PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN TB PARU ON OAT, DM TIPE 2

Kelompok 4:
1. Ade Kiki Zakiah
2. Herdinu Rahman Ningrum
3. Muamar
4. Reniyah
5. Wiwik Martianingsih

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
TAHUN 2023

1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 21-9-2023 Jam Masuk : 12:00

Tanggal Pengkajian : 25-9-2023 No. RM : 460336
Jam Pengkajian : 11.00 wib Diagnosa Masuk : TB paru on OAT,DM tipe 2
Hari rawat ke :5

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn.Y
2. Umur: 51 tahun
3. Suku/ Bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Jln. Pesanggrahan II No 82 RT 006/RW 12 Kelurahan Pademangan Timur, Jakarta Utara
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
Pasien mengatakan sesak napas sejak 2 minggu yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan sesak sejak 2 minggu yang lalu,batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu,tidak nafsu
makan,,mual,berat badan menurun menurun 5 kg dalam 1 bulan terakhir, badan terasa lemas

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : tidak pernah
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : tidak pernah
Riwayat kontrol : tidak pernah
Riwayat penggunaan obat : tidak ada
3. Riwayat alergi:
Obat : tidak ada jenis : tidak ada
Makanan : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
4. Riwayat operasi:
Tidak pernah
5. Lain-lain:
Tidak ada

2
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tidak ada

Genogram :

Keterangan :

laki – laki :

perempuan :

pasien :

garis keturunan :

garis perkawinan :

tinggal serumah :

3
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol : tidak
Merokok : ya (12 batang per hari)
Obat : tidak
Olah raga : jarang

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,5 N : 107 x/mnt T : 128/81 mmHg RR : 24 x/mnt SpO2 : 97%
Kesadaran : Compos Mentis

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 24 x/mnt
b. Keluhan : sesak
Batuk : produktif
Sekret : ada Konsistensi : kental
Warna : kuning kehijauan Bau : khas
c. Penggunaan otot bantu nafas: ada
d. PCH : tidak
e. Irama nafas : teratur
f. Pleural Friction rub : tidak
g. Pola nafas : dipsneu
h. Suara nafas : ronki
i. Alat bantu napas : ya,
jenis : nasal canul 3 lpm
j. Penggunaan WSD: tidak ada
- Jenis : -
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan :-
k. Tracheostomy : : tidak ada
l. Lain-lain : Tidak ada

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 121/81 mmHg
b. N : 107 x/mnt
c. Keluhan nyeri dada: tidak ada
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
d. Irama jantung : reguler
e. Suara jantung : reguler (S1/S2 lup dup)

4
 f. Ictus Cordis: teraba di intercostal 4 - 5
g. CRT : < 3 detik
h. Akral : hangat
i. Sikulasi perifer : normal
j. JVP :-
k. CVP :-
l. CTR : < 0,5
m. ECG & Interpretasinya: sinus rythme
n. Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS :E4 V5 M6
b. Refleks fisiologis : normal
c. Refleks patologis : tidak ada
d. Keluhan pusing : tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal Ket.: -
N2 : normal Ket.: -
N3 : normal Ket.: -
N4 : normal Ket.: -
N5 : normal Ket.: -
N6 : normal Ket.: -
N7 : normal Ket.: -
N8 : normal Ket.: -
N9 : normal Ket.: -
N10 : normal Ket.: -
N11 : normal Ket.: -
N12 : normal Ket.: -
f. Pupil : isokor Diameter:2/2
g. Sclera : anikterus
h. Konjunctiva : tidak anemis
i. Isitrahat/Tidur : 8-10 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada
j. Lain-lain:

5. Sistem perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia : Bersih
b. Sekret : Tidak
c. Ulkus : Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih
e. Keluhan kencing: Tidak ada
Bila ada, jelaskan: -

5
 f. Kemampuan berkemih:
Tidak Menggunakan alat bantu
Jenis :
Ukuran :
Hari ke :
g. Produksi urine : 100 ml/jam
Warna : kuning jernih
Bau : khas
h. Kandung kemih :
i. Membesar : tidak
j. Nyeri tekan : tidak
k. Intake cairan oral : 2000 cc/hari parenteral : 1000 cc/hari
l. Balance cairan:
Intake : oral 2000 cc/hari
Parenteral 1000 cc/hari
Output : BAK 2400 cc/hari
Intake – Output = + 600 cc
k. Lain-lain: -

6. Sistem pencernaan (B5)

a. TB : 170 cm BB : 69 kg
b. IMT : 20 Interpretasi : normal
c. Mulut : bersih
d. Membran mukosa: kering
e. Tenggorokan : tidak ada keluhan
f. Abdomen: : tidak kembung
g. Nyeri tekan : tidak
h. Luka operasi : tidak
i. Peristaltik : 10 x/menit
j. BAB : 1 x/hari Terakhir tanggal : 25-9-2022
k. Konsistensi: : padat
l. Diet : lunak
m. Diet Khusus : Nasi tim Diet DM 1500kkal
n. Nafsu makan : menurun Frekuensi: 3 x/hari
o. Porsi makan : tidak habis Keterangan: 1/4 porsi yang di makan
p. Lain-lain : tidak ada

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD

6
 Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri : tidak ada

c. Luka operasi : tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang lain : tidak ada
e. Lain-lain : tidak ada

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Aurcicula
MAE
Membran Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri
Pendengaran normal
c. Keluhan nyeri : tidak ada
d. Luka operasi : tidak ada
e. Alat bantu dengar : tidak
f. Lain-lain : tidak ada
9. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi : bebas
b. Kekuatan otot: 5555 l 5555
5555 l 5555
c. Kelainan ekstremitas : tidak
d. Kelainan tulang belakang : tidak
Frankel:
e. Fraktur: tidak
f. Traksi: tidak
g. Penggunaan spalk/gips: tidak
h. Keluhan nyeri: tidak
i. Sirkulasi perifer: CRT < 3 detik
j. Kompartemen syndrome : tidak
k. Kulit : tidak pucat
l. Turgor : kurang baik
m. Luka operasi : tidak
Drain : tidak
n. ROM : aktif
o. Cardinal Sign : ada

7
 p. Lain-lain :
10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Dinilai Kriteria Penilaian Nilai

1 2 3 4

Persepsi Sensori Terbatas Sepenuhnya Sangat Terbatas Keterbatasan Ringan Tidak Ada 4
Gangguan

Kelembaban Terus Menerus Basah Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 3

Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 1

jalan

Mobilisasi Immobile Sepenuhnya Sangat Terbatas Keterbatasan Ringan Tidak Ada 4

Keterbatasan

Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Tidak Adekuat Adekuat Sangat Baik 2

Gesekan & Pergeseran Bermasalah Potensial Bermasalah Tidak Menimbulkan Masalah 3

NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus (pressure ulcers) Total Nilai 17
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna
c. Pitting edema : tidak
d. Ekskoriasis : tidak
e. Psoriasis : tidak
f. Pruritus : tidak
g. Urtikaria : tidak
h. Lain-lain : tidak ada

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid : tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak
c. Hipoglikemia : tidak
d. Hiperglikemia : ya
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren : tidak
- Infeksi : tidak
- Riwayat luka sebelumya : tidak
- Riwayat amputasi sebelumya : tidak
f. ABI : tidak
g. Lain-lain: tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien ingin cepat sembuh
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : tenang
c. Reaksi saat interaksi : kooperatif
d. Gangguan konsep diri: tidak ada
e. Lain-lain: tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

8
Jelaskan :
Selama dirawat, pasien mandi dibantu oleh perawat dan keluarga, saat BAK pasien menggunakan
urinal, dan saat BAB pasien dibantu keluarga ke kamar mand
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit : sering
- Selama sakit : sering
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Laboratorium:

Lab tanggal 23/9/2023

Hemoglobin : 10,1 Neutrofil limfosit ratio: 6,33
Hematokrit : 32 trombosit : 444
Eritrosit : 3,93 LED : 100
MCV : 81 GDS : 233
MCH : 26 SGOT : 12
MCHC : 32 SGPT : 12
RDW-CH : 15,5 Creatinin : 0,75
Leukosit : 14,2 HbA1C : 9,0
Basophil : 0 Ureum darah : 19
Eosinophil :3
Neutrofil : 76 natrium : 133
Limfosit : 12 kalium : 3,21
Monosit : 9 klorida : 91

Test Cepat Molekuler tgl 22/9/23

Specimen : sputum
Hasil : MTB (Detected medium Rifampicin Resistence Not Detected)
Pewarnaan BTA : Negatif

Ro Thorax tgl 21/9/2023

Kesan : TBC paru Aktif

9
TERAPI
IVFD NaCL 0,9 % 500CC/12jam
Obat oral: Obat injeksi:
Becom Z (po) 1x1
Sucralfat (po)3x15 cc Ryzodeg (SC) 0-10-0

OBH campur (po) 3x1 C Ceftazidime iv 2x1gr

Rifampicin (po) 1x600mg Lansoprazole iv 1x1vial

INH (po) 1x300 mg Ondancentron 3x8mg

Pirazinamid (po) 1x1500mg

Etambutol (po) 1x1500mg

DATA TAMBAHAN LAIN : tidak ada

Jakarta , 25 – 9 - 2023

( Kelompok 4 )

1
 ANALISIS DATA
Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
DS: Hipersekresi jalan nafas Bersihan jalan nafas
25/9/23 -Pasien mengatakan sesak sejak 2 tidak efektif
11.30 minggu yang lalu,batuk berdahak
sejak 1 bulan yang lalu,dahak susah
dikeluarkan
1. DO :
-Pasien terlihat batuk,sputum warna
kuning kehijauan kental
pasien tampak sesak,ada tetraksi
dinding dada
Posisi tidur semi fowler
S :36,5C, N : 107 x/mnt,Td :
128/81mmHg, R : 24 x/mnt, SpO2 :
97%, terpasang nasal kanul 3 lpm

2. DS : Ketidakstabilan
Hiperglikemi
- Pasien mengatakan badan lemas, kadar glukosa dalam
DO : darah
- Pasien tampak lemah
- TD: 128/81mmHg mmHg
N:107x/mnt
RR:24 x/mnt
SH:36,5 C
GDS : 233mg/dL
HbA1C : 9,0

Ketidakmampuan mencerna Resiko defisit nutrisi

3. DS : makanan
-Pasien mengatakan tidak nafsu
makan ,mual
DO :
-Pasien tampak lemas,pasien
tampak tidak nafsu makan,pasien
tidak menghabiskan
makananny,makan habis 1/4 porsi

1
 terdapat penurunan BB 5 kg dalam
1bln terakhir, BB sekarang 69 kg
dari 74 kg
S :36,5C, N : 107 x/mnt,Td :
128/81mmHg, R : 24 x/mnt, SpO2 :
97%, terpasang nasal kanul 3 lpm

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 25/9/2023

1.Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas

2. Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah b.d. Hiperglikemi

3.Resiko defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan

1
1
1