Pengkajian Fisik pada Ny.

W dengan KET

Nomor RM : 016141

Tanggal masuk RS : 12 November 2017, jam 12.32wib

Tanggal pengkajian : 12 November 2017, jam 12. 40wib

HPHt; 10 oktober 2017

A. Langkah I: Identifikasi Data Dasar

1. Identitas ibu/suami

Nama ibu : Ny. W/ Tn.

Umur : 24 tahun

Suku : Sunda

Agama : Kristen

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Sribaduga Rt 004/006 Bandung

2. Data biologis atau fisiologis

a. Keluhan utama

Keluar darah dan jaringan dari jalan lahir, Nyeri skala 5 dibagian bawah perut.
b. Riwayat keluhan utama

Ibu mengatakan keluhan dirasakan sejak usia kehamilan 4 minggu. keluhan dirasakan

yaitu keluar darah sedikit-sedikit dan jaringan dari jalan lahir dan nyeri perut bagian

bawah. Karena perdarahan tidak kunjung berhenti dan keluarga mulai panik, akhirnya

pada pukul 11.00 wib keluarga membawah pasien ke UGD RSA Dan pada saat

dilakukan pengkajian pukul 12.40 wib tampak keluar darah dan jaringan dari jalan

lahir. Keluhan lain yang menyertai yaitu nyeri perut bagian bawah. Keluarnya darah

dan nyeri yang dirasakan bertambah saat ibu banyak bergerak. Nyeri yang dirasakan

hilang timbul dan sangat mengganggu aktivitas ibu.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

1) Tidak ada riwayat transfusi darah.

2) Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan maupun minuman.

3) Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan, rokok dan alkohol.

4) Riwayat reproduksi

a. Riwayat haid

1) Menarche : 13 tahun

2) Siklus haid : 28 - 30 hari

3) Lama haid : 3 - 7 hari

4) Perlangsungan haid : teratur, tidak ada dismenorhea

c. Riwayat keluarga berencana (KB)

Ibu pernah memakai alat kontrasepsi suntik setiap 1 bulan.

5. Riwayat kehamilan sekarang

a. G2P1A0

b. HPHT : 10 Oktober 2017

c. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang kedua.

d. Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 4 minggu.

e. Ibu tidak pernah minum jamu atau obat-obatan selama hamil.

6. Riwayat psikososial, ekonomi dan spiritual

a. Ibu mengatakan cemas dengan kehamilannya saat ini.

b. Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan suami.

c. Ibu mengatakan jenis kelamin yang diharapakan laki-laki atau perempuan itu

sama saja.

d. Ibu mengatakan mendapatkan dukungan dari keluarga dan suami.

e. Hubungan ibu dengan keluarga dan petugas baik.

f. Biaya kebutuhan sehari-hari dalam keluarga mencukupi.

g. Ibu dan keluarga taat beribadah, rajin berdoa agar keadaannya cepat membaik dan

keluar dari rumah sakit.

7. Pola pemenuhan kebutuhan dasar

a. Kebutuhan nutrisi

1) Sebelum hamil

a) Pola makan : nasi, sayur dan lauk pauk

b) Frekuensi makan : 3 x sehari

c) Kebutuhan cairan/minuman : 7 - 8 gelas sehari

d) Nafsu makan : baik

e) Tidak ada makanan pantangan

2) Selama hamil

a) Pola makan : nasi, sayur dan lauk pauk

b) Frekuensi makan : 3 x sehari

c) Kebutuhan cairan/minuman : 7 - 8 gelas sehari

d) Nafsu makan : cukup baik

e) Tidak ada makanan pantangan

b. Kebutuhan eliminasi BAB dan BAK

1) Sebelum hamil

a) Frekuensi BAK : 3 - 4 x sehari

b) Warna : kuning

c) Bau : amoniak

d) Frekuensi BAB : 1 x sehari

e) Konsistensi : lembek terkadang padat

2) Selama hamil

a) Frekuensi BAK : 6 - 7 x sehari

b) Warna : keruh

c) Bau : amoniak

d) Frekuensi BAB : 1 x sehari

e) Konsistensi : lembek terkadang padat

c. Pola aktivitas

1) Sebelum hamil

Ibu melakukan pekerjaan ibu rumah tangga seperti memasak, menyapu, mencuci

pakaian, dan mencuci piring sendiri.

2) Selama hamil

Ibu melakukan pekerjaan ibu rumah tangga seperti memasak, menyapu, mencuci

pakaian, dan mencuci piring sendiri, dan kadang-kadang dibantu oleh suami jika telah

pulang dari bekerja.

d. Kebutuhan istrahat/tidur

1) Sebelum hamil

a) Ibu tidur malam ± 7 - 8 jam.

b) Ibu tidak pernah tidur siang karena mengurus urusan rumah tangga.

2) Selama hamil

a) Ibu tidur malam ± 7 - 8 jam.

b) Ibu tidur siang ± 1 - 2 jam.

e. Kebutuhan personal hygiene

1) Sebelum hamil

a) Ibu mandi 2 kali sehari.

b) Keramas 3 kali dalam seminggu.

c) Gosok gigi 2 kali sehari.

d) Mengganti pakaian 2 kali sehari.

2) Selama hamil

a) Ibu mandi 2 kali sehari.

b) Keramas 3 kali dalam seminggu.

c) Gosok gigi 2 kali sehari.

d) Mengganti pakaian 2 kali sehari.

8. Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan umum

1) Keadaan umum : baik

2) Kesadaran : composmentis

3) Tinggi badan : 159 cm

4) BB sebelum hamil : 50 kg

5) BB sekarang : 52 kg

6) Lingkar Lengan : 25 cm

7) Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah : 130/ 80mmHg

b) Nadi : 77 x/menit

c) Suhu badan : 36,8 c

d) Pernafasan : 20 x/menit

b. Pemeriksaan sistematis (head to toe)

1) Kepala dan wajah

a) Inspeksi

(1) Rambut tampak panjang dan hitam.

(2) Rambut bersih dan tidak berketombe.

(3) Bentuk kepala normal.

(4) Tidak ada lesi pada wajah.

(5) Wajah tampak pucat.

(6) Ekspresi wajah meringis.

(7) Ekspresi wajah tegang dan klien tampak cemas.

b) Palpasi

(1) Rambut tidak tidak mudah rontok.

(2) Rambut teraba halus.

(3) Tidak ada tumor atau benjolan pada kepala.

2) Mata

a) Inspeksi

(1) Simetris kiri-kanan.

(2) Konjungtiva tampak pucat.

(3) Sklera putih.

(4) Tidak ada kelainan bentuk pada mata.

(5) Tidak ada penyakit pada mata.

b) Palpasi

(1) Tidak ada massa pada kedua mata.

(2) Tidak ada edema pada palpebra.

3) Hidung

a) Inspeksi

(1) Kedua lubang hidung simetris.

(2) Tidak ada gangguan penciuman.

(3) Hidung bersih dan tidak ada polip.

(4) Tidak ada penyakit pada hidung seperti sinusitis.

b) Palpasi : tidak ada massa pada hidung.

4) Telinga

a) Inspeksi

(1) Tidak ada serumen.

(2) Tidak ada kelainan atau penyakit pada telinga.

(3) Tidak ada gangguan pendengaran.

b) Palpasi

(1) Bentuk simetris kiri-kanan.

(2) Tidak teraba adanya massa.

5) Mulut

Inspeksi :

a) Bibir tampak pucat.

b) Tidak ada stomatch pada bibir.

c) Lidah tampak bersih.

d) Tidak ada karies dentis pada gigi.

e) Tidak ada kelainan.

6) Leher

a) Inspeksi
(1) Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid.

(2) Tidak ada edema.

(3) Tidak ada kelainan.

b) Palpasi

(1) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

(2) Tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis.

(3) Tidak teraba adanya massa.

7) Dada dan axilla

a) Inspeksi

(1) Mammae tampak simetris kiri dan kanan.

(2) Mammae membesar normal.

(3) Tidak ada benjolan pada mammae.

(4) Tampak adanya hyperpigmentasi pada areola.

(5) Putting susu menonjol dan belum ada pengeluaran kolostrum.

b) Palpasi

(1) Tidak teraba adanya massa atau benjolan pada dada dan axilla.

(2) Tidak ada pemebesaran kelenjar limfe pada axilla.

c) Perkusi : terdengar bunyi sonor saat perkusi.

d) Auskultasi

(1) Bunyi nafas vesikuler atau normal.

(2) Tidak ada bunyi nafas tambahan.

(3) Tidak dilakukan pemeriksaan pada bunyi jantung.

8) Pemeriksaan obstetri

a) Abdomen

(1) Inspeksi

(a) Abdomen membesar normal.

(b) Tampak linea alba maupun nigra.

(c) Tampak ada striae albican maupun livide.

(d) Tampak ada luka bekas operasi pada abdomen.

(e) Tidak ada kelainan pada abdomen.

(2) Palpasi

(a) Uterus teraba keras.

(b) Nyeri tekan pada daerah simphysis.

(c) Tidak ada pergerakkan janin.

(d) Leupold I : TFU 1 jari di atas simfisis pubis.

(e) Leupold II : tidak dilakukan.

(f) Leupold III : tidak dilakukan.

(g) Leupold IV : tidak dilakukan.

(3) Auskultasi : tidak terdengar denyut jantung janin (DJJ).

b) Vulva/vagina

(1) Inspeksi

(a) Tidak ada varices dan penonjolan pada vulva.

(b) Tidak ada luka pada perineum.

(c) Ada pengeluaran darah dan stolsel pervaginam.

(2) Palpasi

(a) VT: portio teraba lunak.

(b) Tidak ada haemoroid.

9) Ekstremitas

a) Ekstremitas atas

(1) Inspeksi

(a) Tidak ada edema.

(b) Kuku pendek dan bersih.

(c) Tampak terpasang RL 15 tetes/menit pada lengan kiri.

(2) Palpasi

(a) Tonus otot baik.

(b) Tidak teraba adanya massa.

(c) Tidak ada kelainan.

b) Ekstremitas bawah

(1) Inspeksi

(a) Tidak ada edema.

(b) Tidak ada varises.

(2) Palpasi

(a) Tidak teraba adanya massa pada kedua tungkai.

(b) Tonus otot baik.

(c) Tidak ada kelainan.

(3) Perkusi : reflex patella pada kedua lutut positif.

c. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 13 November 2017 RSA:

1) Ht: 36, 4 normalnya 37-47

2) Urinalisis: Warna: Kuning , Tampilan: Keruh

3) Hb: 12,4 normal 12-16

4) Wbc: 7,490 normal 5-11

5) Platelet: 251.000 normal 150.000-440.000

2) Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Tanggal 12 November 2017 RSA

Kesan:

Uterus beraspek hamil muda

Cairan bebas kavum pelvik e.c KET

B. Langkah II : Merumuskan Diagnosa/Masalah Aktual

Diagnosa : G2P1A0 Kehamilan ektopik terganggu dan masalah nyeri pada perut

bagian bawah disertai kecemasan.

a. Data subjektif

1) Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang kedua.

2) HPHT tanggal 10 Oktober 2017.

3) Ibu mengatakan sering berkemih.

4) Ibu mengatakan nyeri skala 5 perut bagian bawah.

 5) Ada perdarahan

6) Ibu mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini.

b. Data objektif

1. Tampak hyperpigmentasi pada areola.

2. Uterus teraba keras.

3. Pada VT portio teraba lunak.

4. Ada perdarahan per vagina

5. Nyeri tekan skala 5

6. KU lemah, tampak pucat.

7. Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg, Nadi : 77 x/menit., Suhu : 36,8ºC,

Respirasi: 20 x/menit

8. Ekspresi wajah tampak tegang.

9. Ekspresi wajah meringis.

10 Ibu tampak cemas.

Intervensi Dx 1:

1) Observasi perdarahan pervagina

Rasional : Perdarahan pervaginam yang intermiten atau terus-menerus dapat

menjadi penyebab utama terjadinya syok hipovolemik. Sehingga dengan observasi

yang rutin, kemungkinan terjadinya syok dapat dicegah dengan tindakan segera.

2) Observasi keadaan ibu dan vital.

Rasional : Tanda-tanda vital dapat memberikan informasi berhubungan dengan

keadaan umum ibu. Tiap perubahan pada tanda-tanda vital merupakan tanda adanya

perubahan atau penurunan kondisi pada ibu. Peningkatan suhu tubuh menunjukan

adanya reaksi infeksi. Nadi yang lemah dan cepat, pernapasan yang cepat dan

dangkal atau tekanan darah yang menurun dapat menjadi tanda adanya syok

hipovolemik.

3) Kaji adanya tanda-tanda syok hipovolemik.

Rasional : Syok hipovolemik dapat dinilai dengan cara melihat tanda dan gejala

seperti konjungtiva anemis, sklera ikterus, mata cekung ke dalam, bibir pucat, akral

dingin, dan Caphilery Revile Time (CRT) lebih dari 2 detik. Penilaian yang cepat dan

tepat dapat memberikan kesempatan pada kita untuk melakukan tindakan pencegahan

dengan maksimal.

4) Catat karakteristik nyeri.

Rasional : Karakteristik nyeri meliputi sifat, lokasi, intensitas, skala, dan penyebaran

nyeri adalah informasi awal untuk menentukan tingkat nyeri yang dirasakan ibu.

5) Ajarkan tekhnik relaksasi dan atau nafas dalam.

Rasional : Tekhnik relaksasi dan atau nafas dalam adalah cara yang efektif untuk

mengendalikan nyeri sehingga ibu dapat mengontrol nyeri yang dirasakan secara

mandiri.

6) Ciptakan lingkungan dengan suasana tenang dan berikan dukungan emosional

kepada ibu.

Rasional : Suasana yang tenang dapat memberikan kesempatan pada ibu untuk

merenung dan berfikir sehingga mampu beradaptasi dengan stressor yang ada dan

mampu keluar dari masalah yang tengah dihadapi.

7) Beritahu ibu tentang kondisi kehamilannya saat ini.

Rasional : Ibu tidak akan bertanya-tanya lagi setelah mengetahui bahwa ia

mengalami kehamilan ektopik terganggu dan kehamilannya harus segera diakhiri.

8) Beritahu ibu tentang rencana tindakan pembedahan yang akan dilakukan.

Rasional : Ibu perlu mengetahui risiko dan dampak dari tindakan pembedahan yang

akan dilakukan. Jika dilakukan Salpingektomi, maka peluang untuk terjadinya

kehamilan sangat sedikit. Atau bahkan tidak akan terjadi lagi fertilisasi karena saluran

tuba telah dipotong.

9) Anjurkan pada ibu untuk bed rest total.

Rasional : Membatasi aktivitas fisik dengan istrahat total di atas tempat tidur dapat

mengurangi kontraksi uterus sehingga perdarahan dapat sedikit diminimalisir.

10) Anjurkan pada ibu dan suami untuk mengungkapkan perasaan khawatir,

kehilangan, dan kesedihan yang dirasakan.

Rasional : Dengan mengungkapkan segala perasaan dan kesedihan yang dirasakan,

maka semua tekanan emosional dapat tercurahkan seketika. Dan dengan demikian ibu

dan suami dapat menerima segala apa yang terjadi terhadap kondisi kehamilannya.

11) Penatalaksanaan pemberian terapi cairan intravena.

Rasional : Untuk mengganti cairan yang hilang melalui perdarahan pervaginam.

12) Penatalaksanaan terapi dokter spesialis obstetri dan ginekologi seperti pemberian

obat analgetik, antibiotik, dan anti perdarahan.

Rasional : Analgetik seperti Ketorolac dapat menurunkan nyeri yang dirasakan

dengan cara memblok saraf penghantar nyeri sehingga tidak sampai pada korteks

cerebri. Antibiotik seperti cefotaxim diberikan untuk mencegah kemungkinan

terjadinya infeksi pre operasi maupun post operasi. Anti perdarahan seperti asam

traneksamat diberikan untuk mengurangi kontraksi uterus yang berlebihan.

13) Informasikan pada ibu tentang hasil pemeriksaannya.

Rasional : Informasi yang jelas berupa hasil pemeriksaan laboratorium maupun

USG yang disampaikan dengan baik dalam suasana tenang dapat memberikan

kesempatan pada ibu untuk beradaptasi terhadap stressor yang ada sehingga ibu dapat

terhindar dari stres yang berkepanjangan.

Implementasi:

1) Mengobservasi perdarahan pervaginam setiap 8 jam.

Hasil : Tampak ada pengeluaran flek-flek darah pervaginam yang intermiten.

2) Mengobservasi keadaan ibu dan vital sign setiap 8 jam.

Hasil : TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,7ºC

P : 20 x/menit

3. Mengkaji adanya tanda-tanda syok hipovolemik.

Hasil : Tidak ada tanda-tanda awal syok hipovolemik seperti nadi cepat

dan lemah, akral dingin, dan CRT > 2 detik.

4. Mencatat karakteristik nyeri.

Hasil : Nyeri tekan pada uterus saat perabaan dan ibu mengatakan nyeri
pada perut bagian bawah tembus ke belakang.

5. Mengajarkan tekhnik relaksasi dan atau nafas dalam.

Hasil : Ibu mau melakukan tekhnik relaksasi dan nafas dalam yang

diajarkan.

6. Menciptakan lingkungan dengan suasana rilaks serta tenang dan berikan

dukungan emosional kepada ibu.

Hasil : Kondisi ruangan atau lingkungan tampak tenang dan ibu mulai

kelihatan rilaks karena selalu didampingi oleh suami dan keluarga.

7. Memberitahu ibu tentang kondisi kehamilannya.

Hasil : Ibu mengerti bahwa ia mengalami kehamilan ektopik terganggu

dan bersedia mengakhiri kehamilannya.

8. Memberitahu ibu tentang rencana tindakan pembedahan yang akan dilakukan.

Hasil : Ibu mengerti dan siap dengan segala risiko yang dipilih.

9. Menganjurkan pada ibu untuk bed rest total.

Hasil : Ibu mau mengikuti dan tampak berbaring di atas tempat tidur

dalam posisi terlentang.

10. Menganjurkan pada ibu dan suami untuk mengungkapkan perasaan khawatir,

kehilangan, dan kesedihan yang dirasakan.

Hasil : Ibu tampak bersedih dan meneteskan air mata saat bercerita

tentang kehamilan pertamanya yang keguguran. Dan ingin sekali memiliki anak dari

kehamilan yang keduanya.

11. Penatalaksanaan pemberian terapi cairan intravena.

Hasil : Tampak terpasang infus dengan cairan RL (Ringer Laktat) 28

tetes/menit.

12. Penatalaksanaan terapi dokter spesialis obstetri dan ginekologi seperti pemberian

obat analgetik, antibiotik, dan anti perdarahan.

Hasil : Cefotaxime 1 gr IV, Ranitidin 50 mg (2 ml) IV, Asam

traneksamat 3 x 1 IV, dan Ketorolac 4 x 1 IV.

13. Menginformasikan pada ibu tentang hasil pemeriksaannya.

Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan bersedia bekerja

sama terhadap tindakan yang akan diberikan.

Evaluasi 14 November 2017:

1. Kehamilan ektopik terganggu belum teratasi ditandai dengan:

a. Ibu mengatakan masih ada darah yang keluar dari jalan lahir.

b. Tampak terpasang pembalut pada vulva.

c. Hasil pemeriksaan Ultrasonografi (USG) terlihat kantong kehamilan di luar

uterus dengan kesan : Kehamilan Ektopik Terganggu pada tuba fallopi.

2. Nyeri belum teratasi ditandai dengan:

a. Ibu mengatakan masih nyeri pada perut bagian bawah

b. Ekspresi wajah tampak meringis.

c. Ibu tampak terbaring di atas tempat tidur.

d. Ibu tampak hati-hati saat bergerak.

3. Kecemasan berkurang ditandai dengan:

a. Ekspresi wajah mulai tenang.

b. Ibu tidak bertanya-tanya lagi tentang kehamilannya.

c. Ibu mulai mengerti dengan kondisinya.

4. Potensial terjadi syok hipovolemik dapat dicegah ditandai dengan :

a. Tidak ada tanda-tanda syok hipovolemik seperti bibir pucat, nadi lemah dan

cepat, akral dingin, dan CRT < 2 detik.

b. Tanda-tanda vital dalam batas normal.

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,7ºC

P : 20 x/menit