LB1 (Kasus Baru)

Halaman 1

110809001

Kode Puskesmas
Nama Puskesmas

: Puskesmas Ingin Jaya

Ingin jaya
Puskesmas Pembantu yang ada
Kabupaten/ Kota

Tahun

2016

Yang lapor

: Aceh Besar

Provinsi

NO

Bulan

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU

: Aceh

JUMLAH PENDERITA

JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr

8 - 28 Hr

1 Bl<1 Th

1 - 4 Th

5 - 9 Th

10-14 Th

15-19 Th

20-44 Th

45-54 Th

55-59 Th

60-69 Th

> 70 Th

T O T AL

LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
1

01

Kolera

0102

Diare (Tmsk Tersangka Kolera)

0103

Disentri

0104

Thypus Abdominalis

0105

Infeksi Penyakit Usus Yg Lain

TB Paru

0202

TB Selain Paru (Extra Pulnomoner)

0203

Suspect TB Paru

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

PEREMPUAN
28

28

PENYAKIT BAKTERI

0301

Kusta I/T (MB)

0302

Kusta B/L (PB)

0303

Difteria

0304

Batuk Rejan

0305

Tetanus

0306

PES

04

PENYAKIT TUBERKULOSA

0201

03

PENYAKIT INFEKSI PADA USUS

0101

02

PENYAKIT VIRUS

0401

Poliomyelitis Acut

0402

Campak

0403

Radang Hati Menular (Hepatitis)

0404

Rabies / Lyssa

0405

D.H.F (D.B.D)

0406

Cacar Air

0407

Common Cold

0408

Herpes

0409

Cikungunya

0410

Avian Flu / Flu Burung

0411

SARS

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

LB1 (Kasus Baru)

Halaman 2
Bulan
Tahun

Kode Puskesmas
1

0412

Penyakit Virus Lainnya

0413

Demam Dengue

0414

Suspek Avian Flu/ Flu Burung

05

Malaria Dengan Pemeriksaan Lab

0502

Malaria Tropika (P.Falsifarum)

0503

Malaria Klinis (Tanpa Pemrk Lab)

0504

Anthrax

Infeksi Gonokok

0602

Non Gonokok

0603

Sifilis

0604

HIV Positif

0605

AIDS

0606

Penyakit Kelamin Lainnya

PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT
AKIBAT KEMUDIAN

0701

Frambusia

0702

Filariasis

0703

Penyakit Kecacingan

0704

Scabies

08

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

PENYAKIT KELAMIN

0601

07

RIKETSIASIS DAN PENYAKIT KARENA ARTHROPODA

LAIN

0501

06

1
2016

DAN

GANGGUAN MENTAL

0801

Gangguan mental organik

0802

Gangguan penggunaan NAPZA

0803

Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain

0804

Gangguan psikotik akut

0805

Gangguan Bipolar

0806

Gangguan Depresif

0807

Gangguan Neorotik

0808

Retardasi Mental

0809

Ganguan Kesh.Jiwa Bermula Pd Bayi, Anak dan Remaja

dan Perkembangan

0810

Epilepsi

0811

Penyakit Jiwa Lainnya

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

21

22

23

24

25

26

27

LB1 (Kasus Baru)

Halaman 3
Kode Puskesmas
1

09

Penyakit & Kel.Susunan Syaraf Lain

0902

Vertigo

0903

Stroke

0904

Parkinson

0905

Kejang Demam

0906

Cefalgia

0907

Migran

Glaukoma

1002

Katarak

1003

Kelainan Refraksi

1004

Kelainan Kornea

1005

Penyakit Mata Lainnya

1006

Infeksi Pada Mata

1007

Korpus Alienum

1008

Pterigium

1009

Konjungtivitis
PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID

1101

Infeksi Telinga Tengah

1102

Infeksi Mastoid (Mastoiditis)

1103

Infeksi Telinga Luar

1104

Omsk (Otitis Media Supuratif Kroni

1105

Cerumen

1106

Corpusalienum

12

PENYAKIT TEKANAN DARAH

1201

Hypertensi

1202

Hypotensi

1203

Anemia

13

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

2
20

21

0
22

1
23

24

25

26

27

PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA

1001

11

PENYAKIT SUSUNAN SARAF

0901

10

Bulan
Tahun

PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN BAGIAN ATAS

1301

Tonsilitis

1302

Infeksi Akut Lain Pernafasan Atas

1303

Peny.Lain Pd Sal.Pernafasan Atas

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

LB1 (Kasus Baru)

Halaman 4

Kode Puskesmas
1

1304

Polip Nasi

1305

Rhinitis Alergika

1306

Laringitis

1307

Faringitis

14

PENYAKIT LAIN PADA SALURAN

PERNAFASAN BAWAH

1401

Pneumonia

1402

Bronkhitis

1403

AS MA

1404

Peny.Lain Dr Sal.Pernafasan Bawah

1405

Bronchopneumonia

1406

Abservasi

15

PENYAKIT PADA RONGGA MULUT

1501

Karies Gigi

1502

Peny.Pulpa & Jar.Periapikal

1503

Peny.Periodental

1504

Peny. Rongga Mulut

1505

Peny. Kelenjar.Ludah

1506

Peny. Rahang

1507

Gingivitis

1508

Abses

1509

Calculus

1510

Overkulitis

1511

Persistensi

1512

Pulpitis

1513

Stomatitis

1514

Mobility

1515

Radix

1516

Mal Oklusi

1517

Pulpitis Akut

1518

Pulpitis Kronik

1519 Gangren Pulpa

1520

Food Impaksi

1521

Elongasi

Bulan
Tahun

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

2
20

21

2
0

6
22

1
23

24

25

26

27

LB1 (Kasus Baru)

Halaman 5
Bulan
Tahun

Kode Puskesmas
1

1522 Fraktur Mahkota

1523 Traumatic Ulcer
1524 Gigi Impacted
1525 Atrisi
1526 Dry Socket
1527 Peny. Gusi & Jar. Periodontal
1528 Struma
1529 Goyang O/K Resobsi Fisiologis
1599 Penyakit Lain-Lain Pada Rongga Mulut
16

PENYAKIT PD SALURAN KENCING

1601

I S K (Infeksi Saluran Kencing)

1602

Batu Saluran Kencing

1603

B P H (Benigna Prostat Hyperthopi)

17

SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG

1701

Keguguran

1702

Pendarahan Pd Kehamilan,Persalinan

1703

Keracunan Kehamilan (Eklamsia)

1704

Partus Lama

1705

Infeksi Pd Kehamilan,Persalian

1706

Hyperemesis

1707

Pendarahan Diluar Kehamilan

1708

Kelaianan Letak Janin

18

KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL

1801

Trauma Lahir

1802

Asfiksia

1803

Tetanus Neonatorum

1804

Sepsis

19

KECELAKANAAN DAN KERACUNAN

1901

Kecelakaan Dan Ruda Paksa

1902

Keracunan Bahan Kimia

1903

Keracunan Makanan

1904

Luka Bakar

20

PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN

2001

Penyakit Kulit Infeksi

2002

Penyakit Kulit Alergi

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

LB1 (Kasus Baru)

Halaman 6

0
Bulan
Tahun

Kode Puskesmas
1

2003
21
2101
22

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Penyakit Kulit Karena Jamur

PENY.PD SISTEM OTOT & JAR.PENGIKAT
Penyakit pada sistim jaringan otot & jaringan pengikat
(peny.tulang belulang, radang sendi termasuk reumatik)
PENYAKIT LAINNYA

2201

Penyakit Kelainan Pada Lambung

2202

Tukak Lambung

2203

Hemoroid

2204

Appendisitis

2205

Hernia

2206

Diabetes Mellitus

2207

Mastitis

2208

Kelainan Irama Jantung

2209

Penyakit lain Pada Jantung

2210

Struma

2211

Talasenia

2212

Pemeriksaan Kehamilan

2213

Pelayanan KB

2214

Pelayanan ANC

Mengetahui /
Pimpinan Puskesmas

dr.T.Fadhly
19710401 200212 1004

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

Pelapor

22

6
23

24

25

26

27

LB1 (Kasus Lama)

Halaman 1
Kode Puskesmas

110809001

Nama Puskesmas

: .

Kecamatan

Tahun

2
6

: .

Puskesmas Pembantu yang ada

Kabupaten/ Kota

2
0

Yang lapor

: .

Provinsi

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS LAMA

NO

Bulan

JUMLAH PENDERITA

JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr

8 - 28 Hr

1 Bl<1 Th

1 - 4 Th

5 - 9 Th

10-14 Th

15-19 Th

20-44 Th

45-54 Th

55-59 Th

60-69 Th

> 70 Th

TOTAL

LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUANLAKI-LAKIPEREMPUANLAKI-LAKIPEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN LAKI-LAKI
1

01

PENYAKIT INFEKSI PADA USUS

0101

Kolera

0102

Diare (Tmsk Tersangka Kolera)

0103

Disentri

0104

Thypus Abdominalis

0105

Infeksi Penyakit Usus Yg Lain

02

PENYAKIT TUBERKULOSA

0201

TB Paru

0202

TB Selain Paru (Extra Pulnomoner)

0203

Suspect TB Paru

03

PENYAKIT BAKTERI

0301

Kusta I/T (MB)

0302

Kusta B/L (PB)

0303

Difteria

0304

Batuk Rejan

0305

Tetanus

0306

PES

04

PENYAKIT VIRUS

0401

Poliomyelitis Acut

0402

Campak

0403

Radang Hati Menular (Hepatitis)

0404

Rabies / Lyssa

0405

D.H.F (D.B.D)

0406

Cacar Air

0407

Common Cold

0408

Herpes

0409

Cikungunya

0410

Avian Flu / Flu Burung

0411

SARS

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

PEREMPUAN
28

LB1 (Kasus Lama)

Halaman 2
Bulan
Tahun

Kode Puskesmas
1

0412
0413

Penyakit Virus Lainnya

Demam Dengue

0414

Suspek Avian Flu/ Flu Burung

05

RIKETSIASIS DAN PENYAKIT KARENA ARTHROPODA

LAIN

0501
0502

Malaria Dengan Pemeriksaan Lab

Malaria Tropika (P.Falsifarum)

0503
0504

Malaria Klinis (Tanpa Pemrk Lab)

Anthrax

06
0601

PENYAKIT KELAMIN
Infeksi Gonokok

0602
0603

Non Gonokok
Sifilis

0604
0605

HIV Positif
AIDS

0606

Penyakit Kelamin Lainnya

07

PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT

AKIBAT KEMUDIAN

0701

Frambusia

0702
0703
0704

Filariasis
Penyakit Kecacingan
Scabies

08
1

DAN

GANGGUAN MENTAL
Gangguan mental organik

0802
0803

Gangguan penggunaan NAPZA

Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain

0804
0805

Gangguan psikotik akut

Gangguan Bipolar

0806
0807

Gangguan Depresif
Gangguan Neorotik

0808

0810

Retardasi Mental
Ganguan Kesh.Jiwa Bermula Pd Bayi, Anak dan Remaja
dan Perkembangan
Epilepsi

0811

Penyakit Jiwa Lainnya

0809

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

10

11

12

13

14

15

16

2
2016
17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

LB1 (Kasus Lama)

Halaman 3
Kode Puskesmas
1

09
0901

PENYAKIT SUSUNAN SARAF

Penyakit & Kel.Susunan Syaraf Lain

0902
0903

Vertigo
Stroke

0904
0905

Parkinson
Kejang Demam

0906
0907

Cefalgia
Migran

10
1001
1002

PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA

Glaukoma
Katarak

1003
1004

Kelainan Refraksi
Kelainan Kornea

1005
1006

Penyakit Mata Lainnya

Infeksi Pada Mata

1007
1008

Korpus Alienum
Pterigium

1009
11

Konjungtivitis
PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID

1101
1102

Infeksi Telinga Tengah

Infeksi Mastoid (Mastoiditis)

1103
1104

Infeksi Telinga Luar

Omsk (Otitis Media Supuratif Kroni

1105
1106

Cerumen
Corpusalienum

12
1201

PENYAKIT TEKANAN DARAH

Hypertensi

1202
1203

Hypotensi
Anemia

13

PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN BAGIAN ATAS

1301

Tonsilitis

1302
1303

Infeksi Akut Lain Pernafasan Atas

Peny.Lain Pd Sal.Pernafasan Atas

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

10

11

12

13

14

15

16

Bulan

Tahun

2016

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

LB1 (Kasus Lama)

Halaman 4

Kode Puskesmas
1

1304

Polip Nasi

1305
1306

Rhinitis Alergika
Laringitis

1307

1401

Faringitis
PENYAKIT LAIN PADA SALURAN
PERNAFASAN BAWAH
Pneumonia

1402
1403

Bronkhitis
AS MA

1404
1405

Peny.Lain Dr Sal.Pernafasan Bawah

Bronchopneumonia

1406
15
1501

Abservasi
PENYAKIT PADA RONGGA MULUT
Karies Gigi

1502
1503

Peny.Pulpa & Jar.Periapikal

Peny.Periodental

1504
1505

Peny. Rongga Mulut

Peny. Kelenjar.Ludah

1506
1507

Peny. Rahang
Gingivitis

1508
1509

Abses
Calculus

1510
1511

Overkulitis
Persistensi

1512
1513
1514
1515

Pulpitis
Stomatitis
Mobility
Radix

1516
1517

Mal Oklusi
Pulpitis Akut

14

1518 Pulpitis Kronik

1519 Gangren Pulpa
1520
1521

Food Impaksi
Elongasi

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

10

11

12

13

Kode Puskesmas
1

1522 Fraktur Mahkota

1523 Traumatic Ulcer
1524 Gigi Impacted
1525 Atrisi
1526 Dry Socket
1527 Peny. Gusi & Jar. Periodontal
1528 Struma
1529 Goyang O/K Resobsi Fisiologis
1599 Penyakit Lain-Lain Pada Rongga Mulut
16

PENYAKIT PD SALURAN KENCING

1601
1602

I S K (Infeksi Saluran Kencing)

Batu Saluran Kencing

1603
17

B P H (Benigna Prostat Hyperthopi)

SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG

1701
1702

Keguguran
Pendarahan Pd Kehamilan,Persalinan

1703
1704

Keracunan Kehamilan (Eklamsia)

Partus Lama

1705
1706

Infeksi Pd Kehamilan,Persalian
Hyperemesis

1707
1708

Pendarahan Diluar Kehamilan

Kelaianan Letak Janin

18
1801

KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL

Trauma Lahir

1802
1803

Asfiksia
Tetanus Neonatorum

1804
19

Sepsis
KECELAKANAAN DAN KERACUNAN

1901
1902
1903

Kecelakaan Dan Ruda Paksa

Keracunan Bahan Kimia
Keracunan Makanan

1904
20

Luka Bakar
PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN

2001
2002

Penyakit Kulit Infeksi

Penyakit Kulit Alergi

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

10

11

24

25

26

27

28

Halaman 6
Bulan
Tahun

Kode Puskesmas
1

2003
21

10

11

12

13

14

15

16

2
2016
17

18

19

20

21

22

23

Penyakit Kulit Karena Jamur

PENY.PD SISTEM OTOT & JAR.PENGIKAT

2101

Penyakit pada sistim jaringan otot & jaringan pengikat

(peny.tulang belulang, radang sendi termasuk reumatik)

22
2201
2202

PENYAKIT LAINNYA
Penyakit Kelainan Pada Lambung
Tukak Lambung

2203
2204

Hemoroid
Appendisitis

2205
2206

Hernia
Diabetes Mellitus

2207
2208

Mastitis
Kelainan Irama Jantung

2209
2210

Penyakit lain Pada Jantung

Struma

2211
2212

Talasenia
Pemeriksaan Kehamilan

2213
2214

Pelayanan KB
Pelayanan ANC

Mengetahui /
Pimpinan Puskesmas

dr.T.Fadhly
19710401 200212 1004

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

Pelapor

24

25

26

27

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBARAN PERMINTAAN OBAT

LB 2 / OBAT / PKS

LB2

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBARAN PERMINTAAN VAKSIN

LB2 Vaksin

(LPLPV)
Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan
Puskesmas Pembantu yang ada
Kabupaten/ Kota

No

110809001

JENIS VAKSIN

Halaman 1
Bulan
Tahun

Ingin Jaya
Ingin Jaya
Yang lapor
Aceh Besar
SATU-

STOK

AN

AWAL

MAAN

0101

Vaksin BCG

Amp

0102

Vaksin DPT

Vial

0103

Vaksin POLIO

Vial

0104

Vaksin CAMPAK

0105

Vaksin HEP. UNIJECT

0106

Vaksin DT

Vial

0107

Vaksin TT

Vial

0108

Vaksin DPT. HB

Vial

0109

Vaksin Rabies Vero

Set

Vaksin DPT-HB-Hib

Vial

PENERI- PERSE-

20

2
0

1
6

PEMBERIAN

PEMA-

SISA

STOK

DIAAN

KAIAN

STOK

OPT

APBN

ASKES

APBD

LAIN

JLH

10

11

12

13

14

Vial
Dosis

Td

LB 2 / Vaksin / PKS

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

Yang menyerahkan
Petugas GFK

Yang meminta
Pimpinan Puskesmas

Yang menerima
Petugas Puskesmas

( .. )

( .. )

dr.H.T Fadhly
Nip :19710401 200212 1 004

Zakiyyatun masrurah, SST

Nip: 19730315 199203 2010

KET
15

LB 3
Halaman 1
Kode Puskesmas

110809001

Puskesmas

Ingin Jaya

Kecamatan

Ingin Jaya

Puskesmas Pembantu yang ada

Kabupaten/Kota

Aceh Besar

Provinsi

Aceh

Jumlah T T

Bulan

Tahun

NO

Yang Lapor

2016

JUMLAH

LAPO RAN B U LANAN

KEGIATAN GIZI

GIZI

Jumlah bayi (6 - 11) Bulan dapat Vit. A dosis tinggi (100.000 IU)

L:

P:

Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU)

L:

P:

Jumlah Ibu nifas dapat Vit A dosis tinggi

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 1)

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 3)

Jumlah Bumil Anemia

Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol I 150 cc (FeBa/1)

L:

P:

Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol II 300 cc (FeBa/2)

L:

P:

Jumlah bayi (<1 thn) ditimbang

L:

P:

10

Jumlah bayi yang naik Berat Badan

L:

P:

11

Jumlah bayi baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM)

L:

P:

12

Jumlah bayi Gakin baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM)

L:

P:

13

Jumlah bayi Gakin dengan BGM mendapatkan MP-ASI

L:

P:

14

Jumlah anak balita (1-5 thn) ditimbang

L:

P:

15

Jumlah Balita yang Berat Badan Naik

L:

P:

16

Jumlah anak balita baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM)

L:

P:

17

Jumlah anak balita

a. Katagori Buruk/Kurang

L:

P:

b. Katagori Sedang / Baik

L:

P:

c Katagori Lebih

L:

P:

18

Jumlah kasus gizi buruk yg ditangani di tempat perawatan (fasilitas kesehatan)

L:

P:

19

Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani dengan tindakan lain

L:

P:

20

Jumlah gizi buruk yang membaik

L:

P:

21

Jumlah gizi buruk yang meninggal

L:

P:

22

Jumlah gizi buruk yang mendapat tindak lanjut

L:

P:

23

Jumlah kasus baru Marasmus

L:

P:

24

Jumlah kasus baru Kwashiorkor

L:

P:

25

Jumlah kasus baru Marasmus+Kwashiorkor

L:

P:

26

Jumlah WUS Mendapatkan Kapsul Yodium

27

Jumlah ibu hamil mendapat kapsul Yodium

28

Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium

29

Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 thn) yang diukur LILA (Lingkaran Lengan Atas)

30

Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm

31

Jumlah Ibu menetekin yang memberikan ASI Eksklusif: (Data E5)

32

Jumlah bayi mendapat ASI Eksklusif (Data E5)

L:

P:

L:

P:

33
Jumlah Balita yang mendapatkan Buku KIA
L:
Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada bulan berjalan

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas

dr.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1004
LB3/GIZI/PKS

P:
[ L: Laki-Laki dan P : Perempuan]

Ingin Jaya, 04 Maret 2016

Pengelola Laporan

Sumiati,SKM
NIP.

LB 3
Halaman 2
110809001

Kode Puskesmas

Bulan
Tahun

NO

JUMLAH

LAPO RAN B U LANAN

KIA

II

K IA

Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil

Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil miskin

Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil

Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil miskin

Jumlah Kunjungan ibu nifas miskin

Jumlah kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko :

a. Umur < 20 Thn

b. Umur > 35 Thn

c. Paritas > 4

Jarak kehamilan:

a. < 2 Thn

b. Lila <23,5 cm

c. Tinggi Badan <145cm

Jumlah Bumil risiko tinggi yang ditangani:

a. Pendarahan

b. Infeksi

c. Abortus

d. Keracunan Kehamilan

e. Partus Lama

Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/komplikasi oleh tenaga kesehatan

10

Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/komplikasi oleh masyarakat

11

Jumlah Bumil risiko tinggi/komplikasi yang Dirujuk ke RS

12

Jumlah Bumil risiko tinggi/komplikasi yang dirujuk dan ditangani

13

Jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan

14

Jumlah persalinan yang dirujuk oleh dukun ke Nakes

15

Jumlah persalinan yang ditangani oleh Dukun

16

Jumlah Buteki < 40 hari

17

Jumlah Buteki 40 hari s/d 1 tahun

18

Jumlah bayi lahir hidup

19

Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah)<2500 gram

20

Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani

L:

P:

21

Jumlah bayi lahir mati

L:

P:

22

Jumlah bayi mati (0 - 1 Thn tdk termasuk lahir mati)

L:

P:

23

Jumlah Kunjungan Neonatus (KN 1)

L:

P:

24

Jumlah Kunjungan Neonatus (KN 2) --> (KN3 Lengkap)

L:

P:

25

Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk ke RS

26

Jumlah ibu bersalin yang dirujuk ke RS

27

Jumlah ibu nifas yang dirujuk ke RS

28

Jumlah Neonatus Baru

L:

P:

29

Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/Komplikasi

L:

P:

30

Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/Komplikasi Dirujuk

L:

P:

31

Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/Komplikasi Dirujuk dan ditangani

L:

P:

32

Jumlah balita yang meninggal (0 - 5 Thn)

L:

P:

33

Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama)

L:

P:

34

Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama)

.
L:

P:

L:

P:

L:

Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada bulan berjalan

P:

dr.H.T.Fadhly
NIP. 19710401 200212 1004

LB3/KIA/PKS

[ L: Laki-Laki dan P : Perempuan]

4-Mar-16

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas

Pengelola Laporan

NURUL AKMAL,SST
NIP.19730627 199303 2013

LB 3
Halaman 3
Kode Puskesmas

::

10

Bulan

:
:

Tahun

NO

JUMLAH

LAPO RAN B U LANAN

K I A dan KB
SAMBUNGAN KEGIATAN KIA

35

Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS :

a. Asfiksia

L:

P:

b. Trauma Lahir

L:

P:

c.Tetanus Neonatorum

L:

P:

a. Asfiksia

L:

P:

b. Trauma Lahir

L:

P:

c.Tetanus Neonatorum

L:

P:

37

Jumlah Kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia dibawah 1 minggu)

L:

P:

38

Jumlah Kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia 1 minggu s/d dibawah 28 hari)

39

Penyebab Kasus Kematian Neonatus :

36

40

Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS yang meninggal karena :

L:

P:

a. BBLR

L:

P:

b. Asfiksia

L:

P:

c. Tetanus

L:

P:

d. Infeksi

L:

P:

e Masalah laktasi

L:

P:

f Lain-lain

L:

P:

0
0

Jumlah kematian maternal dilaporkan :

a. Ibu Hamil

[Umur <20 Thn .. Org]

[ Umur 20-34 Thn Org]

b. Ibu Bersalin
[Umur <20 Thn .. Org]

[ Umur 20-34 Thn Org]

[Umur <20 Thn .. Org]

41

42

a. Pendarahan

b. Infeksi jalan lahir

c. Eklamsi & Pre Eklamsi

d. Oleh sebab lain

e Hipertensi dalam kehamilan

f Abortus

g Partus lama

0
0

Jumlah Diteksi Tumbuh Kembang :

a. Anak Balita dan Pra Sekolah

L:

P:

b. Siswa SD / MI

L:

P:

c. Remaja

L:

P:

KELUARGA BERENCANA

Jumlah Akseptor KB baru

0
0

[Umur >34Thn . Org]

Penyebab Kasus kematian Maternal :

III

[ Umur 20-34 Thn Org]

0
0

[Umur >34Thn . Org]

c. Ibu Nifas

0
0

[Umur >34Thn . Org]

a. IUD

b. MOP/WOW

c. Implant

d. Suntik

e. Pil

f. Kondom

g. Obat Vagina

h. Lainnya

Jumlah Akseptor KB Aktif

a. IUD

b. MOP/WOW

c. Implant

d. Suntik

e. Pil

f. Kondom

g. Obat Vagina

h. Lainnya

Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk

Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada bulan berjalan
Ingin Jaya, 04 Maret 2016

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas

Pengelola Laporan

Erlinawati,SST

dr.H.T.Fadhly
NIP. 19710401 200212 1004
LB3/KIA-KB/PKS

.
1
[ L: Laki-Laki dan P : Perempuan]

NIP.

LB 3
Halaman 4
Kode Puskesmas

::

Bulan

:
:

Tahun

NO

JUMLAH

LAPO RAN B U LANAN

KESEHATAN JIWA dan IMUNISASI

IV

KESEHATAN JIWA

Jumlah pasien jiwa baru di wilayah kerja puskesmas

L:

P:

Jumlah pasien jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM)

L:

P:

Jumlah pasien jiwa yang berkunjung ke puskesmas

L:

P:

Jumlah pasien jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa

L:

P:

Jumlah pasien jiwa yang dirujuk dari RS Jiwa (dikembalikan)

L:

P:

Jumlah pasien jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah

L:

P:

Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan obat psikotropika

L:

P:

Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat

L:

P:

Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM

L:

P:

10

Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM

L:

P:

11

Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh kader kesehatan jiwa (KKJ)

L:

P:

12

Jumlah pasien gangguan jiwa yang yang dirawat oleh PKJM

L:

P:

13

Jumlah pasien gangguan jiwa baru yang dipasung

L:

P:

14

Jumlah pasien gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasunggan

L:

P:

IMUNISASI

Jumlah Bayi divaksinasi:

a. BCG

L:

P:

b. DPT 1

--> (DPT 1 + HB 1)

L:

P:

c. DPT 2

--> (DPT 2 + HB 2)

L:

P:

d. DPT 3

--> (DPT 3 + HB 3)

L:

P:

e. POLIO 1

L:

P:

f. POLIO 2

L:

P:

g. POLIO 3

L:

P:

h. POLIO 4

L:

P:

i. Campak

L:

P:

j. HB1 < 0 -7 Hari

L:

P:

k. HB1 < 7 - 14 Hari

L:

P:

Jumlah Ibu hamil divaksinasi TT I

Jumlah Ibu hamil divaksinasi TT II

Jumlah Ibu hamil divaksinasi TT boster --> (TT2 +)

Jumlah Wanita usia subur/calon pengantin (WUS) divaksinasi TT I

Jumlah Murid SD kelas I, divaksinasi DT I

L:

P:

Jumlah Murid SD kelas I, divaksinasi DT II

L:

P:

Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT I

L:

P:

Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT II

L:

P:

Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada bulan berjalan
Ingin Jaya. 04 Maret 2016
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas

dr.H.T.Fadhly
NIP. 19710401 200212 1004

LB3/KJ-IMU/PKS

[ L: Laki-Laki dan P : Perempuan]

Pengelola Laporan

Zakiyyatun masrurah,SST
NIP. 1930315 199203 2010

LB 3
Halaman 5
Kode Puskesmas

::

10

Bulan
Tahun

NO

0 2
2
0

JUMLAH

LAPO RAN B U LANAN

PENYAKIT MENULAR

VI

PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)

Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) ditemukan

L:

P:

Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) dilacak

L:

P:

Jumlah spesimen yg dikirim

L:

P:

Jumlah kasus AFP dirujuk

L:

P:

L:

P:

TETANUS NEONATORUM

Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan

L:

P:

Jumlah kasus tetanus neonatorum dilacak

L:

P:

Jumlah kasus tetanus neonatorum meninggal

L:

P:

MALARIA

Jumlah penderita malaria klinis

L:

P:

Jumlah sediaan darah diperiksa

:
:

a.

Pemeriksaan dgn RDT

L:

P:

b.

Pemeriksaan dgn slide

L:

P:

Jumlah pemariksaan darah Positif

a.

Pemeriksaan dgn RDT Pf

L:

P:

b.

Pemeriksaan dgn RDT Pv

L:

P:

c.

Pemeriksaan dgn RDT Pmix

L:

P:

d.

Pemeriksaan dgn RDT Pmal

L:

P:

e.

Pemeriksaan dgn slide Pf

L:

P:

f.

Pemeriksaan dgn slide Pv

L:

P:

g.

Pemeriksaan dgn slide Pmix

L:

P:

h.

Pemeriksaan dgn slide Pmal

L:

P:

L:

P:

Jumlah penderita malaria positif yang diobati

Jumlah penderita malaria positif menurut kelompok umur

a.

Umur 0 - 11 bulan

L:

P:

b.

Umur 1 - 9 tahun

L:

P:

c.

Umur 10 - 14 tahun

L:

P:

d.

Umur > 15 tahun

L:

P:

Jumlah penderita malaria diobati dengan ALT

L:

P:

Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi

L:

P:

Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi yang di rujuk

L:

P:

Jumlah penderita malaria Bumil

10

Jumlah rumah disemprot

11

Jumlah insectisida dipakai

12

Jumlah rumah memperoleh kelambu

13

Jumlah kelambu yang dibagi

14

Jumlah tempat perindukan nyamuk

15

Tempat perindukan nyamuk yg dilakukan larvaciding

16

Jumlah insectisida dipakai utk larvaciding

17

Jumlah penderita malaria yang meninggal

a.

Umur 0- 1 Tahun

L:

P:

b.

Umur 2-- 4 Tahun

L:

P:

c.

Umur 5-- 14 Tahun

L:

P:

d.

Umur . 15 - 44 Tahun

L:

P:

e.

Umur . > 44 Tahun

L:

P:

Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada bulan berjalan
Mengetahui

Ingin Jaya.

Pimpinan Puskesmas

dr.H.T.Fadhly
NIP. 19710401 200212 1 004
LB3/Menular/PKS

[ L: Laki-Laki dan P : Perempuan]

04 Maret 2016
Pengelola Laporan

Yuli Hariwati
NIP. 19780717200801 2001

LB 3
Halaman 6
Kode Puskesmas

::

110809001

10

Bulan

:
:

Tahun

NO

2
0

JUMLAH

LAPO RAN B U LANAN

PENYAKIT MENULAR

D B D (Deman Berdarah Dengue)

Jumlah kasus DBD

L:

P:

Jumlah kasus diobati / ditangani

L:

P:

Jumlah pelacakan penderita DBD

L:

P:

Jumlah Foging Fokus

Jumlah desa/kelurahan diabatasasi selektif

Jumlah desa/kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)

Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik

Jumlah rumah yang ada jentik

Jumlah rumah bebas jentik

10

Jumlah penderita Kaus DBD berdasarkan kelompok umur

11

0
2

a.

Umur 0- 1 Tahun

L:

P:

b.

Umur 2-- 4 Tahun

L:

P:

c.

Umur 5-- 14 Tahun

L:

P:

d.

Umur . 15 - 44 Tahun

L:

P:

e.

Umur . > 44 Tahun

L:

P:

Jumlah kasus DBD meninggal

a.

Umur 0- 1 Tahun

L:

P:

b.

Umur 2-- 4 Tahun

L:

P:

c.

Umur >14 Tahun

L:

P:

RAB IE S

Jumlah penderita yang digigit hewan penular rabies

a.

Anjing

L:

P:

b.

Kera

L:

P:

c.

Kucing

L:

P:

d.

Lain-lain

L:

P:

Jumlah penderita yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR +Serum Anti Rabies (SAR)

L:

P:

FILARIASIS

Jumlah penderita filariasis

L:

P:

Jumlah penderita filariasis diobati / ditangani

L:

P:

PENYAKIT ZONOSIS LAIN

ANTRAKS

Jumlah penderita antraks

L:

P:

Jumlah yang diobati / ditangani

L:

P:

FRAMBUSIA

Jumlah penduduk 0-14 tahun yang diperiksa untuk Frambusia

L:

P:

Jumlah penderita frambosias yang ditemukan

L:

P:

Jumlah penderita/kontak penderita yang diobati

L:

P:

DIARE

Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat oralit

a.

Balita

L:

P:

b.

Dewasa

L:

P:

Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat infus
a.

Balita

L:

P:

b.

Dewasa

L:

P:

Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat antibiotik
a.

Balita

L:

P:

b.

Dewasa

L:

P:

Jumlah penderita diare yg dilakukan rectal swab

L:

P:

Jumlah penderita diare meninggal

L:

P:

Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada bulan berjalan
Mengetahui

Ingin Jaya.04 Maret 2016

Pimpinan Puskesmas

dr.H.T.Fadhly
NIP. 19710401 200212 1004
LB3/Menular/PKS

[ L: Laki-Laki dan P : Perempuan]

Pengelola Laporan

Rasnawaty
NIP. 19780705200212 2006

LB 3
Halaman 7
Kode Puskesmas

::

110809001

10

Bulan

:
:

Tahun

NO

IS PA

Jumlah penderita pneumonia

L:

P:

Jumlah penderita pneumoni balita

L:

P:

Jumlah penderita pneumoni balita yang tangani sesuai tatalaksana standard

L:

P:

Jumlah penderita pneumoni balita yang sembuh setelah diberikan tatalaksana standard
L:

P:

Jumlah penderita pneumoni balita dirujuk kader

L:

P:

Jumlah penderita pneumoni yang meninggal

L:

P:

Jumlah penderita pneumoni balita yang meninggal

L:

P:

TB PARU

Jumlah suspek TB Paru

L:

P:

Jumlah penderita TB Paru BTA (+)

L:

P:

Jumlah penderita TB Paru BTA (+) kasus baru

L:

P:

Jumlah penderita TB Paru BTA (-) rontgen (+)

L:

P:

Jumlah penderita TB ekstra paru

L:

P:

Jumlah penderita TB anak

L:

P:

Jumlah penderita TB Paru BTA (+) kambuh

L:

P:

Jumlah penderita TB Paru BTA (+) kasus baru yang sembuh

L:

P:

Jumlah penderita TB Paru BTA (+) kasus baru pengobatan lengkap

L:

P:

10

Jumlah penderita TB Paru BTA (+) kambuh yang sembuh

L:

P:

11

Jumlah penderita TB Paru BTA (+) kambuh pengobatan lengkap

L:

P:

12

Jumlah penderita TB Paru BTA (-) rontgen (+) pengobatan lengkap

L:

P:

13

Jumlah penderita TB Paru BTA (+) kasus baru yang konversi

L:

P:

14

Jumlah penderita TB Paru BTA (+) kambuh yang konversi

L:

P:

15

Jumlah sediaan dahak positif

L:

P:

16

Jumlah sediaan dahak negatif

L:

P:

17

Jumlah sediaan dahak di cross check

L:

P:

18

Jumlah sediaan positif palsu

L:

P:

19

Jumlah sediaan negatif palsu

L:

P:

L:

P:

KUSTA

Jumlah penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER+ MB/MULTIBASILER)

L:

P:

Jumlah penderita baru yang ditemukan (PB+MB)

L:

P:

Jumlah penderita MB diantara kasus baru

L:

P:

Jumlah penderita baru yang mengalami cacat tingkat 2

L:

P:

Jumlah penderita MB anak <15 Thn diantara penderita kasus baru

L:

P:

Jumlah penderita PB anak <15 Thn diantara penderita kasus baru

L:

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 2 thn yang lalu

L:

Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDTdibulan yang sama 1 thn yang lalu

L:

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit

L:

P:

P:

L:

P:

Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT)

L:

P:

HIV - AIDS

Jumlah kasus HIV positif

L:

P:

Jumlah kasus HIV positif yang ditangani

L:

P:

Jumlah kasus AIDS

L:

P:

Jumlah kasus AIDS yang ditangani

L:

P:

Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada bulan berjalan

[ L: Laki-Laki dan P : Perempuan]

Ingin Jaya , 04 Maret 2016

Pengelola Laporan

Pimpinan Puskesmas

Kherlaini
NIP. 19710401 200212 1 004

P:

(RFT/RELEASE FROM TREATMENT)

LB3/Menular/PKS

P:

10

dr.H.T.Fadhly

2
0

JUMLAH

LAPO RAN B U LANAN

PENYAKIT MENULAR

Mengetahui

0
2

NIP.

LB 3
Halaman 8

Kode Puskesmas

Bulan

Tahun

NO

IMS

Jumlah kasus menurut jenis infeksi gonokok

L:

P:

Jumlah kasus menurut jenis infeksi non gonokok

L:

P:

Jumlah kasus menurut jenis infeksi sipilis

L:

P:

2
0

KLB (1)Diare (2)Campak (3)AFP (4)Malaria (5)DBD (6)Pneumonia (7) Keracunan Makanan

Jumlah desa terserang

Jumlah penduduk terancam

L:

P:

Jumlah penderita

L:

P:

Jumlah kematian

L:

P:

VIII

0
2

JUMLA
H

LAPO RAN B U LANAN

PENYAKIT MENULAR, KLB dan KECELAKAAN LALU LINTAS

VII

:
:

KECELAKAAN LALU LINTAS

Jumlah kecelakaan

Jumlah korban

Orang

a.

Meninggal

L:

P:

b.

Luka berat

L:

P:

c.

Luka ringan

L:

P:

IX

PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI

Campak
a

Jumlah Kasus Baru Campak

L:

P:

Jumlah penderita campak yang meninggal

L:

P:

Jumlah Kasus Baru Polio

L:

P:

Jumlah Kasus Baru Hepatitis B

L:

P:

Defteri
a

Jumlah Kasus Baru Defteri

L:

P:

Jumlah penderita Defteri yang meninggal

L:

P:

L:

P:

Jumlah Kasus Baru Pertusis

Tetanus (Non Neonatorum)

a

Jumlah Kasus Baru Tetanus (Non Neonatorum)

L:

P:

Jumlah penderita Tetanus (Non Neo Natorum) yang meninggal

L:

P:

Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada bulan berjalan

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas

Ingin Jaya, 04 Maret 2016

Pengelola Laporan

dr.H.T.Fadhly
NIP. 19710401 200212 1 004

LB3/Menular-KLB-KLL/PKS

Rasnawaty
NIP. 19780705 2002 12 2006

[ L: Laki-Laki dan P : Perempuan]

LB 4
Halaman 1
Kode Puskesmas

110809001

Puskesmas

Ingin Jaya

Kecamatan

Ingin Jaya

Pusk

Jumlah T T

: 0

Bulan

Tahun
4 Yang Lapor

Kabupaten/Kota

2016

Aceh Besar

Provinsi

Aceh

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. KUNJUNGAN PUSKESMAS MENGGUNAKAN KARTU

IV. PELAYANAN RUJUKAN KE RS

1 Kartu Umum

Kartu Umum
a. Laki-Laki

a. Laki-Laki

b. Perempuan
2

Kartu Askes
a. Laki-Laki

a. Laki-Laki

b. Perempuan
3

Kartu Jamkesmas
a. Laki-Laki

Kartu JPKM/JKA

a. Laki-Laki

b. Perempuan

Kartu Asuransi Kesehatan Lainnya

a. Laki-Laki

b. Perempuan

b. Perempuan
V. KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kunjungan golongan umur > 60 thn

a. Laki-Laki

1 Jumlah keluarga dengan penderita TB Paru

b. Perempuan
2

b. Perempuan
5 Kartu Asuransi Kesehatan Lainnya

a. Laki-Laki

II. JUMLAH KUNJUNGAN BERDASARKAN

1

b. Perempuan
4 Kartu JPKM

a. Laki-Laki
5

b. Perempuan
3 Kartu Askeskin/Jamkesmas
a. Laki-Laki

b. Perempuan
4

b. Perempuan
2 Kartu Askes

yang dibina

Kunjungan golongan umur 45 - 59 thn

a. Laki-Laki

2 Jumlah keluarga dengan penderita kusta yang dibina

b. Perempuan
3

Kunjungan rawat jalan gigi

a. Laki-Laki

3 Jumlah keluarga dengan ibu hami, melahirkan, nifas

risti yang dibina

b. Perempuan
4

Kunjungan lain -lain

a. Laki-Laki

4 Jumlah keluarga dengan bayi risti (Pneumonia berat,

BBLR) yang dibina

b. Perempuan
5 Jumlah keluarga dengan Tetanus Neonatorum

III. RAWAT TINGGAL

1

a. Laki-Laki

6 Jumlah keluarga dengan anak balita Risti

b. Perempuan
2

yang dibina

Jumlah penderita yang dirawat

yang dibina

Jumlah penderita yang keluar

a. Laki-Laki

7 Jumlah keluarga dengan usia Risti yang dibina

b. Perempuan
8 Jumlah keluarga dengan resiko laiinya yang dibina
3

Jumlah hari perawatan

Jumlah Ibu hamil, melahirkan, nifas dengan

9 Jumlah keluarga yang mempunyai kartu sehat

yang dibina

kelainan yang dirawat

5

Jumlah bayi (sakit, dengan kelainan) yang dirawat

10 Jumlah Panti I Kelompok khusus yang dibina

a. Laki-Laki
b. Perempuan
6

Jumlah balita (sakit, dengan kelainan) yang rawat

a. Laki-Laki
b. Perempuan

Jumlah kasus cedera/ kecelakaan yang dirawat

a. Laki-Laki
b. Perempuan

Jumlah penderita dgn kasus lainnya yang dirawat

Mengetahui

4-Mar-16

Pimpinan Puskesmas

Pengelola Laporan

( dr.T.Fadhly.)
NIP.19710401 200212 1004
Ket: Seluruh variabel diisi sesuai dengan kegiatan puskesmas pada bulan berjalan
LB4/Rawatan - Rujukan/PKS

( Susilawati,SKM)
NIP.19790212 200701 2 010

LB 4
Halaman 2
Kode Puskesmas

Bulan

Tahun

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

VI. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1

Jumlah penambalan/tumpatan gigi tetap

(Data poli gigi puskesmas).

Jumlah pencabutan gigi tetap

(Data poli gigi puskesmas).

Jumlah murid SD/MI yang perlu perawatan

kesehatan gigi
(Data program UKGS).

Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan

kesehatan gigi
(Data program UKGS).

Jumlah murid SD/MI yang diperiksa kesehatan gigi

VII. KESEHATAN SEKOLAH

1 Jumlah sekolah kelas I dengan kegiatan

penjaringan kesehatan
a. SD/MI
b. SMP/MTs
c. SMU/MA

SAMBUNGAN KEGIATAN VII (KESEHATAN SEKOLAH)

9 Jumlah murid yang dibina UKS

a. SD/MI
b. SMP/MTs
c. SMU/MA
10 Kegiatan pemeriksaan berkala
a. SD/MI
b. SMP/MTs
c. SMU/MA
11 Jumlah murid yang sakit
a. SD/MI
b. SMP/MTs
c. SMU/MA
14 Jumlah murid yang dirujuk ke puskesmas
a. SD/MI
b. SMP/MTs
c. SMU/MA
VIII. KESEHATAN OLAH RAGA

1 Jumlah Kelompak/klub olah raga yang dibina

2 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kes.
lingkungan (sarana air bersih, pembuangan
sampah, jamban dan air limbah)
a. SD/MI
b. SMP/MTs
c. SMU/MA
3 Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kes.
lingkungan (sarana air bersih, pembuangan
sampah, jamban dan air limbah)
a. SD/MI
b. SMP/MTs
c. SMU/MA

2 Jumlah yang mendapatkan pelayanan

kesehatan
olah raga
IX. KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Penyuluhan dalam wilayah Puskesmas

untuk kelompok potensial yang telah dilakukan
2 Frekuensi penyuluhan kelompok dalam
puskesmas

4 Jumlah kunjungan pembinaan UKS kesekolah

5 Jumlah SLTP,SLTA memperoleh konseling
kesehatan Remaja
6 Jumlah TK melaksanakan kesehatan Anak
pra sekolah
7 Jumlah sekolah yang membina kantin sekolah
a. SD/MI
b. SMP/MTs
c. SMU/MA
8 Jumlah sekolah yang dibina UKS
a. SD/MI
b. SMP/MTs
c. SMU/MA

Ket: Seluruh variabel diisi sesuai dengan kegiatan puskesmas pada bulan berjalan

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas

( dr.T.Fadhly)
NIP.19710401 200212 1004

LB4/UKS - PKM/PKS

Pengelola Laporan

( Nurasmi)
NIP.19710229 199302 2002

LB 4
Halaman 3
Kode Puskesmas
Bulan

:
:

Tahun

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

X. KESEHATAN LINGKUNGAN

SAMBUNGAN KEGIATAN X (KESEHATAN LINGKUNGAN)

1 Jumlah Sarana air bersih yang di inspeksi sanitasi

15 Jumlah rumah yang memenuhi syarat sanitasi dasar

a. Persediaan Air Bersih

2 Jumlah Sarana air bersih yang mempunyai resiko

pencemaran Amat Tinggi dan Tinggi ( AT, T )

b. Jamban
c. Tempat Sampah
d. Pengelolaan Air Limbah

3 Jumlah Sarana air bersih yang mempunyai resiko

pencemaran Sedang dan Rendah ( S, R )

16 Jumlah rumah tangga berperilaku hidup bersih sehat

Jumlah sample air bersih yang diperiksa

17 Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida ( TP 2 ) yang

diperiksa
diperiksa

Jumlah sample air bersih yang memenuhi syarat

Jumlah sample air minum yang diperiksa

Jumlah sample air minum yang memenuhi syarat

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM )

18 Jumlah TP 2 yang memenuhi syarat

19 Jumlah Tempat-tempat Umum ( TTU ) yang
diperiksa
20 Jumlah TTU yang memenuhi syarat

yang di periksa

21 Jumlah TPS sementara yang diperiksa

Jumlah TPM yang memenuhi syarat

22 Jumlah TPS sementara yang memenuhi syarat

10 Jumlah Tempat Umum dan Pengelolaan Makanan

XI. L A B O R A T O R I U M

(TUPM) yang diperiksa

a. Restoran/Rumah Makan

1 Jumlah spesimen darah yang diperiksa

b. Pasar
c. TPUM Lainnya

2 Jumlah spesimen air seni yang diperiksa

11 Jumlah TUPM yang memenuhi syarat

3 Jumlah spesimen Tinja yang diperiksa

a. Restoran/Rumah Makan
b. Pasar

4 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum)

c. TPUM Lainnya
5 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum) positif
12 Jumlah Keluarga yang diperiksa Memiliki Akses
Air Bersih

6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria

a. Ledeng
b. Sumur Pompa Tangan

7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif

c. Sumur Gali
d. Penampungan Air Hujan
e. Kemasan

8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria

positif P. Falcifarum

f. Lain-lain
9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz Serum)
13 Jumlah rumah yang diperiksa kesehatan
lingkungannya (gunakan kartu rumah)
14 Jumlah rumah sehat

Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz Serum)

10 positif
11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lainnya.

Ket: Seluruh variabel diisi sesuai dengan kegiatan puskesmas pada bulan berjalan

Mengetahui

4-Mar-16

Pimpinan Puskesmas

Pengelola Laporan

( dr.T.Fadhly)

( IRAWATI)

NIP.19710401 200212 1004

LB4/Kesing - Lab/PKS

NIP.19671206 198911 2 003