
Pada klien dengan tingkat kesdaran compos mentis, pada
pengkajian inspeksi biasanya pernafasan tidak ada kelainan. Palpasi
thoraks didapatkan fremitus kiri dan kanan, dan pada ausklutasi tidak
didapatkan bunyi nafas tambahan (Arif, 2012).
d) Pemeriksaan Abdomen
Biasanya pada klien stroke didapatkan distensi pada abdomen,
dapatkan penurunan peristaltik usus, dan kadang-kadang perut klien
terasa kembung.
e) Pemeriksaan Genetalia
Biasanya klien stroke dapat mengalami inkontinensia urinarius
sementara karena konfusi dan ketidakmampuan mengungkapkan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena
kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang setelah stroke
kandung kemih menjadi atonik, dengan kerusakan sensasi dalam respon
terhadap pengisian kandung kemih. Kadang-kadang kontrol sfingter
urinarius eksternal hilang atau berkurang. Inkontinensia ani dan urine
yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologik luas (Smeltzer &
Suzanne 2002).
f) Pemeriksaan Ekstremitas
Biasanya pada klien stroke ditemukan hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh, didapatkan hemiplegia pada salah satu
sisi tubuh
 31

g) Pemeriksaan Neurologi
(1) Pemeriksaan Nervus Cranialis
(a) Saraf I (Olfaktorius). Biasanya pada klien stroke tidak ada
kelainan pada fungsi penciuman
(b) Saraf II (Optikus). Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras
sensori primer diantara mata dan korteks visual. Gangguan
hubungan visual-spasial biasanya sering terlihat pada klien
hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian
tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan
pakaian ke bagian tubuh.
(c) Saraf III (Okulomotoris), IV (Troklearis), dan VI (Abdusen).
Pemeriksaan ini diperiksa secara bersamaan, karena saraf ini
bekerjasama dalam mengatur otot-otot ekstraokular. Jika akibat
stroke menyebabkan paralisis, pada satu sisi okularis biasanaya
didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral
disisi yang sakit.
(d) Saraf V (Trigeminus). Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan
paralisis saraf trigeminus, penurunan kemampuan koordinasi
gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi
ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi pterigoideus internus dan
eksternus.
(e) Saraf VII (Fasialis). Pada keadaan stroke biasanya persepsi
pengecapan dalam batas normal, namun wajah asimetris, dan otot
wajah tertarik kebagian sisi yang sehat.
(f) Saraf VIII (Vestibulokoklearis/Akustikus). Biasanya tidak
ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
(g) Saraf IX (Glosofaringeus) dan X (Vagus). Secara anatomi dan
fisisologi berhubungan erat karena glosofaringeus mempunyai
bagian sensori yang mengantarkan rangsangan pengecapan,
mempersyarafi sinus karotikus dan korpus karotikus, dan mengatur
sensasi faring. Bagian dari faring dipersarafi oleh saraf vagus.
Biasanya pada klien stroke mengalami penurunan kemampuan
menelan dan kesulitan membuka mulut.
 32

(h) Saraf XI (Aksesoris). Biasanya tidak ada atrofi otot

sternokleisomastoideus dan trapezius
(i) Saraf XII (hipoglosus). Biasanya lidah simetris, terdapat deviasi
pada satu sisi dan fasikulasi serta indra pengecapan normal.

(2) Pemeriksaan Motorik

Karena saraf motorik atas bersilangan, gangguan kontrol motor
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan
pada daerah yang berlawanan dari otak.
Biasanya didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparise atau
kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. Juga biasanya
mengalami gangguan keseimbangan dan koordinasi karena
hemiplegia dan hemiparese. Pada penilaian dengan menggunakan
kekuatan otot, tingkat kekuatan otot pada sisi yang sakit adalah 0.
Menurut Smeltzer & Suzanne (2002), untuk menilai ukuran
kekuatan otot adalah: nilai 5 indikasi terhadap kekuatan kontraksi
maksimal; nilai 4 untuk kekuatan sedang dengan kemampuan otot
terhadap tahanan ringan ; nilai 3 indikasi kekuatan hanya cukup
mengatasi kekuatan gravitasi tidak mampu menahan tahanan; nilai 2
menunjukkan kemampuan untuk menggerakkan namun tidak dapat
mengatasi kekuatan gravitasi; nilai 1 mengindikasikan keuatan
kontraksi minimal, perubahan pada tonus otot; nilai 0
mengindikasikan ketidakmampuan sama sekali melakukan kontraksi.
(3) Pemeriksaan Reflex
Reflek motorik merupakan kontraksi yang tidak disadari dari
respon otot atau kelompok otot yang merengang tiba-tiba dekat daerah
otot yang dirangsang. Biasanya reflek yang dapat diuji mencakup
reflek bideps, brankhiodialis trisep, patela, dan achilles atau
pergelangan kaki. Dengan cara ekstermitas diposisikan sehingga
tendon sedikit meregang, lalu gerakan pergelangan tangan sama
seperti saat digunakan selama perkusi dengan menggunakan refleks
hammer. Biasanya responnya normal.
 33

Pada pemerikasaan refleks patologis. Biasanya pada fase akut

reflek fsisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa
hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan reflek
patologis

2. Diagnosa Keperawatan

Kemungkinan diagnosa pada pasien stroke hemoragik antara lain:

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan

serebrovaskular
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan
keseimbangan dan koordinasi, penurunan kekuatan otot.
c. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Immobilitas fisik
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tonus otot menelan menurun
e. Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan, gangguan visual
f. Defisit Perawatan diri berhubungan dengan gangguan kognitif
g. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kesulitan mengekspresikan
pikiran secara verbal (afasia, disfasia, apraksia, disleksia)
h. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis (peningkatan TIK)
i. Ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan dukungan sosial yang
tidak adekuat
j. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan gangguan sensorik motorik
k. Resiko ketidakbersihan jalan nafas berhubungan dengan difsungsi neuromuskular
(NANDA,2015)
 34

3. Intervensi Keperawatan

Tabel 2.1
Intervensi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

1 Ketidakefektifan perfusi NOC : Monitor tekanan
jaringan otak a. Status sirkulasi intrakranial
berhubungan dengan Indikator a. Berikan informasi
gangguan 1) Tekanan nadi normal kepada keluarga
serebrovaskular 2) Tekanan darah sistolik b. Monitor tekanan
dan diastolik normal perfusi serebral
Faktor resiko: 3) Intake dan output c. Catat respon pasien
a. Hipertensi seimbang terhadap stimuli
b. Hiperkolesterolemia 4) Perfusi jaringan d. Monitor jumlah
c. Tumor otak (mis,gg sekitar drainage cairan
serebrovaskuler, b. Jaringan perfusi : serebral serebrospinal
penyakit neurologis) 1) Fungsi neurologi e. Monitor suhu
d. Embolisme 2) Tekanan intrakranial f. Kolaborasi pemberian
dalam batas normal antibiotik
3) sakit kepala g. Posisikan pasien pada
4) pingsan posisi semifowler
5) muntah h. Minimalkan stimuli
6) meningkatnya tingkat dari lingkungan
kesadaran
c. Status neurologi : cranial Manajemen penurunan
sensory/motor, perubahan TIK
pada a. Batasi gerakan pada
1) Penciuman kepala, leher dan
2) Penglihatan punggung
3) Reflek mata b. Pertahankan parameter
4) Sensasi wajah hemodinamika dalam
5) Menelan rentang normal
6) Mendengar c. Tinggikan bagian
7) Muntah kepala tempat tidur 30
derajat
d. Berikan loop diuretik
dan osmotik sesuai
program
e. Berikan obat-obatan
unttuk meningkatkan
volume intravaskular
sesuai order

Manajemen sensasi
perifer
a. Monitor adanya
daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tu
 35

mpul
b. Monitor adanya
paretese
c. Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lsi atau
laserasi
d. Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
e. Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
f. Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi

Monitor neurology
a. Monitor pupil:
gerakan, kesimetrisan,
reaksi pupil
b. Monitor
kesadaran,orientasi,
GCS dan status
memori.
c. Ukur vital sign
d. Kaji peningkatan
kemampuan motorik,
persepsi sensorik
(respon babinski)
e. Hindari aktivitas yg
dapat meningkatkan
TIK
f. Laporkan pada dokter
ttg perubahan kondisi
klien
2 Hambatan mobilitas fisik NOC: Latihan terapi : ambulasi
berhubungan dengan a. Level mobilisasi a. Monitoring vital sign
hemiparesis, kehilangan 1) Keseimbangan sebelum/ sesudah
keseimbangan dan 2) Koordinasi latihan dan lihat
koordinasi, penurunan 3) Gerakan otot respons klien saat
kekuatan otot 4) Kemampuan untuk latihan
berpindah posisi b. Konsultasikan dengan
Batasan karakteristik: b. Toleransi aktivitas terapi fisik tentang
a. Keterbatasan rentang Indikator: rencana ambulasi
gerak 1) Kemampuan untuk sesuai dengan
b. Gerakan tidak berbicara dengan kebutuhan
terkoordinir aktivitas fisik c. Ajarkan pasien atau
c. Penurunan 2) Kemudahan tenaga kesehatan lain
kemampuan melakukan kegiatan tentang teknik
melakukan ADL ambulasi
 36

keterampilan c. Fungsi sensorik d. Kaji kemampuan

motorik halus dan Indikator: pasiem dalam
kasar 1) Kemampuan untuk mobilisasi
merasakan perubahan e. Latih pasien dalam
Faktor berhubungan: posisi tubuh pemenuhan kebutuhan
a. Gangguan ADL secara mandiri
neuromuskular sesuai dengan
b. Penurunan kekuatan kemampuan
otot f. Dampingi pasien saat
c. Penurunan massa mobilisasi dan
otot memenuhi kebutuhan
ADL
g. Berikan alat bantu jika
klien memerlukan
h. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan.

Latihan : gerakan sendi

(ROM)
a. Kaji kemampuan klien
dalam melakukan
mobilitas fisik
b. Jelaskan kepada klien
dan keluarga manfaat
latihan
c. Kolaborasi dg
fisioterapi utk program
latihan
d. Kaji lokasi nyeri/
ketidaknyamanan
selama latihan
e. Jaga keamanan klien
f. Bantu klien utk
mengoptimalkan gerak
sendi pasif manpun
aktif.
g. Beri reinforcement
positif setipa
kemajuan
3 Resiko kerusakan NOC: Menajemen tekanan
integritas kulit a. Integritas jaringan: kulit a. Anjurkan pasien
berhubungan dengan & membran mukosa untuk menggunakan
Immobilitas fisik Indikator: pakaian yang longgar
1) Sensasi b. Hindari kerutan
Faktor resiko: 2) Tekstur pada tempat tidur
a. Faktor mekanik 3) Perfusi jaringan c. Jaga kebersihan kulit
(mis, daya 4) Integritas kulit agar tetap bersih dan
 37

gesek,imobilitas kering
fisik) d. Mobilisasi pasien
b. Gangguan sirkulasi (ubah posisi pasien
c. Nutrisi tidak adekuat setiap dua jam sekali)
e. Monitor kulit akan
danya kemerahan
f. Oleskan lotion atau
minyak baby/baby oil
pada daerah yang
tertekan
g. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
h. Monitor status nutrisi
pasien
i. Memandikan pasien
pasien dengan sabun
dan air hangat
4 Ketidakseimbangan NOC: Managemen nutrisi
nutrisi kurang dari a. Status menelan a. Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh Indikator makanan
berhubungan dengan 1) Refluks lambung b. Kaji kebiasaan makan
tonus otot menelan 2) Tersedak klien dan makanan
menurun b. Status nutrisi kesukaannya
Indikator c. Anjurkan pada
Batasan karakteristik: 1) Asupan gizi keluarga untuk
a. Kelemahan otot 2) Asupan makanan meningkatkan intake
pengunyah 3) Asupan cairan nutrisi dan cairan
b. Gangguan sensasi 4) Hidrasi d. kolaborasi dengan
rasa ahli gizi tentang
c. Tonus otot menurun kebutuhan kalori dan
tipe makanan yang
Faktor berhubungan: dibutuhkan
a. Faktor biologi e. tingkatkan intake
b. Ketidakmampuan protein, zat besi dan
mencerna makanan vit c
c. Ketidakmampuan f. monitor intake nutrisi
makan dan kalori
g. Monitor pemberian
masukan cairan lewat
parenteral

Terapi nutrisi
a. kaji kebutuhan untuk
pemasangan NGT
b. berikan makanan
melalui NGT k/p
c. berikan lingkungan
yang nyaman dan
tenang untuk
mendukung makan
 38

d. monitor penurunan
dan peningkatan BB
e. monitor intake kalori
dan gizi
5 Defisit Perawatan diri NOC: Bantuan perawatan diri :
berhubungan dengan a. perawatan diri: pakaian pakaian
gangguan kognitif indikator a. pantau tingkat
1) memilih pakaian kekuatan dan
Batasan karakteristik: 2) mengancing pakaian intoleransi aktifitas
a. hambatan memilih 3) menggunakan b. pantau peningkatan
pakaian resleting dan penurunan
b. hambatan 4) membuka pakaian, kemampuan untuk
mengambil pakaian kaus kaki dan sepatu berpakaian dan
c. hambatan b. Perawatan diri: mandi melakukan perawatan
mengenakan pakaian Indikator rambut
pada bagian atas dan 1) Perawatan diri c. bantu pasien memilih
bawah tubuh hygiene pakaian yang mudah
d. hambatan c. Perawatan diri: makan dipakai dan dilepas
menggunakan 1) Status nutrisi: d. sediakan pakaian
resleting asupan makanan dan pasien pada tempat
e. ketidakmampuan cairan yang mudah dijangkau
memakai dan 2) Status menelan: e. fasilitasi pasien untuk
melepaskan atribut perjalanan makanan menyisir rambut (bila
pakaian atau cairan secara memungkinkan)
f. ketidakmampuan aman dari mulut ke f. dukung kemandirian
memadupadankn lambung dalam berpakaian,
pakaian d. Perawatan diri: berhias, bantu pasien
g. ketidakmampuan eliminasi jka diperlukan
mengncingkan 1) Perawatan diri g. bantu pasien untuk
pakaian eliminasi menaikkan,
mengancingkan dan
faktor berhubungan: meresleting pakaian
a. gangguan fungsi jika diperlukan
kognitif h. beri pujian atas usaha
b. gangguan untuk berpakaian
neuromuskular sendiri
c. kelemahan i. gunakan terapi fisik
d. gangguan persepsi dan okupasi sebagai
sumber dalam
perencanaan tindakan
pasien

Bantuan perawatan diri:

mandi
a. memfasilitasi diri
mandi pasien
b. memfasilitasi sikat
gigi pasien
c. memberikan bantuan
sampai pasien dapat
 39

mengansumsikan
perawatan diri

Bantuan perawatan diri:

makan
a. monitor kemampuan
menelan pasien
b. memberikan bantuan
fisik sesuai kebutuhan
c. monitor status hidrasi
pasien

Bantuan perawatan diri

eliminasi
a. membantu pasien ke
toilet
b. menyediakan alat
bantu (mis, kateter
eksternal atau urinal)
6 Resiko jatuh NOC : Pencegahan jatuh
berhubungan dengan a. Level mobilisasi a. Mengidentfikasi
Gangguan keseimbangan Indikator defisit kognitif atau
1) Keseimbangan fsik pasien yang
Faktor resiko: 2) Koordinasi dapat meningkatkan
a. riwayat jatuh 3) Kemampuan untuk potensi jatuh dalam
b. gangguan fungsi berpindah posisi lingkungan tertentu
kognitif a. Kunci roda dari kursi
c. gangguan roda, tempat tidur,
keseimbangan atau brankar selama
d. gangguan mobilitas transfer pasien
e. gangguan pada kaki b. Gunakan teknik yang
f. penurunan kekuatan tepat untuk
ekstermitas bawah mentransfer pasien
c. Memberikan
pengetahuan kepada
keluarga tentang
faktor resiko jatuh
dan cara menurunkan
resikonya
d. Berkolaborasi dengan
tim kesehatan lain
unutuk
meminimalkan efek
samping dari obat
yang berkontribusi
terhadap jatuh.
7 Hambatan komunikasi NOC Mendengar aktif:
verbal berhubungan a. Kemampuan komunikasi a. Kaji kemampuan
dengan kesulitan indikator berkomunikasi
mengekspresikan diri 1) Penggunaan isyarat b. Jelaskan tujuan
 40

secara verbal (afasia, 2) Nonverbal interaksi

disfasia, apraksia, 3) Penggunaan bahasa c. Perhatikan tanda
disleksia) tulisan, gambar nonverbal klien
4) Peningkatan bahasa d. Klarifikasi pesan
Batasan karakteristik: lisan bertanya dan
a. Defisit penglihatan b. Komunikasi : feedback.
total kemampuan penerimaan. e. Hindari barrier/
b. Defisit visual parsial Indikator halangan komunikasi
c. Kesulitan 1) Kemampuan
memahami interprestasi Peningkatan komunikasi:
komunikasi meningkat Defisit bicara
d. Kesulitan a. Libatkan keluarga
mengekspresikan untuk memahami
pikiran secara pesan klien
verbal (afasia, b. Sediakan petunjuk
disfasia, apraksia, sederhana
disleksia) c. Gunakan kartu baca,
e. Kesultan pensil, kertas, bahasa
menggunakan tubuh, gambar, daftar
ekspresi wajah kosakata dan lain lain
f. Sulit mengungkap untuk memfasilitasi
kata-kata komunikasi dua arah
g. Pelo yang optimal
h. Sulit bicara d. Perhatikan bicara
klien dg cermat
Faktor berhubungan: e. Gunakan kata
a. Gangguan fisiologis sederhana dan pendek
(mis, tumor otak, f. Berdiri di depan klien
penuruan sirkulasi saat bicara, gunakan
ke otak) isyarat tangan.
b. Gangguan persepsi g. Beri reinforcement
positif
h. Dorong keluarga utk
selalu mengajak
komunikasi denga
klien
i. Anjurkan ekspresi diri
dengan cara lain
dalam menyampaikan
informasi
8 Nyeri Akut berhubungan NOC Menajemen Nyeri
dengan agen cedera a. Kenyamanan a. Lakukan pengkajian
biologis (Peningkatan Indikator nyeri secara
TIK) 1) Melaporkan komprehensif
kenyamanan termasuk lokasi,
Batasan karakteristik: 2) Melaporkan karakteristik, lokasi,
a. Ekpresi wajah nyeri kenyamanan dengan frekuensi, dan factor
b. keluhan tentang terkontrol nyeri presipitasi.
intensitas nyeri 3) Melaporkan b. Observasi reaksi non
c. keluhan tentang kenyamanan akan verbal dari
 41

karakter nyeri lingkungan dan hub ketidaknyamanan.

d. mengekspresikan sosial c. Bantu pasien dan
perilaku b. Kontrol nyeri keluarga untuk
Indikator mencari dan
faktor berhubungan 1) Menggunakan menemukan
a. agen cedera biologis analgesik yang tepat dukungan.
2) Menggunakan teknik d. Control lingkungan
kontrol nyeri yang dapat
3) Mengetahui gejala mempengaruhi nyeri.
nyeri e. Kurangi factor
c. Level nyeri presipitasi nyeri.
Indiktor f. Kaji tipe dan sumber
1) Melaporkan nyeri nyeri untuk
2) Frekuensi nyeri menentukan
3) Menyatakan intervensi.
lamanya nyeri g. Ajarkan tentang
4) Mengekspresikan teknik non
nyeri farmakologi : nafas
dalam, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat dan dingin.
h. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri.
i. Tingkatkan istirahat.
j. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur.
k. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
pertama kali.
Kenyamanan
a. Hindari mengganggu
yang tidak dibutuhkan
dan sediakan waktu
istirahat
b. Tentukan sumber
ketidaknyamanan
c. Kontrol dan cegah
suasana yang terlalu
ramai, jika
memungkinkan
d. Posisikan pasien
untuk memperoleh
 42

kenyamanan
9 Ketidakefektifan koping NOC Peningkatan koping
individu berhubungan a. koping a. hargai pemahaman
dengan dukungan sosial indikator pasien tentang
yang tidak adekuat 1) mengidentifikasi proses penyakit dan
keefektifan koping konsep diri
Batasan karakteristik: 2) melaporkan pgejala b. hargai dan
a. Kesulitan psikis dari stress diskusikan substitute
mengorganisasi 3) melaporkan respon terhadap
informasi perasaan negatif situasi
b. Ketidakmampuan 4) melaporkan c. hargai
mengatasi masalah peningkatan sikap klien terhadap
c. Perubahan kenyamanan perubahan peran dan
konsentrasi pisikologis hubungan
d. Perubahan pola b. dukungan sosial d. dukung
komunikasi indikator penggunaan sumber
e. Strategi koping tidak 1) melporkan spiritual jika diminta
efektif keadekuatan e. gunakan
dukungan sosial pendekatan yang
Faktor berhubungan: 2) melaporkan bantuan tenang dan berikan
a. Dukungan sosial yang ditawarkan jaminan
yang tidak adekuat oleh orang lain f. sediakan informasi
b. Tingkat persepsi actual tentang
kontrol yang tidak diagnosis, penangan
adekuat dan prognosis
g. dukung
keterlibatan keluarga
dengan cara yang
tepat
h. Bantu pasien
untuk
mengidentifikasi
strategi positif untuk
mengatasi
keterbatasan dan
mengelola gaya hidup
dan perubahan peran
i. Bantu klien
beradaptasi dan
mengantisipasi
perubahan klien
j. Bantu klien
mengidentifikasi
kemungkinan yang
dapat terjadi
10 Gangguan eliminasi urin NOC Retensi urin
berhubungan dengan a. Pengetahuan : penyebab a. lakukan penilaian
gangguan sensorik penyakit kemih yang
motorik indikator komprehensif
1) familiar dengan berfokus kepada
 43

Batasan karakteristik: nama penyakit inkontinensia

a. Inkontinensia urin 2) mendeskripsikan b. memonitor efek dari
b. Retensia urin proses penyakit obat-obatan yang
c. Dorongan kemih 3) mendeskripsikan diresepkan
tanda dan gejala c. merangsang reflek
Faktor yang juga komplikasi kandung kemih
berhubungan: penyakit d. memantau asupan
a. Gangguan sensori dan keluaran
motorik b. fungsi tulang e. memantau tingkat
indikator: disensi kandung
1) kekuatan kontraksi kemih dengan palpasi
otot dan perkusi
2) massa otot f. menerapkan
kateterisasi
intermiten yang
sesuai
g. merujuk ke spesialis
kontinensia kemih

kateterisasi urin:
sementara
a. melakukan penilaian
kemih yang
komprehensif,
difokuskan pada
penyebab
inkontinensia (output
urin, pola kemih,
fungsi kognitif dan
masalah kencing
sudah ada
sebelumnya)
b. mengajarkan
pasien/keluarga
tujuan, metode, dan
rasional dari
pemasangan kateter
c. menggunakan teknik
steril untuk
kateterisasi
d. mengajarkan kepada
pasien/keluarga
teknik membersihkan
kateter
e. menjaga privasi klien
dalam prosedur
pemasangan
f. monitor warna, bau
urin
 44

g. mengajarkan pada
pasien/keluarga tanda
dan gejala dari
infeksi saluran kemih
h. mencatat waktu
pemasangan kateter,
intake dan output
cairan
11 Resiko ketidakbersihan NOC Menajemen jalan nafas
jalan nafas berhubungan a. status pernafasan : a. Posisikan pasien
dengan difsungsi kepatenan jalan nafas untuk
neuromuskular Kriteria hasil memaksimalkan
a. Mendemonstrasikan ventilasi
Batasan karakteristik: batuk efektif dan suara b. Pasang mayo bila
a. batuk yang tidak nafas yang bersih perlu
efektif b. Menunjukkan jalan c. Identifikasi pasien
b. kesulitan verbalisasi nafas yang paten perlunya pemasangan
alat jalan nafas
faktor berhubungan: buatan
a. disfungsi neurologik
Penghisapan jalan nafas
a. Pastikan kebutuhan
oral suctioning
b. Informasikan kepada
keluarga tentang
suction
c. Monitor status
oksigen pasien
d. Berikan oksigen
dengan
menggunakan masal
untuk memfasilitasi
suction nasotrakeal
 45

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. DATA AWAL
a. Identifikasi Klien :
1) Nama : Ny. D
2) Tempat/ Tgl Lahir : Padang / 14 Januari 1973
3) Umur : 43 Tahun
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Status Kawin : Kawin
6) Agama : Islam
7) Pendidikan : SMA
8) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9) Alamat : Padang Sikabu Kota Payakumbuh
10) Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
11) No. MR : 946062

b. Identifikasi Penanggung Jawab

1) Nama : Tn. H
2) Pekerjaan : 43 Th
3) Alamat : Padang Sikabu Kota Payakumbuh
4) Hubungan : Suami

2. DATA DASAR
a. Riwayat Kesehatan
1) Keadaan umum
Klien masuk melalui IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang atas rujukan
RSI Ibnu Sina Payakumbuh tanggal 7 Januari 2017 pukul 04.57 wib dengan
alasan masuk klien dibawa keluarga ke RSI Ibnu Sina 1 jam setelah timbul tanda
dan gejala yaitu: klien tiba-tiba tak sadarkan diri saat dikamar mandi, muntah
tiba-tiba 2 kali berwarna coklat kehitaman bercampur dengan nasi, anggota
gerak klien atas dan bawah lemah.
 46

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian di ruang rawat inap saraf pada tanggal
7 Januari 2017 pukul 15.00 wib, klien mengatakan sakit kepala dan tidak
mengetahui penyebab sakit kepala yang dirasa, sakit kepala timbul secara terus
menerus dengan skala nyeri 7, sakit kepala dirasa seperti berdenyut-denyut,
klien mengatakan tidak pernah sakit kepala seperti ini sebelumnya. Keluarga
mengatakan anggota gerak kanan lemah dibandingkan yang kiri, keluarga juga
mengatakan bahwa klien kesulitan untuk merubah posisi, punggung klien
kemerah-merahan dan lembab.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pada saat dilakukan pengkajian suami klien mengatakan bahwa klien
memiliki riwayat hipertensi ± 3 tahun yang lalu dan tidak mengontrol secara
rutin. Satu tahun terakhir klien sering merasakan sakit kepala disertai rasa mual,
sakit kepala sering dirasakan saat pagi hari terutama saat beraktifitas, klien
sering minum obat warung seperti bodrex disertai memakai freshcare agar sakit
kepalanya hilang, klien tidak pernah memeriksakan keadaannya ke yankes
terdekat karena klien beranggapan hanya sakit kepala biasa. Klien sering
mengkonsumsi makanan bersantan, makanan berlemak tinggi seperti gulai
gajebo, makan gorengan, gulai usus, dan klien jarang berolah raga. Klien tidak
memliki riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung, tidak mengkonsumsi
alkohol, tidak merokok, tidak memiliki stress yang berkepanjangan, dan klien
tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada saat dilakukan pengkajian suami klien mengatakan klien
memiliki riwayat hipertensi di keluarganya yaitu pada ayah dan ibu klien, dan
juga pernah dirawat akibat stroke. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat diabetes mellitus dan penyakit jantung.
 47

5) Pola fungsional Gordon

a) Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan
Klien tentang pandangan terhadap penyakit stroke yang dideritanya,
klien tidak mempunyai riwayat merokok atau minum alcohol, klien riwayat
penderita hipertensi dan obesitas
b) Pola nutrisi metabolik
Sehat : Diwaktu sehat, klien makan nasi 3 x/hari dengan porsi sedang satu
piring disertai sayur dan buah, klien sering mengkonsumsi
makanan bersantan, makanan berlemak tinggi seperti gulai gajebo,
makan gorengan, gulai usus. Klien minum air putih ± 8 gelas
/hari tanpa ada gangguan menelan.
Sakit : Diwaktu sakit klien mendapat diit MC RG II 6x300 kkal. Sewaktu
pengkajian klien puasa sementara, satu tahun terakhir klien
mempunyai riwayat mual dan tidak terjadi kehilangan sensori
( Rasa kecap )
c) Pola eliminasi
Sehat : Klien buang air besar (BAB) 1x2 hari dengan konsistensi padat,
warna kuning khas dan buang air kecil (BAK) ± 4x/hari ke WC.
Sakit : Klien BAB 1x selama diruangan, dan klien terpasang urin kateter
dengan BAK ± 2000 cc/hari dan bewarna kuning.
d) Pola aktivas latihan
Sehat : Disamping sebagai ibu rumah tangga, klien memiliki kegiatan
membuka warung kecil-kecilan didepan rumah, namun klien jarang
berolahraga karena berfikiran dengan menyapu dan beraktifitas saja
sudah cukup, dan ketika beraktifitas klien sering merasa cepat lelah.
Sakit : Klien tidak dapat beraktifitas seperti biasanya, ADL dibantu
perawat dan keluarga, karena anggota gerak kanan klien lemah dan
sulit untuk digerakkan, klien dianjurkan untuk istirahat ditempat
tidur. Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan
tidak terkontrol secara rutin sejak 1 tahun ysng lalu. Klien mudah
rasa lelah dan sesak nafas apabila beraktivitas secara berlebihan.
 48

e) Pola istirahat tidur

Sehat : Sewaktu sehat, klien jarang tidur siang, klien tidur malam ± 5-6
jam/hari dengan mengatakan nyenyak ketika tidur.
Sakit : Sewaktu sakit, klien tidur siang ± 2-3 jam/hari, klien tidur malam
± 6-7 jam/hari tetapi tidur klien tidak nyenyak karena rasa nyeri dan
sakit kepala yang timbul.
f) Pola kognitif persepsi
Klien sadar dan tahu dengan lingkungan sekitar, klien tidak mengalami
gangguan pendengaran dan penglihatan serta dapat berkomunikasi dengan
baik.
g) Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan penyakit yang dideritanya adalah serangan stroke
yang pertama, klien merasa rendah diri karena ekstremitas kanan melemah,
sehingga aktivitas dibantu oleh keluarganya. Klien juga khawatir dengan
penyakit yang dideritanya apakah bisa kembali dengan normal. Klien mudah
tersinggung dan lebih cepat marah.
h) Pola peran hubungan
Sehat : Klien dalah seorang ibu rumah tangga yang baik, semua
pekerjaan rumah tangga dikerjakan sendiri, kilen berinteraksi baik
dengan keluarga dan lingkungan masyarakat di sekitar rumahnya.
Sakit : Klien tidak mempunyai masalah komunikasi dengan keluarga
karena yang lemah adalah ekstremitas bawah sebalah kanan, klien
cemas apakah akan kembali normal, karena klien dalah seorang
ibu rumah tangga, bila ekstremitas melemah, klien akan kesulitan
untuk beraktivitas dalam melakukan pekerjaan rmah tangga.
i) Pola reproduksi dan seksualitas
Sehat : klien sewaktu sehat berhubungan baik dengan suaminya
Sakit : klien mempunyai masalah berhubungan seksual dengan suaminya
karena kelemahan fisik dan lagi dirawat di rumah sakit.
j) Pola koping dan toleransi stress
Klien cemas dengan penyakitnya apakah bisa sembuh, ekstremitas
yang lemah dapat kembali normal, klien ingin cepat sembuh agar dapat
 49

beraktivitas secara normal kembli menjalankan peran sebagai ibu rumah

tangga.
k) Pola nilai dan kepercayaan
Sehat : rajin beribadah
Sakit : klien tidak bisa beribadah secara normal, klien beribadah yaitu
mengerjakan sholat 5 waktu dengan posisi duduk.

b. Pemeriksaan Fisik
Hasil pemeriksaan fisik tanggal 17 Mei 2016
Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Compos Mentis Non Cooperatif GCS 14 (E3M6V5)
Tekanan darah : 160/80 mmhg
Nadi : 86 x/i
Pernafasan : 24 x/i
Suhu : 36,7 oC.

1) Kepala
Distribusi rambut merata, dengan warna rambut hitam, kulit kepala bersih,
rambut tidak mudah dicabut, rambut tidak berminyak, tidak ada ketombe, tidak
teraba massa di kepala, dan tidak ada kaku kuduk.

2) Mata
Konjungtiva anemis kiri dan kanan (+/+), sklera tidak ikterik kiri dan kanan (-/-),
pupil isokhor kiri dan kanan (+/+), mata simetris kiri dan kanan (+/+),
pemeriksaan saraf pada mata adalah:
a) Nervus II (Optikus) : klien mampu menyebuntukan dengan jelas jumlah jari
tangan perawat dari jarak 10 cm, klien mampu melihat bayangan tangan
perawat dengan jarak 20 cm, luas pandang <180o
b) Nervus III (Okulamotoris) : pupil isokhor kanan dan kiri sama (+/+) dan
bereaksi terhadap cahaya
c) Nervus IV (Troklearis) : klien dapat menggerakkan bola mata atas dan
bawah secara simetris
d) Nervus VI (Abdusen) : klien dapat menggerakkan bola mata kiri dan
kanan secara simetris
 50

3) Hidung
Simetris kiri dan kanan, klien terpasang O2 4 liter, tidak ada sianosis, tidak ada
pernafasan cuping hidung, pemeriksaan saraf pada hidung adalah:
a) Nervus I (Oltaktorius) : klien dapat membaui minyak kayu putih bila
didekatkan kehidung klien dengan mata tertutup

4) Mulut
Mukosa bibir kering dan pucat, mulut klien kotor, gigi klien lengkap,
pemeriksaan saraf pada mulut adalah:
a) Nervus IX (Glosofaringus) : klien mampu mengucapkan ‘aaa’
b) Nervus XII (Hipoglosus) : klien mampu menggerakkan lidah kiri dan
kanan namun hanya dalam mulut saja.

5) Wajah
Wajah klien simetris kiri dan kanan, tidak terdapat jerawat, pemeriksaan saraf
pada wajah adalah:
a) Nervus VII (Fasialis) : klien mampu menggerakkan pipinya
kekiri dan
kekanan dan wajah klien simetris kiri maupun kanan.
b) Nervus V (Trigeminus) : Klien mampu membuka dan menutup rahang,
klien dapat merasakan sentuhan tisu pada dahi, pip, dan hidung.
c) Nervus VII (Akustikus) : Klien dapat menyebuntukan namanya sewaktu
ditanyakan.

6) Leher
Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tyroid dan vena jugularis, pemeriksaan
saraf pada leher adalah:
a) Nervus X (Vagus) : Adanya reflek menelan (+) dan reflek mual (+)
b) Nervus XI (Asesorius) : klien tampak kesulitan ketika diminta
mengangkat bahu dan tidak mampu menahan tahanan yang diberikan

7) Thorax
a) Paru-paru
 51

Inspeksi : Pergerakan dada simetris kiri dan kanan retraksi otot bantu
nafas (-), pernafasan klien 24 x/i
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
b) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak jelas
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas-batas jantung masih dalam batas normal
Auskultasi : Reguler

8) Abdomen
Inspeksi : Perut klien tampak sedikit buncit
Palpasi : Nyeri tekan pada kuadran 2 atas (skala nyeri 2)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus 8x/i

9) Genitalia
Klien terpasang urin kateter dan pampers, dan dibersihkan 2x/hari

10) Ekstermitas

Tangan kanan klien terpasang IVFD asering 12 jam/kolf, kekuatan otot

Pemeriksaan fisiologis
a) Reflek bisep, trisep, patela, dan achiles : (+) tidak ada masalah diwaktu
dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan patologis
a) Reflek babynski, ceddox, openhem, gordon, ofmentromer : (-) tidak ada
masalah diwaktu dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan rangsangan meningeal
a) Kaku kuduk, bruzinsky 1, lasek, bruzinsky 2, kernik : (-) tidak ada masalah
diwaktu dilakukan pemeriksaan
 52

c. Data Psikologis
1) Status Emosional :. Klien tidak menampakkan emosi yang labil selama
sakit dan selalu ditemani keluarga
2) Kecemasan : klien mengatakan cemas dan ingin cepat pulang

3) Pola Koping : Keluarga mengatakan bila klien sakit, klien akan

menanggulanginya sendiri dulu dan membeli obat warung, klien jarang ke
pelayanan kesehatan karena berpikiran sakitnya akan sembuh juga dengan
sendirinya.
4) Gaya Komunikasi : klien berkomunikasi menggunakan bahasa minang dan
komunikasi klien terbuka.

d. Data Sosial dan Ekonomi

Status ekonomi keluarga Ny.D menengah, dengan pendapatan keluarga (Rp.
1.500.000 – 2.500.000/Bulan), suami klien bekerja sebagai pedagang ayam dipasar
dan Ny.D membuka warung kecil-kecilan didepan rumah. Hubungan sosial klien
dengan keluarga sangat baik, terbukti anak dan suaminya bergantian menjaganya
selama di rumah sakit. Suaminya mengatakan sebelum sakit klien aktif dalam
kegiatan masyarakat, dan saat sakit adanya kerabat yang datang untuk membezuk
klien.

e. Data Penunjang
1) Hasil CT Scan Ny.D tanggal 17 Mei 2016 menunjukkan stroke hemoragik
dengan perdarahan intra serebral dan perdarahan intra ventrikel.
 53

Gambar 4.1
Hasil pemeriksaan CT-Scan

2) Laboratorium
Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
17 Mei 2016 Hemoglobin 9,9 g/dl 12 – 16 g/dl
Leukosit 21.100 /mm3 5.000 –10.000 /mm3
Hematokrit 32 % 37 – 43 %
Trombosit 320.000 /mm3 150.000 – 400.000
/mm3
PT 10,0” 10 ” – 13,60”
APTT 31,9” 29,20” – 39,40”
MCH 23 pg 27 – 31 pg
MCV 74 fl 82 – 92 fl
MCHC 31 % 32 – 36 %
Gdr puasa 120 mg/dl 70-126 mg/dl
Gdr 2 jam PP 91 mg/dl <200 mg/dl
Total kolesterol 187 mg/dl <220 mg/dl
HDL kolesterol 51 mg/dl >65 mg/dl
LDL kolesterol 120 mg/dl <150 mg/dl
Triglesirida 81 mg/dl <150 mg/dl
Asam urat 4,2 mg/dl 2,4 - 5,7 mg/dl
Ureum darah 17 mg/dl 10 - 50 mg/dl
Kreatinin darah 0,7 mg/dl 0,6 – 1,1 mg/dl
PH 7,40 7,35 – 7,45
PCO2 25 mmhg 35 – 45 mmhg
PO2 135 mmhg 80 – 100 mmhg
Natrium 142 mmol/l 136 - 145 mmol/l
 54

Kalium 2,7 mmol/l 3,5 - 5,1 mmol/l

HCO3- 15,5 mmol/l 22 - 26 mmol/l
18 Mei 2016 Natrium 139 mmol/l 136 - 145 mmol/l
Kalium 4,5 mmol/l 3,5 - 5,1 mmol/l
Klorida seum 105 mmol/l 97 - 111 mmol/l
19 Mei 2016 Hemoglobin 11,2 g/dl 12 - 16 g/dl
Leukosit 14.000 /mm3 5.000-10.000
Trombosit 300.000 /mm3 150.000 – 400.000
/mm3
Hematokit 36% 37 – 43 %

f. Program dan Rencana Pengobatan

No Pengobatan 17 / 5 / 18 / 5 19 / 5 / 20 / 5 21 / 5 22 / 5
16 / 16 16 / 16 / 16 / 16
1 Asam traneksamat 4x1 g      

2 Citicholin 2x250mg      

3 Omeprazole 2x40g      

4 Amlodipin 1x10 tab - - -   

5 Manitol 20%     - -

6 Cefoperazone 2x1gr     

7 RL 12 jam/kolf   

8 IVFD asering      

9 KCl drip 1 amp dlm 300 cc RL  - - - - -

4 jam/kolf
10 O2 4liter      

11 Paracetamol 3x750 mg -     

3. ANALISA DATA KEPERAWATAN

Data Penyebab Masalah

Data subjektif: Gangguan Ketidakefektifan
a. Keluarga klien mengatakan tiba-tiba klien serebrovaskular: perfusi jaringan
tak sadarkan diri dikamar mandi Perdarahan intra otak
b. Keluarga klien mengatakan klien muntah serebral
tiba-tiba sebanyak 2x sewaktu dirumah
c. Keluarga klien mengatakan ± satu tahun
terakhir klien sering merasakan sakit
kepala terutama saat beraktifitas dipagi hari
d. Keluarga klien mengatakn klien memiliki
riwayat hipertensi ±3 tahun yang lalu dan
tidak terkontrol rutin
e. Keluarga mengatakan klien sering
mengkonsumsi makanan bersantan,
gorengan, usus, gajebo, dan jarang berolah
raga
f. Klien mengatakan masih sakit kepala
g. Keluarga mengatakan anggota gerak kanan
lemah
dibandingkan yang kiri
 55

Data objektif:
a. GCS 14 (E3M6V5)
b. Hasil CT Scan menunjukkan stroke
hemoragik perdarahan intra serebral dan
perdarahan intra ventrikel
c. Klien mengalami defisit neurologi Nervus
XI (Asesorius) : klien tampak kesulitan
ketika diminta mengangkat bahu dan tidak
mampu menahan tahanan yang diberikan
d. Klien mengalami hemiparise dextra dengan

kekuatan otot

e. TD: 160/80 mmhg, Nadi: 86 x/i,

f. Konjungtiva anemis +/+
g. Hb: 9,9 g/dl
h. HDL kolesterol :51 mg/dl
Data subjektif: Penurunan Hambatan
a. Keluarga mengatakan anggota gerak kekuatan otot mobilitas fisik
(tangan dan kaki) klien lemah terutama
sebelah kanan
b. Keluarga mengatakan klien kesulitan
untuk merubah posisi
c. Keluarga klien mengatakan ADL klien
dibantu total keluarga

Data objektif:
a. Anggota gerak (tangan dan kaki) klien
lemah terutama sebelah kanan
b. Klien mengalami hemiparise dextra dengan

keluatan otot

c. ADL dibantu keluarga dan perawat

d. Klien tampak kesulitan membolak-balikkan
posisi
e. Pergerakan klien lambat
Data subjektif: Agen cedera Nyeri akut
a. Klien mengatakan sakit kepala biologis
b. Klien mengatakan sakit kepala seperti (perdarahan
berdenyut-denyut dan sakitnya dirasakan intrakranial)
setiap saat
c. Klien mengungkapkan ketidaknyamanan
atas sakit kepala yang dirasakan

Data objektif:
a. Klien tampak meringis
b. Skala nyeri 7
c. Klien tampak memegang kepala yang sakit.
d. Hasil CT Scan menunjukkan stroke
hemoragik perdarahan intra serebral dan
perdarahan intra ventrikel
e. TD: 160/80 mmhg, Nadi: 86 x/i
Data subjektif: Immobilitas Resiko
a. Keluarga mengatakan anggota gerak fisik kerusakan
 56

(tangan dan kaki) klien lemah terutama integritas kulit

sebelah kanan
b. Keluarga mengatakan punggung klien
lembab
c. Keluarga mengatakan punggung klien
kemerah-merahan

Data objektif:
a. Klien tampak bedrest
b. Anggota gerak kanan klien masih lemah
dibandingkan sebelah kiri

c. Kekuatan otot

d. Punggung klien tampak kemerahan.

e. Pungggung klien teraba lembab

Data subjektif: Ancaman pada Ansietas

a. Klien mengatakan cemas dengan status terkini
kondisinya dan ingin cepat pulang
b. Klien mengatakan menyesal dengan tidak
mengontrol secara rutin kesehehatannya ke
yankes
c. Keluarga mengatakan cemas akan status
kesehatan klien

Data Objektif:
a. Mulut klien kering
b. TD: 160/80 mmhg
c. Klien tampak sedih
d. Klien tampak menyesal tidak rutin
memeriksa kesehatannya ke yankes
Data subjektif: Faktor biologis Resiko
a. Keluarga mengatakan klien muntah tiba- ketidakseimbang
tiba sebanyak 2x an nutrisi kurang
b. Keluarga mengatakan muntah bewarna dari kebutuhan
coklat kehitaman bercampur dengan nasi tubuh
c. Keluarga mengatakan klien tidak
mengalami penurunan berat badan

Data objektif:
a. Bising usus klien 8x/i
b. Diare (-)
c. Hb: 9,9 g/dl
d. Tidak ada defisit neurologis X (vagus)
e. Klien nyeri pada abdomen kuadran II atas
f. Klien terpasang NGT alir
g. Membran mukosa mulut pucat
 57

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ditemukan Dipecahkan
Masalah Masalah
No Diagnosa Keperawatan
Tgl Paraf Tgl Paraf

1 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak 17 Mei 18 Mei

berhubungan dengan 2016 2016
gangguan serebrovaskular: Perdarahan
intra serebral
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen 17 Mei 18 Mei
cedera biologis (perdarahan 2016 2016
intrakranial)
3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan 17 Mei 18 Mei
dengan penurunan kekuatan otot 2016 2016
4 Resiko ketidakseimbangan nutrisi 17 Mei 18 Mei
kurang dari kebutuhan tubuh 2016 2016
berhubungan dengan faktor biologis
5 Ansietas berhubungan dengan ancaman 17 Mei 18 Mei
pada status terkini 2016 2016
6 Resiko kerusakan integritas kulit 17 Mei 18 Mei
berhubungan dengan immobilitas fisik 2016 2016
 58

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Intervensi
No
Keperawatan NOC NIC
1 Ketidak-efektifan NOC : Monitor tekanan intrakranial
perfusi jaringan otak a. Jaringan perfusi : a. Berikan informasi kepada
berhubungan dengan serebral keluarga
gangguan serebro- 1) Fungsi b. Monitor respon neurologi
vaskular: Perdarahan neurologi terhadap aktivitas
intra serebral 2) Tekanan c. Monitor suhu
intrakranial d. Kolaborasi pemberian antibiotik
dalam batas e. Posisikan klien pada posisi
normal semifowler
3) sakit kepala f. Minimalkan stimuli dari
4) pingsan lingkungan
5) muntah
6) meningkatnya Manajemen penurunan TIK
tingkat a. Batasi gerakan pada kepala, leher
kesadaran dan punggung
b. Pertahankan parameter
b. Status neurologi : hemodinamika dalam rentang
kranial normal
sensori/motor, c. Tinggikan bagian kepala tempat
perubahan tidur 30 derajat
1) Penciuman d. Berikan loop diuretik dan
2) Penglihatan osmotik sesuai program
3) Reflek mata e. Berikan obat-obatan untuk
4) Sensasi wajah meningkatkan volume
5) Menelan intravaskular sesuai order
6) Mendengar
7) Muntah Monitor neurologi
8) Menelan a. Monitor pupil: gerakan,
kesimetrisan, reaksi pupil
b. Monitor kesadaran, orientasi,
GCS dan status memori.
c. Kaji peningkatan kemampuan
motorik, persepsi sensorik
d. Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan TIK
e. Laporkan pada dokter tentang
perubahan kondisi klien
2 Nyeri akut NOC Menajemen Nyeri
berhubungan dengan a. Kenyamanan a. Lakukan pengkajian nyeri secara
agen cedera biologis Indikator komprehensif termasuk lokasi,
(perdarahan 1) Melaporkan karakteristik, lokasi, frekuensi,
intrakranial) kenyamanan dan faktor presipitasi.
2) Melaporkan b. Observasi reaksi non verbal dari
kenyamanan ketidaknyamanan.
dengan c. Bantu klien dan keluarga untuk
terkontrol mencari dan menemukan
nyeri dukungan.
3) Melaporkan d. Kontrol lingkungan yang dapat
 59

kenyamanan mempengaruhi nyeri.

akan e. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
lingkungan f. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi.
b. Kontrol nyeri g. Ajarkan tentang teknik non
Indikator farmakologi : nafas dalam,
1) Mengguna- relaksasi
kan analgesik h. Berikan analgetik untuk
yang tepat mengurangi nyeri.
2) Mengguna- i. Tingkatkan istirahat.
kan teknik j. Berikan informasi tentang nyeri
kontrol nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
3) Mengetahui lama nyeri akan berkurang dan
gejala nyeri antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur.
c. Level nyeri k. Monitor vital sign sebelum dan
Indiktor sesudah pemberian analgesic
1) Melaporkan pertama kali.
nyeri
2) Frekuensi Kenyamanan
nyeri a. Hindari mengganggu yang tidak
3) Menyatakan dibutuhkan dan sediakan waktu
lamanya nyeri istirahat
4) Mengekspresi b. Tentukan sumber
kan nyeri ketidaknyamanan
c. Kontrol dan cegah suasana yang
terlalu ramai, jika
memungkinkan
d. Posisikan klien untuk
memperoleh kenyamanan
3 Hambatan mobilitas NOC: Latihan terapi : ambulasi
fisik berhubungan a. Level mobilisasi a. Monitoring vital sign sebelum/
dengan penurunan 1) Keseimbangan sesudah latihan dan lihat respons
kekuatan otot 2) Koordinasi klien saat latihan
3) Gerakan otot b. Konsultasikan dengan terapi fisik
4) Kemampuan tentang rencana ambulasi sesuai
untuk dengan kebutuhan
berpindah c. Ajarkan pasien atau tenaga
posisi kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
b. Fungsi sensorik d. Kaji kemampuan pasiem dalam
Indikator: mobilisasi
1) Kemampuan e. Latih pasien dalam pemenuhan
untuk kebutuhan ADL secara mandiri
merasakan sesuai dengan kemampuan
perubahan f. Dampingi pasien saat mobilisasi
posisi tubuh dan memenuhi kebutuhan ADL
g. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
h. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
 60

Latihan : gerakan sendi (ROM)

a. Kaji kemampuan klien dalam
melakukan mobilitas fisik
b. Jelaskan kepada klien dan
keluarga manfaat latihan
c. Kaji lokasi nyeri/ ketidak-
nyamanan selama latihan
d. Jaga keamanan klien
e. Bantu klien untuk
mengoptimalkan gerak sendi
pasif manpun aktif.
f. Beri reinforcement positif setiap
kemajuan
4 Resiko NOC Managemen nutrisi
ketidakseimbangan a. Status nutrisi a. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari Indikator b. Anjurkan pada keluarga untuk
kebutuhan tubuh 1) Asupan gizi meningkatkan intake nutrisi dan
berhubungan dengan 2) Asupan cairan
faktor biologis makanan c. kolaborasi dengan ahli gizi
3) Asupan cairan tentang kebutuhan kalori dan
4) Hidrasi tipe makanan yang dibutuhkan
d. monitor pemberian masukan
cairan lewat parenteral
e. monitor intake nutrisi dan kalori

Terapi nutrisi
a. kaji kebutuhan untuk
pemasangan NGT
b. berikan makanan melalui NGT
c. berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang untuk mendukung
makan

Monitor nutrisi
a. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
b. Monitor turgor kulit
c. Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein
d. Monitor mual dan muntah
e. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
f. Monitor intake nutrisi
5 Ansietas Kontrol kecemasan Penurunan kecemasan
berhubungan dengan Indikator a. gunakan pendekatan yang
ancaman pada status a. ansietas menenangkan
terkini berkurang b. sediakan informasi faktual
b. menggunakan menyangkut diagnosis, dan terapi
teknik relaksasi c. instruksikan klien menggunakan
untuk meredakan teknik relaksasi
 61

ansietas d. dengarkan dengan penuh

perhatian
6 Resiko kerusakan NOC: Menajemen tekanan
integritas kulit a. Integritas jaringan: a. Anjurkan klien untuk
berhubungan kulit & membran menggunakan pakaian yang
denganImmobilitas mukosa longgar
fisik Indikator: b. Hindari kerutan pada tempat
1) Sensasi tidur
2) Tekstur c. Jaga kebersihan kulit agar tetap
3) Perfusi berrsih dan kering
jaringan d. Mobilisasi klien (ubah posisi
4) Integritas kulit klien setiap dua jam sekali)
e. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
f. Oleskan lotion atau baby oil pada
daerah yang tertekan
g. Monitor aktivitas dan mobilisasi
klien
h. Monitor status nutrisi klien
i. Memandikan klien klien dengan
sabun dan air hangat
 62

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa Stroke hemoragik
terjadi apabila pembuluh darah pecah sehingga menyebabkan iskemia
(penurunan aliran) dan hipoksia. Penyebab stroke hemoragik adalah
hipertensi, pecahnya aneurisma, atau malformasi ateriovenosa (huungan
yang abnormal). Hemoragi dalam otak secara signifikan meningkatkan
tekanan intrakranial, yang memperburuk cedera otak yang dihasilkannya
(Corwin, 2009).Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
mengakibatkan kematian dibanding keseluruhan penyakit serebro
vaskular, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peningkatan TIK, penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase
otak, dan yang lebih berat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri
atau lewat foramen magnum(Arif, 2012). Disamping itu, terjadi
bradikardi, hiperteni sistemik, dan gangguan pernafasan. (Batticaca, 2012)

B. Saran
Pembelajaran tentang konsep dan asuhan keperawatan pada klien
dengan stroke hemoragik harus ditanamkan kepada mahasiswa
keperawatan sedini mungkin supaya nantinya mereka bisa lebih
memahami, dan diharapkan makalah ini dikritik dan diberikan saran
sehingga makalah kami dapat disempurnakan.
 63

DAFTAR PUSTAKA

Andra., Yessie. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2 teori dan contoh askep.
Yogyakarta: Nuha Medika

Batticaca, Fransisca B. 2012. Asuhan Keperawatan dengan gangguan sistem

persyarafan. Jakarta : Salemba Medika

Brunner, Suddarth. 2013. Keperawatan medikal-bedah Brunner&Suddarth

ed.12.Jakarta :EGC

Cintya dkk. 2013. Gambaran Faktor Risiko dan Tipe Stroke pada Pasien
Rawat Inap di Bagian Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Solok Selatan
Periode 1 Januari 2010 - 31 Juni 2012.http://jurnal.fk.unand.ac.id diakses
tanggal 6 februari pukul 00.20

Corwin, Elizabeth. 2009. Handbook of patofisiology ed.3. Jakarta: EGC

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Laporan Hasil Riset Kesehatan

Dasar Indonesia (Riskesdas) 2013.

Dinas kesehatan Kota Padang. Profil kesehatan tahun 2013.

Faisalado candra dan tribowo cecep. 2013. Trend disease “ trend penyakit
saatIni”. Jakarta : CV. Trans Info Medika

Ismail Setyopranoto. 2011. Stroke: gejala dan penatalaksanaannya.

CDK 185/Vol.38 no.4/Mei-Juni 2011.

Kesehatan Dasar Indonesia (Riskesdas) 2013 provinsi Sumatera Barat.

Lumbantobing. 2007. Stroke bencana perdarahan darah diotak. Jakarta:FKUI

Margareth, TH (2012) Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit

Dalam, Yogyakarta: Nuha Medika.

Mc. Closkey, et al. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC), ed 2,

United State Of America: Mosby Elsevier, Inc

Moorhead, et al. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC 4th), United

State Of America: Mosby Elsevier, Inc
Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem
persyarafan. Jakarta: Salemba Medika

NANDA. 2015. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan klasifikasi 2015-

2017,alih bahasa: Budi Anna Keliat, dkk. Jakarta: EGC
 64

Novita, dkk. 2015. Gambaran hasil pemeriksaan ct scan kepala pada

Penderitastroke hemoragik di bagian radiologi fk unsrat rsup prof. Dr. D.
Kandou manado. Journal e-clinical (eCl) Volume 3, nomor 2, januari-
April 2015

Nur Hasan, Elina. 2013 . Hubungan Antara Dukungan Sosial Dengan

Strategi Coping Pada Penderita Stroke Rsud Dr. Moewardi Surakarta.
Talenta Psikologi Vol. II, No. 1 ed: februari 2013.
Http://Download.Portalgaruda.Org. Diakses Tanggal 11 Februari
2016,Pukul 02.06.

Potter & Perry. (2006). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan

Praktik Edisi 4 vol 1.Jakarta: EGC

RSUP Dr. M. Djamil. Indeks Penyakit Instalasi Rawat Inap tahun 2013 kode
ICD 164. Padang RSUP Dr. M. Djamil, 2013. Skripsi Rahmiwati

Saktivi, Dkk.Penurunan Jumlah Leukosit Sebagai Prediktor Perbaikan Klinis

Penderita Stroke Hemoragik Selama Perawatan. . Medicina Volume 46
Nomor 2. Mei 2015

Smeltzer and Suzanne. 2002. Buku ajar medikal edah Brunner and Suddath
vol 3, ed 8. Jakarta: EGC

Sugiyono. (2012). Memahami Penelitian Kualitatif.Bandung : ALFABETA.

Tarwoto 2013. Keperawatan medikal bedah. Jakarta : Sagung Seto

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 Tentang

Keperawatan

Vinay, Ramzi, dan Robbins. 2007. Buku ajar patologi robbins vol 2, ed.7.
Jakarta:EGC