PEMBERITAHUAN TERSANGKA/PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE

(DIKIRIMKAN DALAM 24 JAM SETELAH DIAGNOSIS TERSANGKA/PENDERITA DBD)

RUMAH SAKIT UMUM BUDI ASTA CIREBON

KOTA CIREBON PROVINSI JAWA BARAT

Kepada Yth.

Dinas Kesehatan Kab/Kota

Cirebon

Di Tempat

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat/memeriksa seorang pasien,

Nama :…………………………………………………………………………………………

Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………………

Nama Orang tua:…………………………………………………………………………………………

Alamat Rumah :…………………………………………………………………………………………

Tgl. Mulai Sakit :…………………………………………………………………………………………

Tgl. Masuk RS :…………………………………………………………………………………………

Perawatan : Rawat Jalan / Rawat Inap

KEADAAN PENDERITA SAAT INI: HIDUP / MENINGGAL

DIAGNOSA:

Tersangka DBD

DD (Demam Dengue)

DBD (Demam Berdarah Dengue)

DSS (Dengue Shock Syndrome)

Lab I II III IV V VI VII

Hi
Hb
Trombo
IgG
IgM

Cirebon,……………………..

Dokter yang merawat

( )