TATACARA PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI

TERAPI PENGGANTI GINJAL : DIALISIS BARU

(PELATIHAN LULUS SEBELUM BULAN MARET 2019)

JALUR FORMAL TIDAK TERSTRUKTUR

Jalur formal tidak terstruktur adalah proses penerbitan bagi para dokter spesialis penyakit
dalam yang sudah menyelesaikan pelatihan Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis lebih dari 1
tahun sebelum peraturan ini diberlakukan. Nama yang disetujui diproses melalui jalur ini
adalah nama yang diusulkan oleh Perhimpunan Seminat PERNEFRI dan disahkan oleh
KIPD dengan surat keputusan tersendiri.

Calon membawa berkas

persyaratan

1. Data pribadi yang bersangkutan (Form 1).

2. Pernyataan pribadi ttg data jumlah pasien
dialisis di unit dialisis ybs selama 5 tahun
terakhir (Form 3) yang ditanda tangani oleh Kolegium Ilmu Penyakit
Supervisor Unit Terapi Pengganti Ginjal: Dalam (KIPD)
Dialisis dimana ybs melakukan pelayanan.
3. Surat keterangan tentang pelayanan dialisis
selama 5 tahun terakhir dari Komite
Tidak
Medik/Peer Group rumah sakit dimana ybs
melakukan pelayanan tersebut. Persyaratan Persyaratan
4. Surat rekomendasi dari Korwil PERNEFRI lengkap? dilengkapi
dimana ybs berasal.
5. Sertifikat pelatihan Terapi Pengganti Ginjal:
Dialisis dari pusat pelatihan Terapi Pengganti
Ginjal: Dialisis yang diakui PERNEFRI. Ya
6. Sertifikat kompetensi sbg SpPD yg masih
berlaku.
7. Surat sehat fisik & mental dari dokter yg
punya SIP (Form 4). KIPD menerbitkan sertifikat
8. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar. kompetensi yang berlaku 5
9. Bukti transfer biaya penerbitan sertifikat (lima) tahun
kompetensi Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis.
10. Berkas lain yang mendukung.

Pengiriman sertifikat ke
alamat masing-masing
anggota dengan tembusan
kepada PB PERNEFRI

Juklak Penerbitan Serkom Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis, 2019 | 1

Alur Permohonan :
 Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat
Kompetensi Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis kepada KIPD dengan melampirkan
berkas yang dipersyaratkan.
 KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan, termasuk apakah nama tersebut masuk
dalam daftar yang sudah direkomendasikan oleh peer group untuk menerima
sertifikat kompetensi melalui jalur formal tidak terstruktur.
 Berkas yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk
dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD.
 Berkas yang lengkap akan diteruskan ke BPK Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis untuk
dinilai dan ditetapkan tingkat kompetensinya.
Dalam menilai berkas, jika dirasakan perlu, BPK dapat meminta berkas lain yang
mendukung penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut
kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi.
 Berdasarkan hasil penilaian dari BPK, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi Terapi
Pengganti Ginjal: Dialisis dengan masa berlaku 5 (lima) tahun.
 Sertifikat kompetensi asli dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke
dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB PERNEFRI.

Persyaratan :
 Data pribadi dokter yang bersangkutan (Form 1)
 Formulir penilaian kompetensi Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis ulang, termasuk
pernyataan pribadi tentang data jumlah pasien dialisis di unit dialisis yang
bersangkutan selama 5 tahun terakhir (Form 3).
 Surat keterangan tentang pelayanan dialisis selama 5 tahun terakhir dari Komite
Medik/Peer Group rumah sakit dimana yang bersangkutan melakukan pelayanan
tersebut.
 Surat rekomendasi dari Korwil PERNEFRI dimana yang bersangkutan berasal.
 Sertifikat pelatihan Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis dari pusat pelatihan Terapi
Pengganti Ginjal: Dialisis yang diakui PERNEFRI.
 Sertifikat kompetensi sbg SpPD yg masih berlaku.
 Surat sehat fisik & mental dari dokter yg punya SIP (Form 4).
 Pas foto 4 x 6, 6 (enam) bulan terakhir sebanyak 2 lembar.
 Bukti transfer biaya penerbitan sertifikat kompetensi Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis.
 Berkas lain yang mendukung.

Juklak Penerbitan Serkom Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis, 2019 | 2

Form 1

FORMULIR DAT A PRIBADI

PENG AJUAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
TERAPI PENGG ANTI GINJ AL: DI ALISIS
Pasfoto berwarna
terbaru
4 x 6 cm
Nama di sertifikat (tanpa gelar) : Joko Wiyanto
Tempat/tanggal lahir : Pacitan, 5 Desember 1978
Agama : Islam
Alamat kantor : RS Titian Bunda
Jl. Ir. H. Juanda No 123 Kec Cikampek, Kab
Karawang

No. telepon/Fax : 0264-8385999

Alamat rumah : Perum BIP Type 80, Jln Rinjani Blok A no 2
Cibening, Bungursari, Purwakarta
No. telepon/Fax : -
Handphone : 081288147744
Email : wiyantojoko@gmail.com

Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum)

Lulus (tgl/Bln/Thn) Tempat Pendidikan

1. Dokter umum 30 Nopember 2002 FK UGM Yogyakarta

2. Dokter Spesialis 26 Mei 2015 FK UGM Yogyakarta

Penyakit Dalam

3. Lainnya, sebutkan

Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD)

Tahun
Nama Instansi Jabatan
(xxxx s/d xxxx)
2015 s/d Sekarang RS Titian Bunda Dokter Fungsional
Karawang
2016 s/d Sekarang RS Siloam Purwakarta Dokter Fungsional

2016 s/d Sekarang RS Bhakti Husada II Dokter Fungsional

Purwakarta

Juklak Penerbitan Serkom Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis, 2019 | 3

Tempat Praktek (saat ini)
Nama Instansi Alamat
RS Titian Bunda Jl. Ir. H. Juanda No 123 Kec Cikampek, Kab
Karawang Karawang

RS Siloam Purwakarta Jl Raya Bungursari No 1, Cibening, Kec Bungursari,

Kab Purwakarta, Jawa Barat

RS Bhakti Husada Jl Sabang-Subang, Kp Kiara Dua, RT 01/01 Ds

Purwakarta Cikumpai, Kec Campaka, Purwakarta

Tempat praktek dimana Sejawat melakukan pelayanan Terapi Pengganti Ginjal:

Dialisis
Nama Instansi Alamat
RS Titian Bunda Jl. Ir. H. Juanda No 123 Kec Cikampek, Kab
Karawang
Jl. Ir. H. Juanda No
123 Kec Cikampek,

Kab

Karawang, 41373

Juklak Penerbitan Serkom Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis, 2019 | 4

Juklak Penerbitan Serkom Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis, 2019 | 5
 Form 3

FORMULIR PENGAJUAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

TERAPI PENGGANTI GINJAL: DIALISIS
J ALUR FORMAL TIDAK TERSTRUKTUR

I. REKAPITULASI JUMLAH PASIEN TERAPI PENGGANTI GINJAL: DIALISIS SELAMA

5 TAHUN TERAKHIR
(jumlah data yang dituliskan dalam item ini adalah rekapitulasi dari semua pasien
Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis di unit HD tempat Sejawat memberikan
pelayanan dialisis)

Pendaftaran
Pertama Etiologi
NO Bln Thn No Registry Tgl Bln Thn Nama Pasien
1 Agu 2018 201808140141 14 Aug 2018 Eko Novianto Polikistik Kidney Disease
Net Getruida Aplonia
2 Jan 2019 201901150009 31 Jan 2019 Dami Obstructive Uropathy
3 Feb 2019 201902140012 14 Feb 2019 Agus Toha Hipertensi
4 Feb 2019 201902140112 14 Feb 2019 Deni kurniawan Hipertensi
5 Feb 2019 201902180022 18 Feb 2019 Torik Hipertensi
6 Feb 2019 201903040024 4 Mar 2019 Titin Supriatin Hipertensi
7 Mar 2019 201904040066 14 Mar 2019 Sopian Supriadi Hipertensi
8 Mar 2019 201904040071 28 Mar 2019 Maryanah Hipertensi
9 Apr 2019 201904080182 8 Apr 2019 Encep Ahsa Fatoni Hipertensi
10 Mei 2019 201905140001 7 May 2019 Hanudin Hipertensi
11 Jun 2019 201902180022 18 Feb 2019 Torik Hipertensi
12 juli 2019 8 Juli 2019 Jubaedah Hipertensi
13 juli 2019 20 Juli 2019 Noviadi obstructive Uropathy
14 juli 2019 24 Juli 2019 Ade Tatang Hipertensi

Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Cikampek, 31 Juli 2019 Mengetahui,

Supervisor

Dr Joko Wiyanto, SpPD Dr Santoso Chandra, SpPD-KGH

SIP No. : 503/12132/37/SIP.DS-2/XII/BMPT/2015

Juklak Penerbitan Serkom Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis, 2019 | 6

 Form 4
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
(untuk persyaratan Sertifikat Kompetensi Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji
Kesehatan (Jika Ada), maka dengan ini :

Nama (Pemohon) : Dr Joko Wiyanto, SpPD

:
Kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam Mahir Terapi Pengganti Ginjal:
Dialisis

Dinyatakan bahwa :
1. Sehat secara fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kedokteran, khususnya
untuk pelayanan Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis.
2. Kondisi kesehatan fisik dan mental untuk sementara belum memenuhi syarat
kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan
kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/perawatan.
3. Kondisi kesehatan fisik dan mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran, khususnya untuk pelayanan Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis.

Cikampek, 31 Juli 2019

….………………………………………………..

Juklak Penerbitan Serkom Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis, 2019 | 7