FORMULIR PEMBERITAHUAN PASIEN

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

Kepada Yth,
Kepala
Ditempat

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat seorang pasien :

Nama :

Umur :

Nama Keluarga : (Orangtua/Suami/Istri/Anak)*

Tgl. Mulai Sakit :

Tgl. Masuk Rumah Sakit :

Tgl.Meninggalkan Rumah Sakit :

No. Hasil Pemeriksaan Klinik Ada * Tidak *

1. Demam
2. Perdarahan
3. Torniquest test positif
4. Pembesaran hati
5. Shock
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Laboratorium
I II III IV
6. Trombosit (Jumlah per mm3)
7. Hematokrit (%)

IgG (…..), IgM (…..) Kota Cirebon, …………………………………

Rumah Sakit Umum Budi Asta

Dokter yang merawat,

(………………………………………………)

DIAGNOSA KLINIK

- DSS/LBD/tersangka DBD**
- Sembuh/Meninggal

CATATAN :

1. Diagnosa DBD ditegaskan 2 Gejala klinik (demam & perdarahan/torniquet test positif ) disertai
Trombositopeni & Hemakonsentrasi ( Tr : 100.000/mm3 dan kenaikan Ht.20%).
2. Untuk menegaskan diagnose DBD, pemeriksaan trombosit, Ht, atau Hb dilakukan berulang
(minimal 2 kali).

**) Coret yang tidak perlu

*) Beri tanda “X” Untuk hasil pemeriksaan klinik.