SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawahini :
Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Status Perkawinan :

Jabatan Struktural/ Fungsional :

Pangkat/ Gol.Ruang :

Masa Kerja Golongan :

Alamat TempatTinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya Bahwa Saya :

a. Disamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai …………………………………….. dengan mendapat penghasilan
sebesar Rp. ………………………..
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda Rp. ………………………….
c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :

Yang menjadi Tanggungan

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan Keterangan

Anak / Tunggangan Kelahiran perkawinan /Sekolah (Ak. AT, AA)
1
2
3
4
5
6

Yang Tidak Menjadi Tanggungan

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan Keterangan

Anak / Tunggangan Kelahiran perkawinan /Sekolah (Ak. AT, AA)
1
2
3
4
5
6

d. Jumlah anak seluruhnya : ……….. ( ………………. ) orang ( yang menjadi tanggungan yang tidak masuk dalam
daftar gaji ) keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata keterangan ini
tidakbenar/ palsu, saya bersedia mengembalikan semua yang telah saya terima seharusnya menjadi hak
saya.

Fakfak,

Mengetahui Yang Menerangkan

Direktur RSUD Fakfak

Dr. SUBHAN RUMONING, Sp. PD. ……………………………………………

NIP. 19850426262010041001