LAPORAN PENDAHULUAN

CA MAMAE

Disusun Oleh:

Wellycia Febriyenti

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2020
A. Landasan Teoritis Ca.Mammae
1. Defenisi
Kanker payudara merupakan suatu penyakit yang disebabkan karena pertumbuhan yang tidak
normal pada sel-sel jaringan payudara sehingga tidak dapat dikendalikan dan akan tumbuh
menjadi benjolan tumor yang menyebabkan keganasan, penyakit ini paling banyak
menyerang wanita. (Wijaya&Putri,2013)
Kanker payudara adalah suatu penyakit yang menggambarkan gangguan pertumbuhan seluler
pada jaringan payudara yang mengakibatkan kegagalan untuk mengontrol poliferasi dan
maturasi sel.(Brunner&Sudart,2005)

2. Anatomi Fisiologi
Jaringan payudara terletak dari sekitar iga kedua sampai keenam, konstituen utama payudara
adalah sel kelenjar disertai duktus terkait serta jaringan lemak dan jaringan ikat dalam jumlah
bervariasi. Payudara dibagi menjadi bagian atau lobus oleh septum fibrosa,yang berjalan dari
belakang putting payudara kearah otot pektoralis. Septum ini penting untuk melokalisasi
infeksi, yang sering terlihat sebagai meradang di permukaan payudara.( dunstall, 2007 )
Secara anatomi fisologi payudara terdiri dari:
- Alveolusi
- duktus laktiferus
- sinus laktiferus
- ampulla
- pori pailla
- tepi alveolan.
Pengaliran limfa dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar
parasternal terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula pengaliran yang ke
kelenjar interpektoralis.setiap payudara terdiri dari 15-20 lobulus dari jaringan kelenjar.
Jumlah lobulus tidak berhubungan dengan ukuran payudara. Setiap lobulus terbuat dari
ribuan kelenjar kecil yang disebut alveoli. Kelenjar ini bersama-sama membentuk sejumlah
gumpalan,mirip buah anggur yang merambat. Alveoli (alveoli dan acinus singular)
menghasilkan susu dan subtansi lainnya selama menyusui . Setiap bola memberikan makanan
ke dalam pembuluh darah tunggal lactiferous yang mengalirkannya keluar melalui putting
susu. Sebagai hasilnya terdapat 15-20 saluran putting susu, mengakibatkan banyak lubang
pada putting susu. Di belakang putting susu pembuluh lactiferous agak membesar sampai
 membentuk penyimpangan kecil yang di sebut lubang-lubang lactiferous (lactiferous
sinuses).
Keterangan:
A. Duktus pembesaran
B. Lobulus A. sel-sel
normal
C. Bagian duktus yang di latasi
untuk menahan susu B. membranesel
D. putting susu C. lumen
E. Jaringan lemak
F. Otot pektoralis mayor
G. Dinding dada

Gambar lobulus dan duktus Payudara

Gambar 2 payudara ( Zuidema, 1999)

3. Etiologi
Penyebab kanker payudara belum ada penyebab yang spesifik menyebabkan kanker
payudara, terdpat serangkaian factor genetic, hor monal, dan linkungan sebagai penunjang
terjadinya kanker payudara.
Wijaya & Putri,2013 menjelaskan, penyebab kanker payudara masih belum jelas, tetapi ada
beberapa factor yang berkaitan erat dengan terjadinya kanker payudara yaitu:
a. Wanita resiko tinggi dari pada pria
b. Usia : resiko tinggi pada usia diatas 30 tahun
 c. Riwayat keluarga : ada memiliki riwayat dengan keluarga yang menderita kanker
payudara pada ibu atau saudara perempuan
d. Riwayat menstruasi (Early Menarche sebelum 12 tahun, Late Menoupase setelah 50
tahun)
e. Riwayat kesehatan
f. Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 30 tahun, menggunakan alat
kontrasepsi yang lama, penggunaan terapi estrogen.
g. Terapi radiasi: terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen
h. Life Style: diet lemak tinggi, mengkonsumsi alhohol, obesitas, trauma payudara, status
social ekonomi tinggi, merokok.

4. Patofisiologi
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri: proliferasi sel yang
berlebih dan tiadak ada gunanya yang tidak mengikuti penga ruh struktur jaringan sekitarnya.
Meoplasma maligna merupakan sel-sel yang terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan
proliferasi yang tidak terkendali yang bisa menggangu fungsi jaringan normal dengan
menginfeltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan sampai ke organyang jauh-jauh.
Didalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir
semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel dimana telah terjadi transformasi maligna dan
berubah menjadi sekelompoksel-sel ganas diantara sel-sel yang normal.
Proses terjadinya kanker payudara dari beberapa etiologi diantaranya: obesitas, radiasi,
hiperplasia, optik, riwayat keluarga dengan kanker payudara, sering mengkonsumsi zat-zat
karsinogen sehingga merangsang pertumbuhan dari epitel payudara dan dapat menyebabkan
kanker payudara . Kanker payudara berasal dari jaringan epithelial, dan paling sering terjadi
pada sistem duktal. Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik.
Sel-sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker
membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sebuah sel tunggal sampai menjadi massa
yang cukup besar untuk dapat diraba ( kirakira berdiameter 1 cm ). Pada ukuran itu, kira- kira
seperempat dari kanker payudara telah bermetastase. Lebih sering kanker tersebut ditemukan
jika sudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri. Gejala kedua yang paling sering terjadi
adalah keluarnya cairan dari muara duktus payudara, dan juga bahkan bisa keluar darah. Jika
penyakit ini telah berkembang lebih lanjut, maka dapat pecahnya benjolan-benjolan pada
kulit ulserasi (Price, 2006 )
Wanita dengan kanker payudara mengalami gejala-gejalanya mirip dengan infeksi payudara
akut, kulit menjadi merah, panas, edema, dan nyeri. Karsinoma ini menginfasi kulit dan
jaringan limfe. Tempat yang paling sering untuk metastase jauh adalah paru, pleura, dan
tulang ( Price, 2006 ).
Karsinoma payudara bermetastase dengan penyebaran langsung kejaringan sekitarnya, dan
juga melalui saluran limfe dan aliran darah. Proses pembedahan dapat mendatangkan stress
karena terdapat ancaman terhadap tubuh, integritas dan terhadap jiwa seseorang. Rasa nyeri
sering menyertai upaya tersebut dalam pengalaman operatif, operasi juga merupakan stressor
kepada tubuh dan memicu respon neuron endocrine. Kanker payudara tersebut juga
menimbulkan metastase yang dapat menjalar ke organ yang dekat maupun yang jauh antara
lain limfogen yang menjalar ke kelenjar limfe aksilasis dan terjadi benjolan, dari sel
epidermis menjadi invasi timbulnya krusta pada organ pulmo mengakibatkan ekspansi paru
tidak optimal.
Peroses terjadinya kanker ada 4 fase yaitu:
a. Fase induksi
Fase induksi biasanya sekitar 15-30 tahun, penyebab terjadinya kanker sampai saat
ini belum tau pastinya, tetapi factor lingkungan mungkin memegang peran besar
dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan zat karsinogen membutuhkan
watu yang bertahun-tahun untuk bisa sampai berubah jaringan display menjadi
jaringan tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat
karsinogen tersebut, tempat yang dikenai oleh zat krsinogen, lamanya terkena,
adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lainnya, dan kerentangan jaringan
individu.
b. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa
ditemukan di serviks nuteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih,
kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
c. Fase invasi
Sel-sel akan menjadi ganas dan berkembang biak dan menginfeltrasi melalui
membrane sel dank e jaringan sekitarnya sampai ke pembuluh darah dan serta limfe,
waktu antara fase ini ke fase diseminasi berlangsung antara beberapa minggu sampai
beberapa tahun.
d. Fase diseminasi: 1-5 tahun
 Bila tumor semakin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain
akan bertambah.

5. Manifestasi Klinis
Penemuan tanda-tanda dan gejala dar kanker payudara masih sulit ditemukan secara dini,
kebanyakan kanker payudara ini ditemukan jika sudah terasa dan teraba yang biasanya oleh
wanita itu sendiri.
a. Adanya terdapat masa utuh (kenyal), biasanya terdapat pada kuadran atas dan bagian
dalam, dibawah lengan yang bentuknya tidak beraturan dan terfiksasi (tidak bisa
digerakkan)
b. Nyeri pada daerah masa
c. Adanya lekukan ke dalam/dimpinng, tarikan atau retraksi pada area mamae.
d. Edema dengan Peaut D’orange skin (kulit di atas tumr yang berkeriput seperti kulit jeruk)
e. Pengelupasan papilla mamae
f. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara
spontan dan kadang disertai darah.
g. Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi

6. Komplikasi
Kompliksi utama yang bisa ditimbulkan dari kanker payudara ini bila terjadinya metastase
jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe atau pembuluh darah ke organ-organ lain.
Tempat yang sering bermetastase pad aorgan yang jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan
hati. Metastase pada organ tulang memungkinkan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri
cronik, dan hipercalsemia. Metastase pada paru akan mengakibatkan mengalami gangguan
ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak akan mengalami gangguan persepsi sensori.

7. Penatalaksanaan
a. Pembedahan
- Mastectomy radikal yang dimodifikasi
Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis mayor.
Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis minor bisa jadi
diangkat atau tidak diangkat.
 - Mastectomy total
Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot pectoralis
mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot dinding dada tidak
diangkat.
- Lumpectomy/tumor
Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak turut diangkat. Exsisi
dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara normal yang berada di sekitar
tumor tersebut.
- Wide excision/mastektomy parsial.
Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal.
- Ouadranectomy.
Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot pectoralis mayor.
b. Radiotherapy
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainny, tetapi tidak jarang juga merupakan
therapi tunggal. Adapun efek samping: kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri
karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis, radang tenggorokan.
c. Chemotherapy
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran darah. Efek
samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat, mudah
terserang penyakit.
d. Manipulasi hormonal.
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah bermetastase. Dapat
juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat juga digabung dengan therapi
endokrin lainnya

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium meliputi:
- Morfologi sel darah
- Laju endap darah
- Tes faal hati
- Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
- Pemeriksaan sitologik
- Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan
dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi
 b. Mammagrafi
Pemeriksaan mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi secara dini.
Memperlihatkan struktur internal mammae untuk mendeteksi kanker yang tidak teraba
atau tumor yang terjadi pada tahap awal. Mammografi pada masa menopause kurang
bermanfaat karean gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak.
c. Ultrasonografi
Biasanya digunakan untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat pada mammae
ultrasonography berguna untuk membedakan tumor sulit dengan kista. kadang-kadang
tampak kista sebesar sampai 2 cm.
d. Thermography
Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal; dari mammae atau mengidentifikasi
pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena peningkatan suplay darah dan
penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi.
e. Xerodiography
Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara pembuluh-pembuluh
darah dan jaringan yang padat. Menyatakan peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor.
f. Biopsi
Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas, dengan cara
pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif terhadap massa dan berguna
klasifikasi histogi, pentahapan dan seleksi terapi.
g. CT. Scan
Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain
h. Pemeriksaan hematologi
Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah dengan
sendimental dan sentrifugis darah.

9. Woc
B. LANDASAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN CA.MAMAE
a. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang menekan
payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak dan nyeri.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae, kebiasaan
makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada sehingga pernah
mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit kanker lainnya,
seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada kemungkinan klien
mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya,
seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
4. Pemeriksaan Fisik
- Kepala : normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan tonjolan
frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
- Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak.
- Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis, tidak ikterik,
tidak ada nyeri tekan.
- Telinga : normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak
ada gangguan fungsi pendengaran.
- Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
- Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
- Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB.
- Dada : adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling, ulserasi atau tanda-tanda
radang.
Inpeksi
 Simetri mamae kiri-kanan
 Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu, kelainan kulit, tanda
radang, peaue d’orange, dimpling, ulserasi,dll. Inspeksi ini juga dilakukan dlam
 kedua lengan diangkat keatas untuk melihat apakah ada bayangan tumor dibawah
kulit yang ikut bergerak atau adkaah yang tertinggal, dimpling,dll.

Palpasi

 Pasien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas lapangan dada,
jika perlu punggung diganjal bantal kecil
 Konsistensi, banyak, lokasi, infiltrasi, besar, batas, dan operabilitas.
 Pembesaran kelenjer getah bening (kelenjer aksila)
 Apakah metastase nodus (regional) tau organ jauah
- Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar.
- Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.

5. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon

a. Persepsi dan Manajemen

Mengkaji bagaimana persepsi klien mengenai penyakitnya dan kesehatannya,
pentingnya sehat bagi pasien dan apa yang dilakukan pasien utnuk tetap sehat,
observasi presepsi klien mengenai penyakitnya. Biasanya klien tidak langsung
memeriksakan benjolan yang terasa pada payudaranya kerumah sakit karena
menganggap itu hanya benjolan biasa.
b. Nutrisi – Metabolik
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan terjadi
penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan
mengandung MSG.
c. Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri saat
defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
d. Aktivitas dan Latihan
Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien terganggu
karena terjadi kelemahan dan nyeri.
e. Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga kemungkinan ada
komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.
f. Istirahat dan Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.
 g. Persepsi dan Konsep Diri
Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat operasi
akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita
normal.
h. Peran dan Hubungan Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan
dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social
i. Reproduksi dan Seksual
Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat
kepuasan.
j. Koping dan Toleransi Stress
Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus asaan.
k. Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan lapang
dada.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis; anoreksia
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses pembedahan
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan
4. Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan prognosanya .
5. Kurang pengetahuan tentang Kanker mammae berhubungan dengan kurang
pemajanan informasi
6. Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan fungsi tubuh
7. Potensial disfungsi seksual berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, perubahan
dalam citra diri

c. Intervensi Keperawatan (NOC-NIC)

No Diagnosa NOC NIC

1 Nutrisi kurang dari kebutuhan NOC : Nutrition Management
tubuh berhubungan dengan Nutritional Status : food and - Kaji adanya alergi
pembedahan, mis; anoreksia Fluid Intake makanan
Kriteria Hasil : - Kolaborasi dengan
- Adanya peningkatan berat ahli gizi untuk
badan sesuai dengan tujuan menentukan jumlah
- Berat badan ideal sesuai kalori dan nutrisi
dengan tinggi badan yang dibutuhkan
- Mampu mengidentifikasi pasien.
kebutuhan nutrisi - Anjurkan pasien
- Tidak ada tanda tanda untuk meningkatkan
malnutrisi protein dan vitamin
- Tidak terjadi penurunan C
berat badan yang berarti - Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi
- Berikan makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien
bagaimana
membuat catatan
makanan harian.
- Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
- Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam
batas normal
- Monitor adanya
penurunan berat
badan
- Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
- Monitor interaksi
anak atau orangtua
selama makan
- Monitor lingkungan
selama makan
- Jadwalkan
pengobatan  dan
tindakan tidak
selama jam makan
- Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual dan
muntah
- Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
- Monitor makanan
 kesukaan
- Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori dan
intake nuntrisi
- Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
2 Nyeri akut berhubungan NOC Pain Management
dengan proses pembedahan - Pain Level - Lakukan pengkajian
- Pain control nyeri secara
- Comfort level komprehensif
Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
- Mampu mengontrol nyeri karakteristik, durasi,
(tahu penyebab nyeri, frekuensi, kualitas
mampu menggunakan dan faktor
tehnik nonfarmakologi presipitasi
untuk mengurangi nyeri, - Observasi reaksi
mencari bantuan) nonverbal dari
- Melaporkan bahwa nyeri ketidaknyamanan
berkurang dengan - Gunakan teknik
menggunakan manajemen komunikasi
nyeri terapeutik untuk
- Mampu mengenali nyeri mengetahui
(skala, intensitas, frekuensi pengalaman nyeri
dan tanda nyeri) pasien
- Menyatakan rasa nyaman - Kaji kultur yang
 setelah nyeri berkurang mempengaruhi
- Tanda vital dalam   rentang respon nyeri
normal - Evaluasi
pengalaman nyeri
masa lampau
- Evaluasi bersama
pasien dan tim
kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
- Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
- Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
- Kurangi faktor
presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan
inter personal)
- Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
 intervensi
- Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
- Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
- Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
- Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic
Administration
- Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
 pemberian lebih dari
satu
- Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
- Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
- Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
- Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
- Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek
samping)
3 Kerusakan integritas kulit NOC  Pressure Management
berhubungan dengan Tissue Integrity : Skin and - Anjurkan pasien
pengangkatan bedah jaringan Mucous Membranes untuk menggunakan
Kriteria Hasil : pakaian yang
- Integritas kulit yang baik longgar
bisa dipertahankan - Hindari kerutan
(sensasi, elastisitas,    padaa tempat tidur
 temperatur, hidrasi, - Jaga kebersihan
pigmentasi) kulit agar tetap
- Tidak ada luka/lesi pada bersih dan kering
kulit - Mobilisasi pasien
- Perfusi jaringan baik (ubah posisi pasien)
- Menunjukkan pemahaman setiap dua jam
dalam proses perbaikan sekali
kulit dan mencegah - Monitor kulit akan
terjadinya sedera berulang adanya kemerahan
- Mampu melindungi kulit - Oleskan lotion atau
dan mempertahankan minyak/baby oil
kelembaban kulit dan pada derah yang
perawatan alami tertekan
- Monitor aktivitas
dan mobilisasi
pasien
- Monitor status
nutrisi pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul Aziz H, 2007. Metode Penelitian Keperawatan Dan Teknik Analisis Data. Jakarta : Salemba
Medika
Brunner & Suddarth.2005. Buku Ajar Kperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Volume 3,
Jakarta:EGC
Bulechek,G.,dkk.2017. NIC (Nursing Interventions Classification). Singapura: ELSEVIER
Moorhead,S. 2017. NOC( Nursing Outcomes Classification). Singapura: ELSEVIER
NANDA. 2018. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi tahun 2018-2020. Jakarta: EGC
Purwanto,H. 2016. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia.
Rahajoe, N. 2012. Buku Ajar Respirologi Anak. Jakarta: Balai Penerbit IDAI
Wijaya, A.S & Putri, Y.M,. 2013. Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa) 2.
Yogyakarta: Nuha Medika