Anda di halaman 1dari 1

DATA IBU HAMIL

NO KK
NAMA BUMIL
NIK BUMIL
TGL LAHIR BUMIL
KEHAMILAN KE
BB AWAL KEHAMILAN
TB
JARAK KEHAMILAN
HPHT
HARI PERKIRAAN LAHIR
GOLDA
KB PRA HAMIL
RIWAYAT PENYAKIT YG DIDERITA
RIWAYAT ALERGI
JAMINAN KESEHATAN JKN / JAMKESDA / JAMPERSAL / TIDAK ADA
FASKES TK I
FASKES RUJUKAN
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
NAMA SUAMI
NIK SUAMI
NO HP SUAMI
ALAMAT
HAMIL PEMERIKSAAN TERAKHIR BB: LILA : UH:

NO KK
NAMA BUMIL
NIK BUMIL
TGL LAHIR BUMIL
KEHAMILAN KE
BB AWAL KEHAMILAN
TB
JARAK KEHAMILAN
HPHT
HARI PERKIRAAN LAHIR
GOLDA
KB PRA HAMIL
RIWAYAT PENYAKIT YG DIDERITA
RIWAYAT ALERGI
JAMINAN KESEHATAN JKN / JAMKESDA / JAMPERSAL / TIDAK ADA
FASKES TK I
FASKES RUJUKAN
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
NAMA SUAMI
NIK SUAMI
NO HP SUAMI
ALAMAT
HAMIL PEMERIKSAAN TERAKHIR BB: LILA : UH:

Anda mungkin juga menyukai